儿童难复性肱骨髁上骨折牵引与手术治疗的疗效分析

经验体会Ｊｉｎｇｙａｎｔｉｈｕｉ　《中外医学研究》第１２卷第５期（总第２２９期）２０１４　２月　儿童难复性肱骨髁上骨折牵引与手术治疗　辛彦生①　的疗效分析　杨建忠①陈文学①　【摘要】目的：分析应用改良布巾钳钳夹尺骨鹰嘴处尺骨嵴牵引治疗与手术切开复位克氏针内固定治疗儿童难复性肱骨髁上骨折的临床效果。　方法：１０１例难复性肱骨髁上骨折患儿中，４８例采用改良布巾钳钳夹尺骨嵴牵引治疗为牵引组，５３例采用切开复位内固定治疗为手术组，并进　行６～２４个月的随访观察。结果：按Ｆｌｙｎｎ肘关节功能评价标准进行评定，改良布巾钳牵引组优良率８７．５％，手术组优良率８４：９％，牵引组的　优良率稍高于手术组。结论：改良布巾钳钳夹尺骨嵴牵引操作方便，固定可靠，疗效确切，对患儿损伤小，患儿肘关节功能恢复快，对于儿童难　复性肱骨髁上骨折为一种简单、有效、实用的方法。　【关键词】肱骨髁上骨折；　难复性；　牵引；　手术；　儿童　中图分类号Ｒ７２６．８　文献标识码Ｂ　文章编号１　６７４—６８０５（２０１　４）５—０１　４２—０２　肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折类型，发生率占肘部骨折　之首，多发生于３—１０岁儿童，其中又以５￣８岁最为多见。本　病诊断并不困难，但治疗不当极易发生肘内翻畸形及骨化性　肌炎。难复性肱骨髁上骨折是指新鲜的髁上骨折经过２－３次　手法复位失败，或首诊复位成功３～５　ｄ而复查又见错位，同　时也包括软组织损伤严重且肿胀明显，有的合并神经不全损　伤的一种骨折…。２００５年２月一２０１２年２月笔者所在科室运　用改良布巾钳钳夹尺骨嵴平行外展牵引，配合手法整复治疗儿　童难复性肱骨髁上骨折４８例，与同期采用切开复位内固定手　术治疗儿童难复性髁上骨折５３例的治疗效果比较，疗效满意，　①廊坊市人民医院河北廊坊０６５０００　现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料　纳入观察的１０１例儿童难复性肱骨髁上骨折患儿，采用随　机数字表法和按家长意愿的原则，分别采用牵引手法复位及切　开复位克氏针内固定手术治疗。牵引组４８例，男３６例，女ｌ２例；　年龄４￣９岁，平均（５．６±１．２）岁；受伤时间６ｈ￣５　ｄ。手术组５３例，　男３９例，女１４例；年龄４－９岁，平均（５．８±１．８）岁；受伤时间　６ｈ一５　ｄ。　１．２纳入标准　（１）肱骨髁上骨折：手法复位失败，软组织损伤重肿胀明显，　

高危因素有低体重、小年龄、长时间体外循环、复杂手术和残　余解剖问题。术后早期心律失常，先纠正电解质紊乱，特别注　意保持正常的血钾水平，保证充足的血容量及供氧，再给予药　物治疗。　呼吸系统的管理：先天性心脏病患儿，因发育差，常常合　并胸廓畸形，辅助呼吸肌发育不全，加之体外循环对肺脏的损　害，手术所致胸壁完整性破坏，均常规应用机械通气以维持氧合，　给予２－４　ｃｍ　Ｈ　０呼气末正压通气呼吸。良好呼吸系统管理，合　理应用呼吸机是提高手术成功率、降低病死率的关键因素之一。　婴幼儿有自己的呼吸器官解剖和生理特点，仔细进行临床观察，　及时床旁胸部ｘ线片了解气管插管位置及是否存在气胸、血胸、　肺不张，随时调整呼吸机。只要患儿条件允许，尽早撤离机械　通气。加强胸部体疗，气道湿化，及时翻身拍背。由于气管插　管导致局部的损伤如声门、声门下和喉水肿较常见，可于拔管　后数小时至１　ｄ发生，给予静脉注射肾上腺皮质激素，局部应用　布地奈德或肾上腺素雾化吸入均好转。２例给予无创通气未见好　转，重新气管插管，均治愈。　肾功能保护：肾功能不全的发生率高达４％～８％。当血容量　稳定而尿量减少时，或疑有肾功能不全时，及时应用利尿剂，　经上述治疗无效，仍无尿或少尿，体液潴留过多，增加心脏负荷，　一１４２一　尽早进行腹膜透析或血液透析治疗。　合理调整容量，注意保暖，加强营养支持，积极防治感染。　心脏术后由于体外循环血液稀释和机体对创伤的反应，出现钠　水潴留，术后遵循量出为人原则，早期限制水、钠摄入。小婴　儿的体温调节中枢尚未发育成熟，低温手术后要注意保暖。术　后末梢循环不良者，用锡纸或纱布包裹四肢，体温高者需降温，　酒精擦浴为主。患儿一旦胃肠功能恢复，尽早期消化道营养，　维持和保护肠黏膜屏障功能，预防细菌移位。常规应用抗生素　预防感染，感染患儿及早作血、痰培养。　总之，婴幼儿先天性心脏病，加强围术期处理，重视术前　患ＪＬ，Ｌ，功能和全身状况，正确掌握手术指征和时机，合理设计　手术方案，正确的术后处理，可减少死亡及并发症发生。　参考文献　［１］１徐志伟．ｄ，ＪＬ心脏手术学【Ｍ］．北京：人民军医出版社，２００６：１３１—　１８５．　许耀强，刘迎龙，阮英茆，等．肺血少型先天性心脏病肺血管病理变　化及ｌ临床病理生理改变【Ｊ１．中华儿科杂志，２００８，４６（１２）：８９１—８９４．　（收稿日期：２０１３—０９—０５）（编辑：陈春梅）　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｆｏｒｅｉｇｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｖｏｌ　１２，Ｎｏ．

５　Ｆｅｂ，２０１４　《中外医学研究》第１２＠第５期（总第２２９期）２０１４年２月　经验体会Ｊｉｎｇｙａｎｔｉｈｕｉ　复查时发现再错位；（２）年龄４－９岁；（３）受伤时间５　ｄ内。　１．３排除标准　（Ｉ）不符合纳入标准者；（２）病理性骨折；（３）开放性骨折、合　并血管损伤者。　１．４方法　１＿４．１牵引组改良布巾钳钳夹尺骨嵴屈肘平行外展双向牵引　配合手法复位夹板外固定治疗。　１．４．１．１布巾钳的改良选择中号布巾钳，将布巾钳过细钳尖用　砂轮打磨掉，于酒精灯下加热，用持针钳将蟹状的钳尖部改良　成扁弧型，使两钳尖咬合后重叠２　ｍｍ即可。　１．４．１．２尺骨嵴布巾钳钳夹牵引　患儿屈肘，助手握住患肢腕　部，术者消毒肘部，置无菌单，肘下３　ｃｍ处尺骨嵴两侧注射　局麻药，术者用拇食指局部挤压，手感可触及尺骨嵴，将已　消毒的中号改良布巾钳夹人尺骨嵴，咬合巾钳，齿牙处胶布　固定，钳尖处无菌敷料覆盖。前臂常规皮牵引，将患肢置于　牵引架，维持肩外展６０。～７０。前臂中立位，屈肘６０。～８０。（屈　肘程度视骨折移位情况而定），进行前臂向上、尺骨鹰嘴向前　的双向牵引。　１．４．１．３手法复位夹板外固定牵引２～３　ｄ后床边透视或拍片，　经持续牵引，骨折大部分可达解剖或功能复位，对于仍存在尺偏、　旋转、前后移位的患者，此时肿胀已消，运用轻柔手法予以整　复，夹板外固定。牵引后鼓励患儿手指伸屈活动，一周后肘关　节可做２０。伸屈活动，定期拍片复查，根据ｘ线片结果调整夹板、　牵引重量和力线，２０　ｄ左右去除牵引，维持夹板外固定，４周去　除夹板，进行肘关节屈伸功能锻炼。　－　１．４．２手术组５３例难复性肱骨髁上骨折，全部在静脉全麻下　行切开复位内固定手术治疗。２８例采用肘后切口，２５例采用肘　外侧切口，使用２～３枚克氏针交叉内固定，术后辅予石膏托屈　肘位固定。于术后第２天主动做手指伸屈活动，术后３周去除　石膏，进行肘关节伸屈功能锻炼，术后６周根据ｘ线片骨折愈　合情况拆除内固定克氏针。　１．５疗效评定标准　采用Ｆｌｖｎｎ临床肘关节功能评定标准　。优：携带角和伸屈　肘功能丢失Ｏ。～５。。良：携带角和伸屈功能丢失６。～１０。。可：携　带角和伸屈功能丢失１ｌ。～１５。。差：携带角和伸屈功能丢失ｌ５。　以上。优良率＝（优＋良），总例数×１００％。　２结果　两组患儿全部得到随访，随访时间６个月～２年，平均　（１５．６±２．４）个月。牵引组４８例中：优３０例，良１２例，可４例，　差２例，优良率８７．５％。手术组５３例中：优３ｌ例，良１４例，　可５例，差３例，优良率８４．９％。牵引组的优良率稍高于手术组。　３讨论　儿童难复性肱骨髁上骨折指断端完全移位，软组织损伤重，　肢体肿胀明显，有的合并神经不全损伤，手法复位即使成功也　很容易在肿胀消退期再移位，而反复多次整复不但增加患儿痛　苦，亦增加骨化性肌炎的发生率。目前对于儿童难复性肱骨髁　上骨折，骨科界倾向于切开复位内固定治疗【３　。手术使骨折及　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｅｎｄ　Ｆｏｒｅｉｇｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｖｏ１．１２．Ｎｏ．５　Ｆｅｂ．２０１４　时接近解剖复位，并使内固定相对牢固，可使患儿早期下床活动，　家长紧张的心理得到缓解。但对于儿童，尤其是４￣６岁的，＇ｂＪ６，　肘部的手术切开、广泛的组织剥离使原本的关节外骨折伤及到　关节囊，影响肘关节功能的日后恢复。，，ｂＪＬ髁上部解剖形态宽　阔而扁薄，骨折发生时多造成尺侧骨皮质塌陷，使用交叉克氏　针固定并不牢固，骨折固定后仍有尺偏、尺倾的应力，通常术　后还需石膏外固定３￣４周，由此可进一步加重周围肌肉、关节　囊与骨骼的粘连，轻者影响肘关节伸屈活动度，重者可致肘关　节僵硬。　尺骨鹰嘴牵引治疗避免了患肘由于手术或反复整复造成二　次损伤，在屈肘位持续牵引下，可迅速减轻肘部的肿胀和疼痛。　笔者观察大多数患儿在牵引２～３　ｄ后肿胀明显减退。持续的牵　引使肘部肌肉、腱膜、肌腱、关节囊等软组织处于张力状态，　这种张力对骨折部形成一种持续挤压力，使重叠的骨折端对合，　骨折远端的尺偏、桡偏亦很容易自行纠正。对于牵引２～３　ｄ后　仍存在的尺偏、前后明显错位的患者，由于此时肘部肿胀已明　显消退，骨折端已牵开，需运用轻柔的正骨手法，遵循桡侧嵌插、　尺侧分离、尺偏型矫枉过正成轻度桡偏，桡偏型不矫枉过正的　原则，几乎都能达到满意复位　】。　从治疗结果分析，两组优良率都在８５％左右，牵引组的优　良率只比手术组只高出两个百分点，没有显示出哪种治疗方法　更具有优势，但从实际的临床随访观察，牵引组肘关节功能的　恢复比手术组快，大多数患者在骨折３个月内屈伸功能完全恢　复，而手术组的肘关节屈伸功能多在术后５￣６个月完全恢复。　牵引组可４例（８．３％），差２例（４．２％）。手术组可５例（９．４％），差　３例ｆ５．７％）。牵引组肘关节皮肤外观无异常、美观，手术组肘关　节常可见手术瘢痕，但牵引治疗无法像手术切开复位内固定那　样及时迅速、一日即成，其需要医者及时观察，调整牵引角度　及牵引重量，对牵引２～３　ｄ后未得到满意复位的患者还常需予　以手法复位。总之，牵引治疗需要医者细心、精心地观察，因　，＇ｂＪＬ骨折愈合快，任何粗心和懒惰都会影响牵引治疗的疗效。　只要医者有耐心，并细心，牵引治疗仍不失为一种简单、有效、　对患儿损伤小、疗效确切的方法。　参考文献　【１］刘云鹏，刘沂．骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准【Ｍ】．　北京：清华大学出版社，２００２：２３．　【２］Ｐｉｒｏｎｅ　Ａ，Ｇｒａｈａｍ　Ｈ，Ｋｒａｊｂｉｃｈ　Ｊ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｉｓｐｌａｓｅｄ　ｅｘｔｅｎｔｉｏｎｔｙｐｅ　ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｔａｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｈｕｍｅｒｕｓ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ｂｏｎｅ　Ｓｕｒｇ（ＡＩｎ］，　１９８８，７０（５）：６４１－６５０．　［３】３袁华军，黎忠文，陈武．儿童肱骨髁上骨折２３０例手术治疗评价［Ｊ】．　中国骨与关节损伤杂志，２００９，２４（５）：４５６—４５７．　［４】杨春燕．急诊手术治疗儿童难复性肱骨髁上骨折ｆＪ】．河北医药，２０１１，　３３（１　３１：１＂９９４－１９９５．　［５］徐英杰，张树伟．２１０例小儿肱骨髁上骨折治疗方法改进的探讨［Ｊ］．中　华骨科杂志，１９９８，１８（８）：４６３—４６６．　（收稿日期：２０１３—１０－３０）（编辑：朱姣）　一