急性化脓性腹膜炎医学PPT

透壁性感染： 当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时， 细菌通过肠壁进入腹腔。
临床表现
腹痛：
系主要症状，一般都剧烈、呈持续性、常因体 位改变疼痛加重，故呈强迫体位。穿孔、炎症、 梗阻腹痛的区别。
恶心、呕吐： 常为早期症状 腹膜刺激→反射性呕吐→胃内容物
腹膜炎
麻痹性肠梗阻→肠内容物（胆汁、粪便）
感染性休克
第一节 急性弥漫性腹膜炎
概念：急性化脓性腹膜炎累及整
个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎
分类
按病因分 1．原发性腹膜炎 2．继发性腹膜炎
按病变范围分
1．弥漫性腹膜炎
2．局限性腹膜炎
按临床经过分 1． 急性腹膜炎
2． 亚急性腹膜炎
3． 慢性腹膜炎
继发性腹膜炎
Secondary peritonitis
发热：
常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者
体温可不升高，若脉搏↑，而体温↓，示病情
恶化； 中毒症状： 随病情演变、可出现高热、大汗、脉速、呼吸 浅快 、面苍白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、
脉细速、血压下降、酸中毒、休克。
腹部体征
望诊：
腹式呼吸减弱或消失，“舟状腹”，继而腹胀、腹
胀加重常是病情恶化的重要标志。
触诊：
压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，腹
肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，“板样 腹”。
叩诊： 胃肠胀气→鼓音；胃肠穿孔→游离气体→肝浊 音界缩小或消失；腹腔积液→移动浊音
听诊：
肠鸣音减弱或消失，“安静腹”。
辅助检查
血常规，血、尿淀粉酶；
腹部X线透视或摄片：肠液平、膈肌运动受限、 膈下游离气体、胸腔反应性积液（膈肋角变 钝）；
急性化脓性腹膜炎

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腹膜的解剖生理概要
▪ 平卧时小腹腔之后上部及膈下位置 低于大腹腔。固此化脓性腹膜炎时 或手术后的病人均取半卧位，可避 免大腹腔之感染液流存于膈下区或 流存于小腹腔形成脓肿；而在髂窝 和盆腔形成脓肿后全身中毒症状较 轻，治疗上也较为简便。
▪ 大网膜是腹膜的一部分。从横结肠 垂下遮盖下腹腔之脏器，有丰富之 血液供应和大量的脂肪组织、活动 度大，能够移动到所能及的病灶处 将其包裹、填塞，使炎症局限，使 损伤修复，有腹腔卫士之称。
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二、病理生理变化
▪ 腹膜炎被控制后，根据病变损伤的范围和程 度，常遗留有相应的纤维粘连，但大多数粘 连并不产生任何后果，而部分患者可产生粘 连性肠梗阻，所以及时的清除病灶和控制感 染，手术时彻底清洗腹腔，对预防粘连性肠 梗阻的发生有一定意义。
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三、临床表现
▪ 由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然发 生，也可以逐渐发生。例如：胃十二指肠
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第一节 急性弥漫性腹膜炎
▪ 急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤 所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是 继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染，坏死 穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹 部压痛腹肌紧张，以及恶心，呕吐，发烧， 白血球升高，严重时可致血压下降和全身中 毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休 克。部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、 和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等
溃疡急性穿孔或空腔脏器损伤破裂所引起
的腹膜炎，常为突然发生，而急性阑尾炎
等引起的，则多先有原发病的症状，尔后 再逐渐出现腹膜炎征象。
▪ 急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜
刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张和反

y peritonitis):
（1）腹腔内无原发灶，为血源性感染: 多见于儿童，在肾病、腥红热或营养不 良时→抵抗力→并发上呼吸道感染→ 病原菌经血运→腹腔→腹膜炎。 （2）溶血性链球菌：肝硬变腹水继发感染。 （3）脓液稀薄而无臭
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二．病理生理
1．腹膜的渗出反应：
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解剖生理概要
（1）. 壁层腹膜：贴附于腹壁的里面；受周围神经 支配，痛觉敏感，定位准确 ；前 腹壁受刺激引起反射性肌紧张是 诊断依据。 （2）. 脏层腹膜：附于脏器表面，形成韧带、 系膜 和网膜；受内脏神经支配，痛觉 不敏感，定位差，但对膨胀、 牵 拉等刺激敏感，腹部钝痛，重刺激 内脏反射，致心率减慢，血压， 肠麻痹。
去除病因，促进脓液局限、吸收或引流而消失。 1. 非手术治疗： （1）指征：a. 原发性腹膜炎或盆腔感染引起的 腹膜炎； b. 初期腹膜炎或炎症有局限趋势； c. 病因不明且症状不重；
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（2）治疗
①半卧位： a. 以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状; b. 有利于局限和引流； 可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼 吸和循环; ②禁食、胃肠减压： ③纠正水电解质紊乱；低蛋白血症和贫血： c.
致病菌进入腹腔→腹膜充血、水肿→浆液性渗出反应→稀释毒素→中 性粒细胞渗出→吞噬坏死组织、 毒素、细菌→脓液。 2. 细胞防御机制，激活炎性介质： 血中肿瘤坏死因子(TNF)、白介素－1(1L－1)；IL－6和弹性蛋白酶 等可升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬 细胞，另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔，或由于腹膜损伤组织所生 成。腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度
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（2）治疗：
a. 清除病灶：病情危重而不能耐受切 除术，可以简化操作而 待二期手术。 b. 清理腹腔：吸除腹腔内积液、清除异物； 冲洗腹腔。 c. 通畅引流：

非手术治疗方法
• 电解质紊乱和酸硷失调 • 抗生素的应体位：取半卧位，渗出液积聚在盆腔 • 禁食、胃肠减压 • 纠正水、用 • 补充热量与营养 • 镇静、止痛、吸氧
– 对于诊断已经明确，治疗方法已经决定的病人，用杜 冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的
– 如果诊断尚未诊定，病人还须要观察时，不宜用止痛 剂以免掩盖病情
• 恶心、呕吐--早期症
腹痛
状
• 体温、脉博—炎症轻
重
• 感染中毒
感染中毒
症状
体温脉搏
恶心呕吐
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临床表现(2)
• 腹部体征：
1. 明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 2. 腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。 3. 腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的标志性
体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。
4. 腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而
腹腔内有50～100m1黄色澄清液体，起润滑作用
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❖腹膜对刺激的反应：
前面 壁层 后面
盆腔 膈肌腹膜 脏层：定位差
❖腹膜的渗出功能 ❖腹膜的吸收功能
定位准确 由膈神经支配
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腹膜生理特点
• 双相半透膜 渗出及吸收能力均强 • 表面积大(2m2) • 纤维蛋白 局限炎症 造成粘连
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胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）
①膈下区隙，横结肠及其系膜之上， 横膈之下及左右腹壁之间整个间隙。
分为肝上间隙和肝下间隙。 ②肝上间隙、被冠状韧带分为右肝 上间隙和左肝上间隙 ③右肝上间隙、又被右侧韧带分为 右肝前上间隙和右肝后上间隙。 ④左肝上间隙：只是一个间隙。 肝上间隙共分为、右前上，右后上， 及左上三个间隙。 ⑤肝下间隙、被镰状韧带分为左右 两部分，即右肝下间隙及左肝下间 隙（左肝前下及左肝后下间隙）。