老年肱骨近端骨折合并肩关节脱位的手术治疗及康复

第29卷第6期吉林医药学院学报V01．29N o．62008年12月Jour nal of J il in M e di cal C ol l ege D e c．2008～325一文章编号：1673-2995(2008)06-0325-03老年肱骨近端骨折合并肩关节脱位的手术治疗及康复论著徐世田，李相良，梅继文，高峰，孙海光，张洪涛(吉林医药学院附属医院骨科，吉林吉林132013)摘要：蹲馋探讨老年肱骨近端骨折合并肩关节脱位的手术内固定疗效及康复。

方法选择老年肱骨近端骨折合势瘸关节脱位患者25锲，实施手术治疗，手术经蔗关节前入路，关节脱位复位君2l捌骨携端行舷赣上段解剖溅钢板螺钉肉圈定，4例行A O张力带罄定。

戆呆25侧手术患者骨折均愈合，术后根据J O A评分标准，14倒关节功能恢复为优，6例为良，优良率为80％；3例为可，2例为差。

主要并发症为肩关节僵直，活动时疼痛。

凭肱骨头缺血坏死病例。

结论老年肱骨近端骨折合并肩关节脱位手术解剖复位、坚强固定是取得良好疗效晦前提。

早期燕确晦康复训练是提高疗效魄夔要因素。

关键词：瘸关节脱位合并骨折；手拳内露定；拳屠康复中图分类号：R683．4l文献标识码：AT he oper at i ve t r eat m ent and r ehabi l i t at i on of t he pr oxi m al hum er al f r act ur e as soci a t e d w i t h di sl ocat i on of s houl der i n t he age dxu Shi—t i an，L I X i a ng—l i a ng，M E I J i—w en，G A O Feng，SU N H ai—guang，ZH A N G H ong—t a o(D epar t m ent of O r t hopa e—di es，T he A f f i l i at ed H ospi t a，Ji l i n M edi cal C ol l ege，Ji l i n C i t y，Ji l i n Pr ovi nce，132013，C hi na)A bst r act：O bj ec t i ve T o i nves t i gat e t he c ura t i ve ef f e ct of f i x at i on and t he pos t ope ra t i ve r e habi l i t a t i on of t he pr oxi m al hum er al f r ac t ur e a ss oc i a t e d w i t h di sl oca t i on of s h oul der i n t he aged．M et hods25pa t i e nt s of hum er us pr o xi m al f r a c-t ur e as s oc i a t e d w i t h di sl oca t i on of s houl der w er e chosen t o be oper at ed on．The ope ra t i on w a s per f o r m ed t hr ough t he ant e r i or a ppr oa c h，21c as es of t he m w er e per f o r m ed i nt em al f i xat i o n w i t h anat om i cal ar m or pl at e s crew s i n upper hu—m eral bone s eg m ent，and4c as es of t he mw i t h A O t e ns i on st r a p af t er t he em bol i a。

R es ul t s A l l of t he25c as es w er e f ol l ow ed up aecor rdi ng t o J O A of Japan af t er ope ra t i on，14pa t i e nt s w er e excel l ent，6c as es ar e good w i t h t he r a t e of 80％，3c as es ar e or di na ry，2c as es ar e bad．A nd t he m a i n c om pl i c a t i ons ar e s ho ul d er st i f f nessand pai n w he n doi ng ac-t i v i t i es．T he r e w as s no A N FH cas e．C oncl usi on T he anat om i cal r educt i on t hr ough ope ra t i on and f ast f i x at i on w er e t he pr em i s e of t he good cur at i ve ef f ect i n t he proxi m al hum er al f r ac t ur e ass oci at ed w i t h di sl oca t i on of s ho ul d er of t he aged．The Ear l y and com pr ehens i ve r e habi l i t at i on t r a i ni ng w er e t he i m port ant f a ct or of i m pr o vi ng t he cur at i ve eff ect．K ey w or d s：s houl der di sl oca t i on and f r act ur e；oper a t i ve i nt er nd f i xa t i on；post oper at i ve r e habi l i t at i on庹关节脱位合并黻骨外科颈骨折是一种严重的寝部损伤，多觅于老每入，壶于常合并不同程度熬骨质疏松和内科疾病，惟床治疗比较困难。

脱位和骨折造成较为严重的肩部软组织损伤，常常造成不同程度的肩关节活动障碍，严囊影响病人的曙常生活质量。

我们予1995年3另至2007年9月，收治老年舷骨邋端骨折含并肩关节脱位手术治疗的患者25铡，报告如下。

作者篱分：徐整蹬(1968一)，勇(汉族)，主治联烯，硬士．1材料与方法1．1一般资料1995年3月～2007年9月收治老年肱骨近端骨折合并肩关节脱位患者25例，其中男8例，年龄48—65岁，平均58．6岁；女l?铡，年龄45一?2岁，乎均56岁。

按N eer分类标准对肱骨近端骨折进行分型：二部分骨折10例，全部为肱骨外科颈骨折；三部分骨折15例，均为肱骨外科颈骨折同时合并肱骨大结节撕脱骨折；无四部分骨折患者。

其中肩关节盂下脱位万方数据．-——326-——吉林医药学院学报2008年12月第29卷8例，喙突下脱位17例。

对25例患者实施手术治疗，手术经肩关节前人路，首先复位关节脱位后，根据骨质情况21例骨折端行钢板螺钉内固定，对合并骨质疏松的4例行2枚平行克氏针、A O张力带钢丝内固定。

术后根据日本J O A评分标准，评定内容为患侧肩关节术后疼痛(0—30分)、功能(O一20分)、活动度(0—30分)、x评价(0～5分)、关节稳定性(0～15分)等进行评价。

对25例手术患者全部严密随访，随访时间O．5—3．5年，平均1．8年。

1．2手术方法取患肩前内侧切口，保护好头静脉，沿三角肌与胸大肌间隙进入，三角肌于肩峰及锁骨附着点处部分切断，切开部分关节囊，显露肩关节，此时可见肱骨头与关节囊形成“纽扣眼”样绞索；有时复位异常困难，可将绞窄的关节囊裂口适当扩大。

将脱位的肱骨头与关节盂复位，清理骨折端，解剖复位后，用肱骨上段解剖型钢板固定。

注意螺钉固定方向和长度，如螺钉方向指向关节面，一般选择螺钉长度以比实际测量长度短l～2m／n为宜，其他部位以比实际测量的长度要长1～2m m为宜。

病人骨质疏松明显，钢板螺钉内固定失败几率较大，此时宜选用克氏针张力带固定。

我们采用克氏针沿关节面边缘略下方交叉穿针，于远骨折端穿出，后用张力带内固定。

术中注意尽量减少对骨折近端软组织剥离，以减少对肱骨头血运的破坏。

骨折复位固定稳定后冲洗伤口，修复关节囊裂口及三角肌，并修复破损的肩袖组织。

依次缝合伤口，置负压引流管，患侧上肢三角巾悬吊。

1．3术后康复方法术后第2天开始进行肩部肌肉的等长收缩，同时进行手和肘部的主动运动。

术后l周开始肩部的被动关节活动，并逐渐加大关节的被动活动度，以患者可以忍受疼痛和不出现明显对抗为原则，不可求快，循序渐进，被动活动后冰敷20m i n。

至术后6周时患者的外展、前屈主动活动常常可达900以上，并可进行一定的内旋和外旋运动。

术后6周时已有少量骨痂形成，骨折部位已经可以承受相对较大的外力作用，此时可加大各个方向的肩部主、被动运动，注意主动性训练肩部肌肉的肌力，至12周时患者肩部的功能可以达到或接近正常。

在训练过程中患肩可能疼痛，可口服止痛药物、理疗等综合措施，如疼痛不能明显缓解应减轻运动量，必要时暂停。

2结果本组随访O．5—3．5年，平均1．8年。

25例患者骨折均骨性愈合，伤口一期愈合。

术后根据日本J O A 评分标准，14例关节功能恢复为优(90一100分)，6例为良(80—89分)，优良率为80％；3例为可(60一79分)，2例为差(<60分)。

患者的主要并发症为肩关节僵直，活动时疼痛。

无肱骨头缺血坏死、骨折不愈合、神经血管损伤等病例。

3讨论肩关节由肩胛骨的关节盂和肱骨头组成，关节囊松弛，关节盂浅而肱骨头相对较大，所以肩关节的活动范围大，稳定性差。

在肩关节外展前臂受到暴力作用时，迫使肱骨头穿破关节囊前下方形成盂下或喙突下脱位，暴力继续作用造成肱骨外科颈骨折，若应力继续作用以及肌肉收缩，也会造成肱骨大结节骨折…，即先脱位，后骨折；也可以在肩外展时间接暴力经肱骨干传导至肱骨近端，首先造成肱骨外科颈嵌插骨折，或骨折远折断端顶住肱骨头，使其向下方脱位，在暴力停止作用时，因肢体重力作用，骨折断端可恢复原位【2J，即先骨折后脱位。

本组病人肩关节脱位均为喙突下或盂下脱位。

老年肱骨近端骨折合并肩关节脱位不同于单纯的肱骨上端骨折之处在于：1)关节囊的损伤和肩关节稳定结构的破坏，肩关节周围软组织损伤严重；2)损伤机制和应力特点不同，骨折脱位同时发生；3)伤后更易并发肩关节损伤组织的粘连而影响关节活动范围，甚至引起关节僵直而影响病人日常生活。