当代医学２００８年８月总第１４７期Ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｕｇｕ￣２００８．Ｉｓｓｕｅ Ｎｏ．１４７ 中心静脉穿刺置管术在胸外科的应用 罗萍 ［摘要】 目的 探讨胸外科病人在治疗中应用中心静脉穿刺置管术的特点。方法 通过对近年本院胸外科住院病人１ ３例行中心静脉穿刺置管 术治疗的临床资料回顾，分析胸外科住院病人在围手术期应用中心静脉穿刺置管术治疗和护理的特点。结果 中心静脉穿刺插管技术穿刺成功率 高，胸外科住院病人接受良好，本组１ ３３例病人中无一例发生导管感染、出血、气胸、空气栓塞等严重并发症。结论 胸外科围手术期应用中心静 脉穿刺插管技术是一种非常有效、安全的临床基础技术，严格的无菌操作和规范的术后护理，可避免多种并发症，能有效减轻护理工作量。 【关键词】中心静脉穿刺置管术；治疗；护理 中心静脉穿刺置管术是临床常用的基本技术，因其操作简 单，能迅速建立血管通路，是急危重症病人抢救治疗和监护的 重要措施，治疗效果可靠在临床各科中得以广泛应用。胸外科 住院病人在围手术期应用中心静脉穿刺置管术，在治疗和护理 方面有其临床特点。我们对在２００６年１月至２００８年３月问本院胸 外科住院病人１３３例行中心静脉穿刺置管术，采取了一系列措施 和规范化护理，临床效果满意。现报告如下： １资料与方法 １．１ 资料 本组１３３例胸外科住院病人中，男性７８例，女 性５５例，年龄由１５～８９岁，平均４１．６岁；其中择期置管１１４例， 紧急置管１９例。 １．２ 方法 本组１３３例胸外科住院病人均行中心静脉穿刺 置管术，多数病例择期术前３～７天置管，少数病例术中或术后 置管，有１９例因病情需要紧急置管。 １．２．１术前准备术前向病人解释手术操作意义、操作步 骤以及操作过程中可能出现的不适等情况，消除病人的紧张情 绪，争取良好配合。对昏迷及不合作者予以适当制动和镇静。 病人穿刺部位皮肤准备：选择正常皮肤，避开有污染、皮肤有 病变的创口作普鲁卡因皮试，清洁手术穿刺部位，尽量选择与 手术同侧。穿刺操作场所宜安静，人员流动少，最好在有空气 作者单位：５１００９５广州市胸科医院（罗萍 消毒的操作室，若重症抢救或不宜搬动者在床边操作应有屏障 隔离。减少室内人员、家属、病人充分暴露，注意保温。病人 体位以头低足高平卧为主，头转向对侧，经颈内静脉及锁骨下 静脉穿刺者同侧肩背部垫高１０ｃｍ，经股静脉穿刺者下肢外展， 有心力衰竭或不能平卧者可予半坐卧位操作。器械准备包括穿 刺导管，消毒器械（针、线、线剪、持针器），碘酒、酒精、无 菌巾、手套、纱布、注射器、肝素帽、生理盐水、１％普鲁卡 因、３Ｍ透明敷料等。 １．２．２穿刺病人双侧均可作为穿刺部位，皮肤严格的消 毒。普鲁卡因局部浸润麻醉，因右手操作习惯，锁骨下静脉以 右侧为宜，颈内静脉及股静脉穿刺多选择右侧。穿刺方法：锁 骨下静脉在锁骨中点内下ｌｃｍ向同侧胸锁关节方向与冠状平面 成１５至３０度角穿刺；颈内静脉在胸锁孔突肌中点后缘颈内动脉 外侧向同侧胸锁关节以１５至３０度角穿刺；股静脉在腹股沟韧带 中点下２ｃｍ股动脉内侧以３０度角向头端穿刺；穿刺过程保持负 压，抽得暗红色血液证实进入静脉腔内，取金属导丝送入血管 腔，扩张皮肤隧道、导入静脉留置导管，拨除导丝，以注射器 回抽证实无误后生理盐水冲净管腔，以肝锁帽封闭末端，导管 皮肤缝合固定，穿刺点以３Ｍ透明敷料覆盖。 １．２．３ 术后护理 穿刺完毕应局部压迫止血，卧床休息 １小时，避免不适当活动致局部血肿形成或留置导管的脱落。 术中误穿动脉者按压时问应１０分钟以上至完全止血，更换穿刺 新鲜土豆含有丰富的维生素Ａ，Ｃ和Ｂ族维生素及人体需要的微 量元素，氨基酸，蛋白质，大量的优质纤维素及大量的优质淀 粉。新鲜土豆具有散淤，软坚，解痉，止痛，消炎，利尿，促 进损伤组织细胞修复的作用 。因此，我们应用新鲜土豆片外 敷外阴水肿部位，可使外阴水肿部位消肿，止痛，促进皮下组 织细胞修复，从而使外阴水肿症状消失而痊愈。 ４．２ 新鲜土豆片外敷与常规方法５０％硫酸镁湿敷治疗外阴 水肿，经２００例次的临床观察对比，其疗效比常规方法５０％硫酸 镁湿敷疗效显著，、、疗程短，新鲜土豆片外敷对皮肤无刺激，无 痛苦，无污染，无任何副作用，而且经济实用，简便易行，安 全性高，能减轻患者的痛苦和经济负担，患者容易接受。而常 规方法５０％硫酸镁湿敷，由于其高渗作用，对皮肤有刺激，操 作烦琐，显效时间慢，而且５０％硫酸镁在湿敷过程中药液及其 析出的结晶盐使纱布变硬，不易紧帖皮肤而影响药液吸收 ， 同时，容易造成被服污染，引起患者心理不适反应。团 参考文献 ［Ｉ］ 刘昌红，曹乃美，王国英，等马铃薯外敷与硫酸镁湿敷治 疗甘露醇外渗的疗效比较【Ｊ】护理研究，２００４，１ ８（ｒ）：１ ２８９ 【２】 黄丽侬，潘慕真，王惠莹碘伏湿敷应用于外阴伤口的效果 观察［Ｊ］中国实用护理杂志，２００６，２２（９）：１ ８ ［３］ 李时珍本草纲目【Ｍ】北京：人民卫生出版社，１ ９７８，１： ６７８ 【４】 李昌影响一生的十三种食物【Ｍ］北京：北京工业大学出版 社，２００４：６． ［５】 王素梅，白艳凌．马铃薯外敷治疗静脉输液渗漏性损伤［Ｊ］护 理学杂志，２００４，ｉ ９（２３）：２５．
医学信息２０１３年１月第２６卷第１期（上半月）Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｊａｎ．２０１３．Ｖｏ１．２６．Ｎｏ．１ 表２两组患者的手术治疗情况ｎ１ｆ％ 往：两组比较（Ｐ＜０．０５） ３讨论 青光眼手术失败主要是术后滤过道由于成纤维细胞过度繁殖， 胶原纤维合成，分泌活跃，致使滤过道瘢痕形成，导致滤过道阻塞Ｉ 。在 手术中植入冻干生物羊膜，则可以有效的起到抗瘢痕的作用 Ｉ。冻干 生物羊膜片的基质是一层胶原膜结构，植人于巩膜辨层间，起着机 械作用，可以阻止巩膜辩潜在的愈合和瘢痕化倾向，减少纤维组织 增生和粘连，达到滤过口引流通畅的目的，之中含有多种蛋白酶抑 制剂 Ｉ，可以抑制巩膜辨下的炎症反应和新生血管形成；另外生物膜 片位于巩膜瓣下，具有一定的占位作用，阻止术区组织瘢痕化，保持滤 过通道通畅，并且可以产生一定的阻力，避免了滤过过强，大大减少 了术后浅前房、持续性低眼压引起的一系列并发症的发生 。选用冻 干生物羊膜还有效的减少了羊膜制作和储存过程巾，可能存在的质 量安全问题，更有助于手术成功率的提高［６１。从我院近５ａ来对是否植 入冻干生物羊膜在小梁切除术中的抗瘢痕作用的ｌ临床观察，可以看 植入冻干生物羊膜减少了术后浅前房的发生、容易形成功能性滤 过泡，进而提高了手术成功率。综上所述，冻干生物羊膜的抗瘢痕作 是非常明显的，加上来源方便，值得临床｛佧广。 参考文献： ［１】刘涛，王作先小梁切除联合生物羊膜覆盖术治疗难治性青光眼１６例Ｕ］ 江西中医药，２０（）７，３８（５） ３３—３５ ｆ２１骆荣江，邵应峰，彭玲妹，刘韶瑞，卓业鸿．田臻小粱切除术联合羊膜植 入治疗青光眼的疗效观察ＩＪ］．中国临床实用医学，２０１０，０４（１），５（）一５３ ｌ ３ｌ３邱红，王兴民生物羊膜在青光眼滤过术中应用的临床观察Ｕ］哈尔滨医科 大学学报．２（）１０，４４（３），３０９—３１２ 『４１宋彦华，刘哲丽，盛晓捷生物羊膜在青光眼小梁切除术中应用的临床观 ｇＵ］国际眼科杂志，２００８，８（５），１０２１—１０２４ 【５１施晓江，江兆源，王冬梅，赵薇 胡继元，张进松 小粱切除术中生物羊膜填充的 临床观察川临床眼科杂志，２０１０，１８（４），１１２一ｉ１５ 【６］刘静虹，黄春平青光眼滤过术后浅前房临床疗效分析ｌＩｌ＿中国医药指南， ２（ｔ１０，８（１（１），５４—５８ 编辑，李桦 中心静脉穿刺置管术在危重症患者中的应用分析 张龙久，高科，李军 ｆ贵州省六盘水市人民医院重症医学科，贵州六盘水５５３００１） 摘要：目的探讨经皮中心静脉穿刺置管术在危重患者４－的应用效果。方法回顾性分析２（ｍ９年９月￣２０１２年２月经皮中心静脉穿刺置管救 治危重患者４２０例临床资料。结果经皮中心静脉穿刺置管成功率９５．２％，救治成功３８５例，死亡３５例，死亡率１２．０％。结论经皮中心静脉 穿刺置管提高了危重患者抢救成功率 关键词：经皮中心静脉穿刺置管；危重患者 深静脉置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺置留于深静脉 （股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉）腔内，经此输人高渗性液、高营养 液（全肠肠外营养），同时可测量中心静脉压的方法。深静脉置管由 于保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好等优点，在危重患者的抢 救、快速输液、监测、营养支持方面起到不可估量的作用。现就我科 ２００９年９月～２０１２年２月实施的４２０例中心静脉置管的应用体会 分析如下： １资料与方法 １．１一般资料４２０例患者中男２８９例，女ｌ３１例；其中儿童１８例，成人 ４０２例；年龄范围９～７８岁，平均３７．７岁。诊断为：多发创伤及失血性休 克１９２例，脓毒血症６２例，呼吸衰竭８３例，急性呼吸窘迫综合征６ 例，心肺脑复苏术后１８例，慢性重症病监护和长期补液或胃肠外营 养５９例。全组均在ＩＣＵ内实施置管术，部分患者除留置中心静脉导 管外，不同程度配有外周浅静脉套管留置针或普通针头输液通道。 １．２材料和方法配套穿刺置管器械为Ａｒｒｏｗ（美国），分别有单脏、双 腔及１ ２、１４、１６号等多种型号。穿刺操作方法为常规中心静脉置管技 术…，穿刺置管路径为左右锁骨下静脉、左有颈内静脉、左右股静脉。 ２结果 ４２０例患者穿刺成功４００例，见表２，成功率９５．２％，４２０例患者 死亡３５例，死亡率１２．Ｏ％。提高了患者的治愈率，降低死亡率。穿刺 置管路径，见表ｌ。 表１ ４２０例穿刺置管路径及成功率
一 何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。如图
二 为何要做中心静脉穿刺？
1 迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。经常在急、危病人的抢救治疗使用，在急诊科和抢救治疗时常见。
2 监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。在休克病人和手术中的病人中使用。
3 大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。
4 为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。
5 静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。
6 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。
三 中心静脉穿刺和置入导管的风险。
我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。因此，在这里操作可以出现如下风险：
1 气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。
2 局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。
3 穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。
通过上述的介绍，我们可以了解到，中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。由此，也可以类推其他医疗操作的风险由来。我相信：没有任何一个医生会有意夸大穿刺等操作的风险，而且也没有哪一个医生有这份闲心杜撰一份危言耸听的文书来吓唬病人和家属
中心（深）静脉穿刺置管技术
一、概念释义
CVC导管：穿刺入路为深静脉（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉），导管体内端位于中心静脉（上腔静脉或下腔静脉）。
狭义：普通CVC（中心静脉导管）
广义：包括隧道式CVC（长期血液透析导管）及PICC（经外周静脉置入的中心静脉导管）
延伸：还包括PORT（深静脉穿刺技术埋植静脉输液港）
二、适应症
1.各种原因（先天、休克、烧伤、长期静脉注射等）导致的外周静脉血管条件差，无法满足治疗要求，如快速补液、输血等，特殊情况下静脉采血。
2.长时间连续或频繁静脉用药治疗，或频繁静脉采血，减轻患者痛苦。
3.静脉使用高浓度或特殊性质的血管刺激性强的药物，如静脉高营养、静脉化疗、高渗性脱水剂等，保护患者外周血管。
4.特殊情况下，中心静脉使用低渗性补液，防止经外周静脉补液时发生溶血。
5.为血液透析治疗、持续肾脏替代治疗、血液成份分离治疗等建立通路。
6.监测中心静脉压、肺动脉楔压等，为治疗提供依据。
7.为上下腔静脉转流治疗、体液静脉转流治疗等建立通路。
8.中心静脉穿刺为静脉系统介入治疗常规入路。
三、禁忌症
1.严重出凝血障碍（注意是否使用华法林、阿司匹林、氢氯吡格雷等抗凝药物，注意是否为月经期）；
2.败血症；
3.患者不能配合，如严重心肺功能不全、强迫体位、烦躁不安等；
4.穿刺部位皮肤感染；
5.穿刺路径占位性病变；
6.目标血管血栓形成、外压性狭窄、解剖变异、手术史、放疗史等；
7.静脉血栓形成病史；
8.肺大疱、大量胸腔积液等。
四、应用解剖
深静脉及中心静脉的分部
颈内静脉、颈总动脉及颈动脉鞘
锁骨下静脉及锁骨下动脉
腋静脉、腋动脉及腋鞘
股静脉、股动脉及股鞘
五、器材准备（工欲善其事，必先利其器）
1.用物清单：复合碘消毒液1小瓶、棉签1小包、利多卡因1支、10ml生理盐水1支或肝素盐水适量、5ml注射器2支、无菌手套1-2副、口罩及帽子各1只、CVC导管套装（益心达）1件、无菌贴膜1张、输液贴1小包、薄枕1只、锐器盒、垃圾桶、手术衣。
