某医院文件管理规定

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医院文件管理暂行规定

1.文件的编写

(1)医院成立文件编写领导小组,负责医院所有文件的编写管理,下设办公室,负责文件编写日常工作。

(2)文件编写领导小组制定“文件设计与编码规则”,以保证所有文件按统一格式制订;每份文件首页中均应包含下列信息:①文件类别:每份文件均应中文注明文件类别;②文件编号:每份文件均应标明文件编号;③文件名称:每份文件均应中文注明文件名称;④审核人:每份文件编写后要有审核人审核签字;⑤批准人:每份文件下发前必须经批准人签字批准;⑥发布日期:文件的起效日期。该日期为文件获得批准后发放日。

(3)文件编写领导小组确定文件系统框架,以保证医院文件的系统与全面。

(4)医院各部门及全体员工均可根据医院实际提议制定新的文件,但必须提交书面草案及制定文件原由。文件编写领导小组讨论并提出编写意见,分配相关部门组织编写。

(5)各编写小组组织相关人员编写本组文件,内容必须根据文件编写领导小组编写意见,其格式和编码必须符合“文件控制程序”要求。

2.文件审核与批准

(1)文件起草后,各编写小组组织对初稿进行审阅/讨论、

广泛征求意见,以保证文件生效后具有可行性。确定初稿后交部门主管初步审核。

审查/审核要点如下:①符合国家法律、法规与地方行政部门管理要求;②与现行的标准相符;③文件内容具有可行性;④文件简练、确切、易懂,没有两种以上的解释;⑤同已生效的其他文件没有相悖的含义;⑥文件的完整性、逻辑性、清晰程度。

(2)主要编写者根据审核反馈意见修改相关内容。

(3)文件经初步审核,交文件编写办公室主任审核签字后,报院长批准;批准人在相应位置签名,并确定生效日期。

3.文件设计与编码规则

(1)文件的设计:①文件封面要注明文件类别、文件编码;②文件修改控制页:每类文件最后1页为修改控制页,项目应包括修改日期、内容、审核批准人。

(2)文件编码规则:文件编码由英文字母与数字组成,分为4部分,均以“—”连接,分别代表:文件归类—文件分类—文件序号—版本号。例如XZGL—ZD—001—01,代表:行政管理文件—制度—第一个文件—第一版(表1)

表1 文件编码含义

一级编码 含义 二级编码 含义

XZG行政ZD 制度

L 管理

YLGL 医疗管理 LC 流程(诊疗常规、技术规程)

HLGL 护理管理 GC 规程(护理常规、技术规程)

…… ……

(3)所有已通过审批的文件,由文件编写办公室按照文件编码规则进行编码登记。

4.文件发放

(1)文件生效后,文件编写领导小组确定发放范围,办公室人员负责复印、发放与登记,各部门文件管理人在文本“文件发放/回收登记表”上验收签字。

(2)文件编写办公室同时负责在“院内办公系统”上发放电子文档,提供全院人员查阅使用。

(3)各部门须保证现行所用文件为最新版本。新修订的文件生效后,旧版文件即时废止,交由文件编写办公室统一处理,不再流通。

(4)文件编写办公室在相关部门领导的支持下,安排所有相关人员新版/修订版文件的传达和培训;培训记录存档。

5.文件修订与审查

(1)根据最新法规、标准和医院工作流程变化,及时对文

件进行修订,以保证所使用文件与新法规和标准一致。

(2)修订文件的审核与批准程序同前。

(3)修订文件批准后,旧版本即行废止,文件编写办公室及时更新修改文件,填写《文件审查修改控制页》(表2),记录改动情况。

(4)医院文件编写办公室每年组织相关人员对现行所有系统文件进行一次审查,如有需修正的内容,按上述程序进行修订、审核和批准。

表3 文件审查修改控制页

序号 审核日

期 修改文件

名称/编码 修改页码及内容说明 起草人/修改人 审核人 批准人 生效

日期

6.文件的有效性控制

(1)为确保文件的有效性得到控制,所有文件均需注明版本号。版本号采用两位阿拉伯字符01、02、03……表示,分别代表第一版、第二版……;文件发放号采用阿拉伯字符01、02、03表示。

(2)院内运行的所有文件均为“受控”文件,加盖红色“受控”印章,不得随意修改及复印。

7.作废文件的管理

(1)经批准作废的文件,文件编写领导小组领导在作废文件签单上签名。

(2)文件编写办公室书面通知有关部门,在分发通知的同时,收回作废文件统一销毁,并记录在“文件销毁记录表”中。有保存价值的作废文件,由办公室统一集中保管,并加盖“作废保留”印章。其他作废文件由办公室按作废文件保存期要求统一保管,同时加盖“作废保留”印章。

8.文件归档与保存

(1)文件编写办公室保留一份完整的文件样本,并根据文件变更情况随时更新记录。

(2)其他部门只保留与本部门相关的文件,不得随意复印。

(3)文件在资料室存档后永久保存。

(4)文件编写办公室建立“文件发放/回收登记表”,记录文件目录清单、发放/回收部门、发放/回收日期,签收人签名等

信息。

9.外来文件管理

外来文件是指上级卫生管理机构发布的与医院管理有关的法律、法规、操作常规、规章制度、有关规定等。

医院的所有外来文件由医院办公室负责管理。各职能科室收集到的外来文件,需报医院办公室按文件管理要求签收、登记、呈报、归档保存及下发。各收文部门必须在“外来文件发放/回收登记表”下发文件通知上签收,并由各科室文件管理员保管,同时建立外来文件目录清单。文件控制同内部文件。

10.科室文件和管理

(1)各科室工作手册/操作规程(含记录表格)等本科室的文件,由各科室按照职责范围组织编写,主任审核,主管院长审批签字。

(2)文件编码。文件编码规则,即文件编码由英文字母与数字组成,分为4部分,均以“—”连接,分别代表:科室名称—文件分类—文件序号—版本号。例如N1K—GZSC—001—01,代表内一科—工作手册—第一册—第一版。

(3)文件的管理同院级文件。

11.支持性文件与记录

(1)档案管理规定。

(2)医院公文管理办法。

(3)文件发放/回收登记表。

(4)外来文件发放/回收登记表。

(5)审查修改控制页。

(6)文件销毁记录表。

(7)文件编写领导小组成员。

(8)文件编写小组办公室成员。