大学生吸烟相关知识、态度及行为调查问卷
您好，我们是来自06级预防本科班的学生。我们正在进行一项关于医学部各年级学生吸烟相关知识“知—信—行”现况的调查。请放心，本次调查不记名，我们会对您的回答绝对保密。我们希望您的回答是您个人的真实看法或想法。调查大约会占用您10分钟时间。希望您支持我们的工作。谢谢！
编号□□--□□□（调查小组编号－001～999）
一、一般情况
101 性别A男B女
102 出生年19＿＿年
103 籍贯A城镇B农村
104 民族A汉族B少数民族
二、相关问题
下面关于“吸烟”的说法，你持什么观点？
01a.你认为吸烟对健康有何影响？
A无害B轻度有害C中度有害D重度有害E不知道
01b.被动吸烟（吸入烟卷燃烧或吸烟者呼出的烟雾）对健康有何影响？
A无害B轻度有害C中度有害D重度有害E不知道
01c.吸烟者与非吸烟者相比，吸烟者更易患哪些疾病？（可多选）
A气管炎B肺癌C胃癌D冠心病E高血压F胃肠炎G鼻咽癌H其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿I两者没有差别J不知道
01d.孕妇吸烟是否会影响胎儿的正常发育？
A无影响B轻度影响C中度影响D重度影响E不知道
01e.被动吸烟者更易患哪些疾病（可多选）
A低出生体重B婴儿猝死综合症C呼吸道症状D绝经前的乳腺癌E心脏病F冠心病G 高血压H其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿I没有影响J不知道
01f.当你在校园内抽烟你觉得同学会怎么看你？〔单选题〕
A自豪B无伤大雅C反感D默然E其它
01g.你是否认为年轻女性吸烟很时髦？
A非常赞同B比较赞同C无所谓D不赞同E很不赞同F不知道
01h.你同意你的恋人吸烟吗？
A坚决反对！！！B不置可否C同意D支持
01i你听说过《烟草控制框架公约》吗？
A听说过B没听说过
01j.你认为最能有效降低被动吸烟暴露的措施是（如果从ABC中选一个跳答01l题）A设置“专门吸烟区”
B在同一环境中把吸烟者与非吸烟者分开
C加强公共场所的通风滤气
D建立100%室内无烟环境
01k.如果建立100%室内无烟环境你认为最有效而且可行的保障是
A立法并严格执行B自愿的政策和协议C民间自发的运动 D 健康教育
01l.你对“每买一盒xx牌香烟，您就向希望工程捐一份爱心”是怎么看的？
A支持，并经常购买B反对，商家的推销伎俩C不表态
01m.你是否赞同禁止所有烟草广告？
A比较赞同B无所谓C不赞同D不表态
01n.你认为建立100%无烟环境会对我国的经济建设造成重大影响吗？
A会，而且影响很大B会，但不会很影响C不会，反而会促进经济发展D不知道02.过去的30天里，当你发现有人在公共场所里吸烟时，你是否劝阻过？
A劝阻B未劝阻C未发现D不表态
03.你是否曾经劝阻过你周围的人（家人、朋友、舍友、同学等）戒烟？
A是B否C不表态
04.你周围有哪些人吸烟？（可多选）
A父母B祖（外祖）父母C老师 D GIRL/BOYFRIEND E朋友同学F兄弟姐妹G其他＿＿＿＿＿＿H没有I不知道
05.你是否经常被动吸烟超过15min/天？
A几乎每天
B平均每周3天以上
C平均每周1-3天
D平均每周不到1天
E没有(转至07题)
06.你经常在哪些地方被动吸烟？（可多选）
A家B宿舍C教室D自习室E校外公共场所F其它---- G不详07.你是否吸过烟？
A是B否
08.你开始吸第一支烟的年龄是＿＿岁。
09你在何种情况下开始吸第一支烟？
A受朋友、家庭、同学影响
B喜欢的偶像抽烟，从模仿开始
C仅仅是好奇、时尚，喜欢抽烟的感觉
D受了挫折
E受了负面情绪的影响
F其他
10.一生中你是否有过每周吸烟，连续或累积3个月或3个月以上？
A是B否
C不清楚
11.目前为止你的吸烟情况是？
A经常吸烟，每天1支以上
B偶尔吸烟，每天超过4次，但平均每天不到1支
C从不吸烟
D戒烟者且明确戒烟并实行到现在
12.你现在咳痰次数比不吸烟前多吗?
A多B少C不清楚
13.过去30天你是否在公共场所吸烟？
A经常B偶尔C从不D不表态
18.过去30天你是否当着小孩面吸烟？
A吸过B未吸过C不表态
19.过去30天你是否劝或请其他年轻人吸烟？
A有B无C不表态
20.目前你是否有打算戒烟？
A已经戒了（转至22题）
B打算戒还没有行动
C戒了又复吸了
D没有打算戒烟（结束）
21.如果你想过戒烟，你认为什么方法比较有效〔多选题〕
A靠朋友和同学监督
B将大部分时间用在别的地方转移注意力
C丢掉所有的香烟、打火机等与香烟有关的东西
D烟瘾上来时用口香糖或其它东西代替
E拒绝香烟的引诱，提醒自己不能回头
F法律
G禁烟警示标志（结束）
22.从上次戒烟到现在有多久？
A<6个月B6个月~ C1年~ D2年E~记不清
23.你戒烟的最主要原因是什么?
A患病B经济困难C恋人及家人反对D环境限制E宣传教育F其它--- - G不知道
24.你戒烟成功的经验有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
调查到此结束，谢谢您的合作！
调查员
调查日期年月日
审核者
