建档立卡户学生基本信息认定表
市（县区）（盖章）： 学校： 班级：
学生基本情况：
姓名 性别 出生年月 \
民族
身份证号码 政治面貌 入学前户口 城镇□农村□
家庭人口数 —
毕业学校 个人特长
孤残 是□否□ 单亲 是□否□ 烈士子女 是□否□
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家庭通讯信息 详细
通讯地址
邮政编码 联系电话 学生电话
家长电话
家庭成员情况：
姓名及身份证号 年龄 $
与学生关系 工作（学习）
单位 职业 年收入（元） 健康状况
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学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字：
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加盖公章
年 月 日 学生家庭所在地县级教育局审核 经办人签字：
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加盖公章
年 月 日 学生家庭所在地县级扶贫办审核 经办人签字：
加盖公章
年 月 日
出生健康年月状况身份证号籍贯
□是□否□是□否□是□否
姓名年龄称谓职业年收入（万元）家长联系电话
诚信承诺本人承诺上述所填写信息以及提供的相关材料真实有效，并向学校申请家庭经济困难定。如有虚假，愿承担相应责任。姓 名
本人联系电 话性别民族
家庭成员患病及治疗情况□是□否，情况描述：上一学段获取学生资助情况资助项目资助金额获取资助时间月）家庭遭受突发意外情况□是□否，情况描述：家庭欠债情况□是□否，情况描述：家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况□是□否，情况描述：影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入情况家庭人均年收入 元。家庭遭受自然灾害情况□是□否，情况描述：工作（学习）单位农村特困救助供养学生□是□否城市特困供养学生家庭基本信息家庭常驻通讯地址及邮编残疾学生孤儿□是□否事实无人抚养儿童残疾人子女建档立卡困难职工子女□是□否烈士子女湖南省家庭经济困难学生认定申请表（样表）学生基本信息
家庭人口(含共同生活并履行赡养义务的祖辈)
农村建档立卡农村低保学生□是□否城市低保学生
民主评议意见
学校认定意见民主评议小组负责人签字： 年 月
单位公章： 年 月 日定。如有虚假，愿承担相应责任。
学生签字： 监护人签字： 年 月 日
申请表后附需提供相关支撑材料。
□是□否□是□否□是□否□是□否
健康状况
济困难学生认助时间（年月）。表）
月 日日
1 昆明市家庭经济困难学生认定申请表
学校： 年级： 班级：
基本情况 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯
身份证号 码 家庭人口 手机号码
家庭通讯信息 详细通讯地址
邮政编码 监护人手机号码
家庭成员情况 姓名 年龄 与学生
关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况
困难类型 建档立卡家庭学生：□是 □否
农村最低生活保障家庭学生：□是 □否
城市最低生活保障家庭学生：□是 □否
特困供养学生：□是 □否；孤儿学生：□是 □否
残疾学生：□是 □否；困难残疾人家庭子女：□是 □否
烈士子女：□是 □否；因公牺牲警察子女：□是 □否
其他困难：□是 □否
影响家庭经济
状况有关信息 家庭人均年收入 元。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
个人承诺 承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
第1页，共2页
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附件:
甘肃省家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校： 院系： 专业： 年级： 班级： 入学年月：
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。” 学生基本情况 姓名 性 别 出生年月 籍贯
身份证号码 家庭人口数 手机号码
家庭通讯信息 详细通讯地址
邮政编码 家长手机号码 1 2
家庭成员情况 姓名 年龄 与学生
关系 工作（学习）单位 职业 年收入
（元） 健康
状况 身份证号
特殊群体类型 建档立卡贫困家庭学生：□是□否；城乡特困供养学生：□是□否；孤儿：□是□否；
最低生活保障家庭学生：□是□否；特困城镇家庭子女：□是□否；烈士子女：□是 □否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否；优抚家庭子女：□是 □否；
其他原因：□遭灾□重大疾病□意外。
影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入 元。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
个人
承诺 承诺内容：
申请学生（或监护人）签字
家庭经济困难学生认定申请表
学校： 院系： 专业： 年级： 班级：
基本情况 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯
身份证号 码 家庭人口 手机号码
家庭通讯信息 详细通讯地址
邮政编码 家长手机号码
家庭成员情况 姓名 年龄 与学生
关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况
特殊群体类型 原建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；
特困供养学生：□是 □否；孤儿：□是 □否；烈士子女：□是 □否；
家庭经济困难残疾学生 ：□是 □否； 残疾人子女 ：□是 □否； 边缘易致贫困家庭学生 ：□是 □否；
因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅度缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生：□是 □否。
影响家庭经济
状况有关信息 家庭人均年收入 元。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
个人承诺 承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3. 承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
