医院门诊医疗文书管理规定

医疗文书书写和填写规范管理制度1. 前言为了提高医院医疗文书的书写质量和填写准确性，规范医务人员的行为，避开因文书不规范而引发的医疗事故和医疗纠纷，特订立本《医疗文书书写和填写规范管理制度》。

2. 适用范围本制度适用于医院全部医务人员，在医疗文书的书写和填写过程中必需遵守本制度的规定。

3. 基本原则•真实性原则：医疗文书必需真实、全面、准确地记录患者的病情、治疗方案、医疗过程和结果。

•规范性原则：医疗文书书写必需符合行业规范和政府法律法规的要求，遵守医疗文书的格式和要求。

•完整性原则：医疗文书必需完整地记录患者的相关信息，包含个人信息、病史、体征、试验室检查、诊断和治疗等内容。

•时效性原则：医疗文书必需及时、准确地填写和归档，确保医疗信息的及时传递和查询。

4. 医疗文书书写要求4.1 患者基本信息的书写要求—患者姓名：书写患者的真实姓名，不得使用缩写或替代人名。

—性别和年龄：明确标注患者的性别和年龄，并确保准确无误。

—就诊日期和时间：记录患者的就诊日期和时间，避开填写错误或遗漏。

4.2 病史信息的书写要求—主诉：记录患者的主诉情况，包含症状、起病时间、发展情况等。

—现病史：认真记录患者当前的疾病情况，包含症状、体征、连续时间等。

—既往史：包含患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，确保准确、完整地记录。

—个人史：记录患者的个人生活习惯、工作环境、饮食情况等，对诊断和治疗有紧要影响的内容。

4.3 诊断和治疗记录的书写要求—诊断记录：准确记录医生对患者的诊断结果，包含疾病名称、疾病类型、分期等信息。

—治疗方案：明确记录医生对患者的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈治疗等，以及相应的剂量、频率等信息。

—治疗进程：记录患者的治疗过程，包含手术操作过程、用药过程、治疗效果评估等。

—医嘱和护理记录：医生的医嘱和护理人员的护理记录要做到准确、认真、规范，确保及时执行。

4.4 检查和检验结果的书写要求—检查内容：明确记录患者接受的各类检查项目，包含试验室检查、影像学检查、病理检查等。

一、目的为加强医院医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗服务质量，保障医患双方合法权益，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有医疗文书，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、诊断证明、出生证明、死亡证明等。

三、医疗文书的管理职责1. 医疗文书的管理工作由医院医务科负责，具体职责如下：（1）制定和修订医疗文书管理制度，并组织实施。

（2）对医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作进行指导和监督。

（3）对医疗文书的质量进行评估，提出改进措施。

（4）对违反医疗文书管理制度的单位和个人进行查处。

2. 医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作由相关科室负责，具体职责如下：（1）严格执行医疗文书书写规范，确保医疗文书真实、准确、完整。

（2）妥善保管医疗文书，防止遗失、损坏。

（3）按规定的时限将医疗文书归档。

（4）按规定程序销毁医疗文书。

四、医疗文书的管理要求1. 医疗文书书写要求（1）病历、处方等医疗文书应使用规范的医学术语，字迹工整，内容清晰。

（2）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，并符合国家有关法律法规。

（3）病历书写应包括患者的基本信息、病情描述、诊断、治疗、护理、预后等内容。

2. 医疗文书保管要求（1）医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏。

（2）医疗文书应分类存放，便于查阅。

（3）医疗文书存放场所应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等条件。

3. 医疗文书归档要求（1）医疗文书应在患者出院后及时归档。

（2）归档的医疗文书应按照规定顺序排列，并注明归档日期。

（3）归档的医疗文书应定期检查，确保完整、准确。

4. 医疗文书销毁要求（1）医疗文书销毁前应经医院医务科批准。

（2）销毁的医疗文书应进行登记，并由销毁人签字。

（3）销毁的医疗文书应采用符合国家规定的销毁方式。

五、奖惩措施1. 对严格执行医疗文书管理制度，提高医疗文书质量的单位和个人给予表彰和奖励。

2. 对违反医疗文书管理制度的单位和个人，视情节轻重给予批评教育、通报批评、罚款等处罚。

医疗记录与文书管理制度第一章总则第一条为了规范医院的医疗记录与文书管理工作，确保医疗质量和医疗安全，保护患者的合法权益，订立本制度。

第二条本制度适用于医院全体医务人员，在医疗过程中的记录与文书管理。

第三条医疗记录与文书是医疗过程中紧要的证明和依据，包含但不限于病历、医嘱、护理记录、手术记录等。

第四条医院负责人担负医疗记录与文书管理的最终责任人，负责监督、检查、评估和引导工作。

第二章医疗记录管理第五条医院要建立完善的电子病历系统，包含病历编码、病历存档、病历索引、数据备份等功能。

电子病历系统应符合国家相关法律法规的要求。

第六条医院设立电子病历管理员，负责电子病历系统的管理和维护，并进行必需的培训和引导。

第七条医务人员应正确、完整及时地记录医疗过程中的各项信息，包含但不限于患者基本情况、主诉、诊断、治疗方案、用药情况、手术过程等，确保医疗记录的准确性和真实性。

第八条医务人员在录入电子病历时，应使用真实身份进行操作，禁止冒用他人身份或随便修改他人记录。

第九条医务人员应及时签名确认本身所记录的内容，并注明记录的时间，以确保责任的明确和追溯性。

第十条医院要建立医疗记录审核制度，对医务人员的记录进行审核，以确保记录的质量和合规性。

第三章文书管理与保管第十一条医院要依据法律法规的要求，订立文书管理与保管制度，对医疗文书进行规范管理和长期保管。

第十二条医院要设立特地的文书管理员，负责医疗文书的管理、保管和归档。

第十三条医务人员应按规定格式填写各类医疗文书，并进行适当的标注和签名确认，以确保文书的真实性和可读性。

第十四条医院要订立文件整理和归档的流程和标准，确保文书的有序存放和检索。

第十五条医院要建立文书保管的制度，依据国家相关法律法规的要求，对不同类型的医疗文书进行分类、质量评估和定期销毁。

第十六条文书管理员要定期对存档文书进行检查和整理，保证文书的完整性和安全性。

第四章监督与评估第十七条医院要建立医疗记录与文书管理的监督评估制度，定期对医务人员的记录和文书进行抽查和评估。

一、总则为加强医院医疗文书管理，提高医疗文书质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗文书管理办法》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员、行政管理人员和辅助工作人员。

三、医疗文书管理原则1. 实事求是：医疗文书必须真实、准确、完整地反映医疗活动过程和结果。

2. 规范统一：医疗文书格式、内容、书写要求必须符合国家和行业规范。

3. 安全保密：严格保护患者隐私，确保医疗文书安全。

4. 及时准确：医疗文书应在医疗活动结束后及时、准确、完整地填写。

四、医疗文书管理职责1. 医疗机构负责人负责医院医疗文书管理工作的组织实施和监督检查。

2. 医疗机构医务部门负责医疗文书管理工作的具体实施和监督。

3. 医疗机构各科室负责人负责本科室医疗文书管理的组织实施和监督检查。

4. 医疗机构医务人员负责医疗文书的填写、保管和报送。

五、医疗文书填写要求1. 医疗文书填写必须使用规范的字体、格式和术语。

2. 医疗文书内容应真实、准确、完整，不得涂改、伪造、篡改。

3. 医疗文书填写应规范、清晰、工整，不得乱涂乱画。

4. 医疗文书应按照规定时限填写，确保及时、准确。

六、医疗文书保管与报送1. 医疗文书应妥善保管，防止丢失、损坏、泄露。

2. 医疗文书保管期限按照国家和行业规定执行。

3. 医疗文书报送应按照规定程序和时间要求进行。

七、监督检查1. 医疗机构医务部门定期对医疗文书管理情况进行监督检查。

2. 对违反医疗文书管理规定的行为，依法予以处理。

八、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院医务部门负责解释。

3. 本制度如与国家和行业新规定相抵触，以新规定为准。

医疗文书书写及管理规定一、概述医疗文书是医务人员在诊疗过程中记录医疗信息、观察结果和诊疗措施的书面载体。

良好的医疗文书书写和管理对于提高医疗质量、保障患者权益至关重要。

因此，制定科学规范的医疗文书书写及管理规定具有重要意义。

二、医疗文书书写规范1. 书写工具：医务人员在书写医疗文书时应选择黑色或蓝色签字笔，保证书写清晰、不易褪色。

2. 书写格式：医疗文书应按照规范格式进行书写，包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院号等基本信息，并按照诊疗流程记录相关信息。

3. 用语规范：书写医疗文书时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言，避免使用口头用语、缩略语或不文明用语。

4. 时间记录：医疗文书中的时间记录要真实准确，不得篡改或造假。

三、医疗文书管理要求1. 存档管理：医疗文书必须按照规定的时间要求进行存档管理，保证文书的完整性和可查性。

2. 保密措施：医疗机构要建立健全的医疗文书保密措施，确保患者个人隐私信息不被泄露。

3. 文书归档：医疗文书应按照病历编号、疾病代码等进行分类归档，方便查阅和管理。

4. 审查核对：对于重要的医疗文书，应进行审查核对，确保文书内容准确无误。

四、医疗文书管理的重要性良好的医疗文书书写和管理不仅有利于医务人员规范诊疗行为、提高诊疗质量，更能有效保护患者的合法权益、减少医疗纠纷的发生。

因此，医疗文书的书写和管理规定应得到医务人员和医疗机构的高度重视和认真执行。

五、结语医疗文书书写及管理规定是医疗行业的重要规范之一，对医务人员和医院管理人员都提出了严格要求。

只有做好医疗文书的书写和管理工作，才能更好地保障医疗质量，确保医疗安全，最终造福患者。

希望广大医务人员和医院管理者共同努力，严格执行医疗文书书写及管理规定，促进医疗行业的健康发展。

规范医疗文书管理制度第一章总则第一条为了规范医院的医疗文书管理，保障医疗信息的准确性、完整性和连续性，保护患者的合法权益，订立本规章制度。

第二条医疗文书是指在医疗活动中产生的、具有诊疗、护理、质量管理等功能的书面记录。

第三条医疗文书的管理范围包含电子文书和纸质文书，适用本规章制度。

第四条医院全部的医疗文书都应当在医务人员操作完毕后填写完整、准确，并依照规定进行存档和管理。

第二章医疗文书的分类和编号第五条医疗文书分为以下几类：病历、检查报告、检验报告、手术记录、护理记录、医嘱、死亡证明等。

第六条医疗文书的编号应当符合以下原则：1.同一类别的医疗文书应当使用统一的编号格式。

2.编号应当包含日期、序号、类别等必需信息。

3.编号应当连续、有序，不得间断。

第七条医疗文书的编号应当在填写文书内容之前进行，并在文书中清楚标注。

第三章医疗文书的填写要求第八条医疗文书的填写应当遵从以下原则：1.内容必需准确无误，清楚可辨。

2.不得涂改，如有修改需及时进行注释，并经相关人员签字确认。

3.手写文书应当字迹清楚、工整，不得使用涂改液，不得使用深色墨水。

4.电子文书应当使用医院指定的特定软件进行填写，确保格式规范、规定内容完整。

5.全部医务人员填写的文书必需写明姓名、职称、签名和填表日期。

第九条对于涉及患者个人信息的医疗文书，应当注意保护患者隐私，不得随便泄露。

第十条医疗文书中的数字、单位、缩写等应当使用统一的规范术语，避开产生歧义，并对特殊术语进行解释。

第四章医疗文书的存档和归档第十一条医院设立医疗文书存档室，由专人负责管理医疗文书的存档和归档工作。

第十二条医疗文书的存档和归档应当遵从以下规定：1.全部纸质医疗文书必需依照类别、时间次序进行归档，并做好标注和索引工作。

2.电子医疗文书必需保管在医院信息管理系统中，并进行定期备份，确保数据安全。

第十三条医疗文书的存档和归档应当依照相关法律法规和政策要求的时限进行，不得随便销毁或窜改。

医疗文书规范管理制度第一章总则第一条为提高医疗文书质量，规范医疗记录管理，保障医疗安全和医患双方的合法权益，订立本规范管理制度。

第二条医疗文书是医务人员记录诊疗过程和医疗结果、反映医疗活动质量的法律文件，必需规范、准确、完整，并符合相关法律和规定的要求。

第三条本制度适用于本医院的全部医务人员，在医疗过程中的文书记录和管理工作。

第二章文书记录原则第四条医疗文书的记录应当遵从真实、准确、完整及时的原则。

第五条医疗文书应当记录患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、身份证号码等。

第六条医疗文书应当依照时间次序记录医疗活动的发生、变动情况，不得随便窜改、删除和增补。

第七条医疗文书应当体现医务人员的专业素养和责任意识，确保文书记录的规范性和可读性。

第八条医疗文书的书写必需使用规范的医学术语和专业缩写，不得使用与医学术语相混淆的普通词汇。

第三章文书管理要求第九条医疗文书的管理应当建立健全文书管理制度，明确责任和流程，而且进行定期检查和评估。

第十条每个科室应当设立特地的文书管理科室，负责管理和监督本科室的文书记录工作。

第十一条文书管理科室应当订立认真的文书管理工作流程，包含文书的登记、存档、借阅、销毁等。

第十二条文书管理科室应当定期对医务人员进行文书管理培训，提高医务人员的文书管理意识和技能。

第十三条医疗文书的存档必需依照规定的周期和程序进行，确保文书的安全性和可检索性。

第十四条医务人员对于医疗文书的修改、增补和注销必需符合相关规定，并及时向文书管理科室报告。

第十五条医务人员在离职或调离岗位前，必需如实交接所负责的文书工作，并进行交接登记。

第十六条医务人员违反文书管理制度的，将受到相应的纪律处分并承当相应的法律责任。

第四章法律责任第十七条医务人员在文书记录中有意或者重点过失造成损害患者利益的，将承当相应的法律责任。

第十八条医务人员有串同、伪造或窜改医疗记录的行为，将受到行政和刑事惩罚，并承当相应的民事赔偿责任。

门诊医疗文书管理制度第一章总则第一条为规范医院门诊医疗文书管理，确保医疗质量和安全，提高医院服务水平，订立本制度。

第二条本制度适用于本医院全部门诊科室和医务人员。

任何人员都应遵守本制度。

第三条门诊医疗文书包含病历、检查报告、化验报告、处方及用药引导等相关文书。

第四条门诊医疗文书必需真实、准确、完整、清楚，符合国家相关法律法规和本院规定。

第五条门诊医疗文书应当及时填写和归档，确保流程的顺利进行和便于随时查阅。

第六条医院将加强门诊医疗文书的质量评审制度，对医务人员进行定期培训和考核。

第二章门诊医疗文书的填写和归档第七条门诊医务人员应以科学、专业、严谨的态度填写门诊医疗文书，确保内容的真实性和准确性。

门诊医疗文书应填写完整，包含病历重要信息、诊断、治疗方案、用药情况等紧要内容，并应当加以签名确认。

第九条门诊医疗文书的填写应使用规定的电子系统或者采用本院统一印刷的纸质文书。

第十条门诊医疗文书应明确标注填写的日期和时间，并确保时间次序的准确性。

第十一条填写门诊医疗文书时，应使用规范的医学术语，避开使用模糊、不明确或者引起歧义的词语。

第十二条门诊医疗文书中的数字、缩写词等应清楚、明白，避开产生误会。

第十三条门诊医疗文书应尽量避开使用涂改液和修改痕迹，如确有修改，应注明修改原因、时间和修改人的签名。

第十四条门诊医疗文书应在医生接诊后及时填写，如遇特殊情况无法及时填写，应在24小时内完成，并注明原因。

第十五条门诊医疗文书归档应依照规定的分类和标准进行，确保文书的安全和防丢失。

第十六条门诊医疗文书的归档位置应定期巡检，确保文书的完整、无遗漏、易于查找。

门诊医疗文书的归档时间应依照规定，不得过早或过晚，确保文书的时效性和可靠性。

第十八条门诊医疗文书的电子备份应依照规定进行，确保数据的安全和可恢复。

第三章门诊医疗文书的查阅和借阅第十九条门诊医疗文书的查阅权限应依据岗位职责和需要进行权限设置，确保信息的安全和隐私保护。

门诊医疗文书管理制度第一章总则第一条为规范门诊医疗文书管理工作，提高医疗服务质量，保障医疗安全，制定本制度。

第二条本制度适用于全院所有门诊部门的医疗文书管理工作。

第三条医疗文书是医务工作者进行医疗活动时所填写的各种记录材料，是医疗卫生工作者对患者健康情况进行记录和保存的载体。

第四条医疗文书管理应以规范化、科学化、制度化为原则，确保患者的病情资料准确、完整、可靠，并保障患者的合法权益。

第五条医疗文书管理工作应当依据相关法律、法规、规章以及有关标准和规范。

第二章门诊医疗文书的种类及管理第六条门诊医疗文书包括门诊病历、门诊处方、门诊检查检验报告、门诊医技治疗记录、门诊医嘱等。

第七条门诊病历是门诊医疗过程中记录患者诊疗情况的重要文书，应当及时、详细地记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查及诊疗计划。

第八条门诊医师应当认真填写门诊病历，在诊疗过程中实时更新病历内容，确保门诊病历的真实性和准确性。

第九条门诊处方是门诊医生开具的治疗患者病症所需药品、剂量、用法和用量等详细信息的文书，应当符合相关法规的规定，规范用药。

第十条门诊医师应当根据患者的病情合理开具处方，确保患者用药安全，杜绝药物滥用、药物过敏等问题。

第十一条门诊检查检验报告是门诊患者进行检查和检验后的结果记录，应当准确记录检查检验结果，便于医师进行诊断和治疗。

第十二条门诊医技治疗记录是门诊医疗过程中进行医技治疗的记录，应当详细记录医技治疗的过程、方法和效果，确保医疗质量。

第十三条门诊医嘱是医师对患者诊治过程中所提出的指导和建议，应当清晰明了，方便患者理解和执行。

第三章门诊医疗文书的保存和归档第十四条门诊医疗文书的保存应当按照规定的时限进行归档，确保医疗文书的完整性和可检索性。

第十五条门诊医疗文书保存时限应符合相关法律、法规的规定，确保患者权益和医疗质量。

第十六条门诊医疗文书应当分类存档，按照病历号或患者姓名进行归档，便于查找和管理。

医疗文书书写规范管理制度第一章总则第一条为了规范医院医疗文书的书写，提高医疗文书质量，确保医疗活动的合法、准确、完整记录，保障医疗质量和医疗安全，特订立本管理制度。

第二条本规定适用于医院内全部临床科室和医务人员的医疗文书书写工作。

第二章医疗文书的种类和要求第三条医疗文书包含病历、医嘱单、手术记录、护理记录等。

医务人员应依据病情需要及时、准确地书写。

第四条医疗文书应使用规范的专业术语，避开使用简化字、错别字、俚语和口语。

第五条医疗文书应使用规范的书写格式，包含书写日期、时间、姓名、职务、签名等内容，确保文书的真实性和可读性。

第六条医疗文书应准确记录患者基本信息、病情、诊断、治疗计划等内容，不得夸大病情、掩盖错误和事实。

第七条医疗文书上的记录应准确无误，不得窜改、删改和加注，如确需修改，应标明修改原因，并由医务人员负责人签字确认。

医疗文书应及时归档、整理、分类，确保文件的安全性和完整性。

第三章医疗文书书写流程第九条医疗文书书写流程包含填写、审核、签名、归档。

第十条医务人员应在填写医疗文书前，认真查看患者的相关信息，确保了解患者病情和诊断，避开错误记录。

第十一条医疗文书的审核应由经过专业培训的医务人员进行，确保文书的准确性和合规性。

第十二条医疗文书的签名应由相关医务人员亲自完成，并严格按规定签名，确保签名的真实性和可信度。

第十三条医疗文书的归档应依照规定的分类标准进行归档，确保文书的安全性和可检索性。

第四章监督与惩罚第十四条医院将设立特地的医疗文书质量监督部门，对医疗文书的书写质量进行监督和检查。

第十五条对于医疗文书书写不规范、记录不准确、修改不规范等情况，将予以相应的纪律处分，并要求医务人员进行相应的培训。

对于多次发生医疗文书书写不规范的情况，医院将采取停职、降级甚至开除等严格措施进行处理，并追究相关人员法律责任。

第十七条患者和家属对医疗文书的准确性和合规性有异议时，可向医院提出投诉，并将针对投诉进行及时调查处理。

一、目的为了规范医院门诊医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院门诊部及各相关科室的医疗文书管理工作。

三、职责分工1. 门诊部负责制定门诊医疗文书管理制度，并组织实施。

2. 各相关科室负责医疗文书的书写、整理、归档、保管和提供查询。

3. 医疗文书管理员负责医疗文书的日常管理，包括归档、保管、查询和提供。

四、医疗文书书写要求1. 门诊病历应按照《门诊病历书写规范》进行书写，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、处方等。

2. 医疗文书书写应当使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改、伪造、篡改或者销毁。

3. 医疗文书书写应当符合国家有关病历书写规范的要求，包括病历格式、内容、字迹等。

4. 医疗文书书写应当由具有执业医师资格的医务人员负责。

五、医疗文书管理1. 门诊病历应当由患者或其家属在就诊时领取，并按照规定填写相关信息。

2. 门诊病历应当由医务人员在就诊过程中进行记录，并及时归档。

3. 医疗文书应当按照规定的期限进行归档，归档后的医疗文书不得随意篡改、伪造、销毁。

4. 医疗文书管理员应当对医疗文书进行定期检查，确保医疗文书的完整、准确。

5. 医疗文书管理员应当做好医疗文书的保管工作，防止丢失、损坏。

六、医疗文书查询与提供1. 患者或其家属有权查询自己的医疗文书，医疗机构应当提供便利。

2. 医疗文书查询应当由患者或其家属本人提出，并出示有效证件。

3. 医疗机构应当及时提供医疗文书，不得无故拖延。

4. 医疗文书提供应当保密，不得泄露患者隐私。

七、监督与考核1. 医院应当对门诊医疗文书管理工作进行定期检查，确保制度落实。

2. 医院应当对医务人员医疗文书书写进行考核，考核结果作为医务人员考核、晋升的依据。

3. 医院应当对违反本制度的行为进行严肃处理，情节严重的，依法给予行政处分。

医疗文书书写规范与审核管理制度第一章总则第一条为规范医疗文书的书写和审核工作，提高文书质量，保障医疗安全，订立本规章制度。

第二条本制度适用于本医院全部医务人员的医疗文书书写和审核工作。

第三条医疗文书包含但不限于病历、医嘱、检查报告、手术记录等各类书面记录。

第二章医疗文书书写规范第四条医务人员在书写医疗文书时应遵从以下规范：1. 清楚易读：使用规范的汉字书写，字迹工整，避开模糊不清和涂改现象。

如有涂改，应注明修改原因，并加盖医务人员的签章。

2. 准确无误：书写内容应准确无误，避开错漏、遗漏等错误。

对于病历中涉及到的医嘱、检查报告等内容，应在文书中认真记录。

3. 规范格式：医疗文书的格式应符合行业标准，如病历的次序和内容要求、医嘱的分类和命名等。

必需时，可以使用模板加快书写速度，但应保证内容的准确性。

4. 语言简练：使用简洁明白的语言表达，避开使用难以理解的专业术语和缩写词。

对于紧要信息，应用明确的文字描述，避开歧义和误会。

5. 注明时间和签名：医疗文书应注明书写时间和医务人员的签名、职称以及相关的执业证书号码等信息。

第五条对于特殊情况下医疗文书的书写：1. 急诊情况下，医务人员应尽快书写病历和医嘱，确保及时有效的诊疗。

2. 非本院转诊的患者，应将转诊资料与相关检查报告等料子一并纳入医疗文书中。

3. 对于手术记录等需要实时书写的情况，要求医务人员在手术过程中严格依照规定的格式记录，并在手术结束后进行修改和增补，确保完整性和准确性。

第三章医疗文书审核管理第六条医院应设立医疗文书审核部门，负责医疗文书的审核工作。

第七条医疗文书审核部门的职责包含但不限于：1. 审核医疗文书的书写规范、格式、内容准确性等方面的合规性。

2. 反馈审核结果给相关医务人员，并对存在问题的文书进行整改和增补。

3. 教育培训医务人员，提高他们的医疗文书书写技巧和规范意识。

第八条医务人员在提交医疗文书前，必需经过医疗文书审核部门的审核。

门诊医疗文书质量管理制度一、总则为了加强门诊医疗文书的管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本《门诊医疗文书质量管理制度》（以下简称“本制度”）。

二、管理体系（一）管理原则1. 文书质量第一原则：门诊医疗文书必须真实、准确、完整、规范，符合法律法规和相关规定的要求。

2. 签名负责原则：门诊医疗文书应当由医生亲自签名，并对诊疗行为负责。

3. 审核审定原则：除患者自行领取的报告外，所有门诊医疗文书均应经过医生审核审定，确保准确无误。

4. 核实披露原则：门诊医疗文书中如有误差应当及时修改，并向患者和家属做出说明。

5. 保密原则：门诊医疗文书中的患者信息应当严格保密。

（二）管理流程1. 门诊医疗文书的书写：医生应当严格按照规范要求，如格式、用词、陈述方式等，书写门诊病历、处方、检查报告等医疗文书。

2. 门诊医疗文书的审核审定：医生在书写门诊医疗文书后，应当交由专人进行审核审定，确保文书内容真实、准确无误。

3. 门诊医疗文书的签名：审核审定通过后，医生应当亲自在相应的文书上签名，并注明签名日期。

4. 门诊医疗文书的管理和归档：医院应当建立健全的门诊医疗文书管理流程和归档制度，确保文书的完整性、安全性和便于查询。

5. 门诊医疗文书的修订和通知：如发现门诊医疗文书中的错误或遗漏，医生应当及时修订，并向患者及相关部门通知。

6. 门诊医疗文书的保密：医院应当建立完善的门诊医疗文书保密管理制度，确保患者信息的安全，严格禁止未经授权的人员查阅或泄露患者信息。

三、管理责任（一）医务人员责任1. 医生应当严格按照规范要求书写、审核审定门诊医疗文书，确保文书的真实、准确和规范。

2. 护士、检验人员、药师等医疗工作人员应当严格按照医生的要求配合完成门诊医疗文书的书写和管理工作。

3. 所有医务人员应当严禁随意更改或涂改门诊医疗文书，并对书写的内容负责。

（二）医院管理责任1. 医院应当加强对医务人员的培训教育，确保他们熟悉门诊医疗文书管理制度和规范要求，提高文书质量。

医疗文书书写与管理规范制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医疗文书的书写和管理工作，提高医疗文书的质量和准确性，保障医疗服务的安全和有效性，依据相关法律法规和医院管理的要求，订立本规范制度。

第二条适用范围本规范制度适用于本医院全部科室的医疗文书的书写和管理工作。

第三条定义1.医疗文书：指医院在医疗过程中产生的各类书面记录，包含病历、检查报告、化验报告、手术记录等。

2.医务人员：指在本医院工作的医生、护士等专业人员。

第二章医疗文书的书写要求第四条文书纸质和格式1.医疗文书应使用统一的标准纸张，并依照规定格式进行填写。

2.每页文书必需有页码，页码应标注在每页文书的右上角。

第五条文字书写1.医疗文书应采用书写工具清楚、字迹工整的黑色或蓝色墨水笔书写。

2.文字应用宋体字体，字号不小于小四号。

3.在书写过程中，不得使用涂改液，如需更正错误，应用一条直线划掉，再在旁边写明正确的内容并注明修改时间、修改人。

第六条内容要求1.医疗文书应真实、准确地记录患者的身份信息、病情描述、诊断结果、治疗措施等医疗相关内容。

2.医疗文书应包含医生的诊断看法和建议，并应以专业术语表达清楚。

第七条签字和盖章1.医生在完成医疗文书后，应在文末签字并注明签字日期。

2.医生签名应与其在医院相关系统的电子签名全都。

3.对于涉及手术或特殊操作的医疗文书，医生应在签字之后盖章确认。

第三章医疗文书的管理要求第八条归档和保管1.医疗文书应依照规定流程进行归档和保管，由特地人员负责管理。

2.归档后的医疗文书应妥当保管，确保安全可靠，防止遗失、损坏或窜改。

第九条查阅和借阅1.医疗文书的查阅应符合患者知情同意原则，并应由特地人员帮助完成。

2.对于需要借阅的医疗文书，应填写借阅申请表并经相关负责人批准，借阅期限一般不超出7天。

第十条销毁和保管1.医疗文书的销毁应依照相关规定进行，确保安全、可靠。

2.需要长期保管的医疗文书，应依照规定时间进行存档，并定期进行备份和检查。

一、目的为了规范医院医疗文书的管理，提高医疗文书质量，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员、管理人员及医疗文书的制作、保管、使用等环节。

三、职责1. 医院医务科负责制定、修订和监督实施医疗文书管理制度。

2. 医院各科室负责人负责组织实施本科室的医疗文书管理工作。

3. 医院各科室医务人员负责按照规定书写、保管和使用医疗文书。

4. 医院病案室负责医疗文书的收集、整理、归档、保存和提供查阅服务。

5. 医院信息科负责医疗文书的电子化管理。

四、医疗文书的管理要求1. 医疗文书应按照国家卫生行政部门的有关规定和要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2. 医疗文书的书写应符合以下要求：（1）病历记录应包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、就诊时间、就诊科室、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。

（2）病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整，不得涂改、撕毁、剪贴。

（3）病历书写应保持连续性，不得断章取义。

（4）病历书写应保持一致性，前后内容应相互呼应。

3. 医疗文书的保管要求：（1）病历应按照规定分类、编号、归档，实行实名制管理。

（2）病历的保存期限应按照国家卫生行政部门的有关规定执行。

（3）病历的查阅、复制、借阅等应按照国家有关规定执行。

4. 医疗文书的使用要求：（1）医务人员在使用医疗文书时，应确保其真实、准确、完整。

（2）医疗文书不得随意修改、撕毁、剪贴。

（3）医疗文书的使用应遵循保密原则，不得泄露患者隐私。

五、奖惩措施1. 对认真执行医疗文书管理制度，提高医疗文书质量，取得显著成绩的医务人员，给予表彰和奖励。

2. 对违反医疗文书管理制度，造成医疗文书质量下降，影响医疗质量和医疗安全的，按照医院相关规定进行处理。

六、附则本制度自发布之日起实施，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。

医院医务科负责本制度的解释和修订。

医疗文书书写与记录管理制度1. 前言为了加强医院医疗文书书写与记录管理工作，确保医疗服务质量、提高安全性，订立本规章制度。

本制度适用于医院各临床科室及相关人员，涉及医疗文书的书写与记录工作。

2. 质量要求2.1 医疗文书书写应准确、全面、规范，符合相关法律法规和医院规定的标准。

2.2 医疗记录应真实、完整、准确，严禁伪造、窜改、删除或涂改记录。

2.3 医疗记录内容应与患者病情及医疗操作相符合，且应遵从患者的知情同意原则。

2.4 医疗文书和记录应及时完成、归档，而且需要保密存储。

3. 医疗文书与记录管理责任3.1 医疗文书书写与记录管理工作由各科室负责人统筹布置并监督执行。

3.2 医院应设立专职人员负责医疗文书与记录管理工作，订立相关标准和流程，并对相关人员进行培训和考核。

3.3 各科室必需建立健全医疗文书与记录管理制度，落实责任到人，确保工作的顺利进行。

3.4 监督部门及时对医疗文书和记录进行抽查和检查，对发现的问题进行整改和记录并报告上级部门。

4. 医疗文书书写要求4.1 医疗文书包含病案首页、病历、手术记录、护理记录等，必需按规定格式书写，保持条理清楚、文字工整。

4.2 医疗文书应使用患者的正确姓名、性别、年龄等个人信息，严禁显现个人身份证号码等敏感信息。

4.3 医疗文书中的药物名称、剂量、用法等应准确无误，并按规定使用标准的计量单位。

4.4 医疗文书应注明书写人和审核人的姓名、签名、职称等，并注明日期和时间。

4.5 在纸质病历书写时，应使用黑色或蓝色墨水的签字笔，不得使用铅笔、圆珠笔等易于修改的笔。

5. 医疗记录管理要求5.1 医疗记录必需真实反映患者的病情、诊断和治疗情况，记录内容应准确清楚、无遗漏。

5.2 医疗记录应依照科室规定的标准术语、缩写和规范，并保持书写的连贯性和全都性。

5.3 医疗记录应依照患者就诊的时间次序进行书写，避开跳动或重复记录。

5.4 医疗记录中的特殊情况、不良事件、临床看法等应及时记录，并按规定报告相关部门。

医院门诊医疗文书管理制度1.总则医院门诊医疗文书管理制度，是为了规范门诊医疗文书的书写、使用、保存和管理，提高文书的质量，保证医疗质量和医疗安全，保护患者合法权益，维护医疗秩序，促进医疗质量的持续改进而制定和实施的。

2.组织机构医院门诊医疗文书管理由医院门诊管理部门负责，并指定专人负责门诊医疗文书的书写、使用、保存和管理。

3.门诊医疗文书范围门诊医疗文书包括门诊病历、门诊处方、门诊检查报告单、门诊医技治疗单、门诊检验报告单、门诊手术记录等。

此外，还包括门诊护理记录、门诊病情的记录等。

4.门诊医疗文书书写要求（1）门诊医疗文书的书写应该符合医学术语的规范要求，准确表达医务工作内容，简明扼要，不得使用拼音字母进行书写。

（2）门诊医疗文书要求使用黑色水笔或黑色墨水笔书写，不得使用铅笔、红色笔、银色笔、铜色笔书写，严禁使用涂改液进行修改。

（3）门诊医疗文书书写应该符合规范字迹要求，方便他人查阅，不得写得过小，不得在原稿上使用涂改液进行修改。

（4）门诊医疗文书应当在每页的右下角与医务人员签名，注明日期，以及时间。

（5）门诊医疗文书要求提供患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄等。

5.门诊医疗文书使用和归档（1）门诊医疗文书的使用应当依照规定，只有授权人员可以使用，不得私自篡改或者丢失。

（2）门诊医疗文书归档应当按照患者的姓名和病历号的顺序进行整理和保存，归档后应当进行封存，防止丢失或者污损。

（3）门诊医疗文书的归档管理应当有专门的人员进行操作，标明文件的类别、题目、文号、日期等，并做好安全防护措施。

6.门诊医疗文书管理（1）门诊医疗文书管理应当建立完善的档案管理制度，包括档案的存储、检索、借阅等。

（2）门诊医疗文书管理应当建立完善的质量管理体系，包括对门诊医疗文书进行定期的质量检查和评估，确保文书的准确性和完整性。

（3）门诊医疗文书管理应当建立健全的信息化管理系统，实现门诊医疗文书的电子化存储和管理，提高工作效率，保障医疗质量。

医院门诊医疗文书管理规定医院门诊医疗文书管理规定本规定的目的是为了加强医院门诊医疗文书管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益。

门诊医疗文书是指医师在门诊医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历、门诊处方、疾病诊断证明书、病假证明书等。

规范门诊医疗文书书写及管理的行为规定称为门诊医疗文书管理规定。

为了确保门诊医疗文书的质量，医师应当客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写门诊医疗文书，并明确书写格式、内容和时限等。

同时，医师应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的医疗文书资料。

具体细则包括：门诊病历应当按照《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》的要求书写，并由患者保管。

使用电子病历的医疗机构应当为患者打印门诊病历。

门急诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

急诊留观病历由住院病案管理部门统一保存、管理。

任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

病历的借阅与复制依照《医疗机构病历管理规定》执行。

门诊处方是指由医师在诊疗活动中为患者开具的、由药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

医师处方权的获得、处方的开具、处方书写、处方的调剂，应当严格依照处方管理的规定执行。

处方点评工作应当严格按照卫生健康行政部门相关医院处方点评管理规定执行。

对开具门诊不合理处方医疗行为进行处罚。

不合规范的处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

不规范处方是指未写临床诊断或临床诊断不全的处方超过卫生行政、医疗保险等管理部门文件规定用量的处方、未执行医院有关规定而开具的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品的处方、未按照抗菌药物临床应用管理规定开具的抗菌药物处方。

用药不适宜处方是指适应证不适宜的处方、遴选的药品不适宜的处方、药品剂型或给药途径不适宜的处方、无正当理由不首选国家基本药物的处方、用法及用量不适宜的处方、联合用药不适宜的处方、有配伍禁忌或不良相互作用的处方、重复给药的处方、其他用药不适宜情况的处方。

门诊病历文书管理制度第一章总则第一条为保障医院门诊病历文书的合规性和准确性，规范医疗服务质量，确保患者隐私权和医疗安全，订立本制度。

第二条本制度适用于医院各门诊科室的病历文书管理工作。

第三条病历文书是门诊医生诊疗活动的记录和反映，是法定的医学文书，必需依照法律法规和本制度的规定进行管理。

第二章病历书写第四条医院规定纸质病历必需采用标准病历本，每一页需有医院的盖章和专用标识，并由医生或相关医务人员填写。

第五条医生在书写病历时，应准确、完整记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，并签署姓名、职称和日期。

第六条医生应用规范化的诊断和治疗术语进行病历记录，避开使用口头沟通中容易产生误会的词语。

第七条医生应及时、准确、清楚地书写病历，不得使用涂改液、粘贴复制等方式修改病历内容。

医生应将患者的病历妥当保管，并及时归档。

病历应依照医院的要求进行分类、整理和编号。

第三章病历审核第九条医院设立病历审核岗位，由专职医师担负。

病历审核岗位对门诊病历进行规范性和合规性审核。

第十条病历审核岗位应定期对门诊病历进行抽查，审核病历的完整性、准确性和规范性，并填写审核看法。

第十一条病历审核岗位对发现的病历问题应及时向医生反馈，引导医生进行改进和完善。

第十二条门诊病历审核岗位应建立病历审核记录和反馈看法的相关档案，定期向医务处供应审核情况的统计报告。

第四章病历归档第十三条医院设立特地的病历归档室，由专职人员负责门诊病历的归档和管理。

第十四条病历归档室应订立认真的病历归档流程和标准，确保病历的安全性和机密性。

第十五条病历归档室应对病历进行编号、分类和整理，确保病历的有序性和易查性。

病历归档室应设立病历借阅制度，对外部人员的病历借阅进行审批和登记，并在病历借阅记录上注明目的和使用范围。

第五章病历保密第十七条医院对患者的病历信息应严格保密，不得随便泄露或外传。

第十八条医院应建立病历信息安全管理系统，限制病历的查阅、复制和传输权限。