磺脲类药物的应用专家共识

2014年第11卷第15期 药品评价 11C hinese experts consensus statement on metformin in theclinical practice二甲双胍临床应用专家共识作 者：母义明、纪立农、宁 光、李光伟、单忠艳、李 焱、孙子林、李延兵、赵家军、王卫庆、朱大龙、洪天配、童南伟、周智广、邹大进、刘 超、李 强、郭立新、彭永德、陈璐璐、肖新华、余学锋、王佑民、姬秋和、李启富、李春霖、时立新、李益明、石勇铨、赵志刚、杨婉花、纪立伟、赵荣生、吴久鸿通讯作者：母义明 中国人民解放军总医院内分泌科，Email：muyiming@ 纪立农 北京大学人民医院内分泌科，Email：jiln@作者单位：母义明 中国人民解放军总医院内分泌科；纪立农 北京大学人民医院内分泌科；宁光 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科；李光伟 北京阜外心血管病医院内分泌科；单忠艳 中国医科大学第一附属医院内分泌科；李焱 中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科；孙子林 东南大学中大医院内分泌科；李延兵 中山大学附属第一医院内分泌科；赵家军 山东省立医院内分泌科；王卫庆 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科；朱大龙 南京鼓楼医院内分泌科；洪天配 北京大学第三医院内分泌科；童南伟 四川大学华西医院内分泌代谢科；周智广 中南大学湘雅二医院内分泌科；邹大进 第二军医大学附属长海医院内分泌科；刘 超 江苏省中西医结合医院内分泌科；李 强 哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科；郭立新 卫生部北京医院内分泌科；彭永德 上海交通大学附属第一人民医院内分泌科；陈璐璐 华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科；肖新华 北京协和医院内分泌科；余学锋 华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科；王佑民 安徽医科大学第一附属医院内分泌科；姬秋和 第四军医大学西京医院内分泌科；李启富 重庆医科大学附属第一医院内分泌科；李春霖 中国人民解放军总医院老年内分泌科；时立新 贵阳医学院附属医院内分泌科；李益明 上海华山医院内分泌科；石勇铨 第二军医大学附属长征医院内分泌科；赵志刚 北京天坛医院药剂科；杨婉花 上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科；纪立伟 卫生部北京医院药剂科；赵荣生 北京大学第三医院药剂科；吴久鸿 中国人民解放军第306医院药剂科背 景二甲双胍自1957年问世，应用于临床已有50多年的历史，是当前全球应用最广泛的口服降糖药之一。

【疾病诊疗】格列齐特缓释片和达格列净哪个更好？来看看4个方面的全面对比格列齐特缓释片和达格列净片都是常见的可以用于2型糖尿病患者血糖控制的药物，如果说这两个药物有何区别，那么可以说，这两个药物从药物分类，作用机理等各个方面都有所不同，今天就来为大家简单的介绍下这两个药物。

格列齐特VS达格列净——作用机理从药物的新老程度及药物分类上来说，格列齐特可以算是是一个老药，而达格列净则属于降糖药的新型药物，格列齐特缓释片属于磺脲类的胰岛素促泌剂类药物，而达格列净则属于SGLT-2抑制剂类药物，其对于血糖控制的作用机理完全不同。

格列齐特之所以能够起到降血糖的作用，它的作用机理主要是能够促进胰岛细胞的胰岛素分泌，从而达到降低血糖的作用。

也就是说，格列齐特应用的先决条件，是糖尿病人的胰岛细胞尚存在分泌功能，对于胰岛细胞仍有分泌功能，但胰岛素敏感性不够或胰岛细胞分泌不足导致血糖升高的糖尿病患者，格列齐特可以增加胰岛细胞的胰岛素分泌，对于餐后血糖的控制，有着良好的效果，而作为长效制剂的格列齐特缓释片，对于空腹血糖的控制也有一定的效果。

达格列净则是全新机制的一类降糖药，这类药物通过调低肾脏排泄尿糖的“肾糖阈”，从而达到降低血糖的作用。

通常情况下，当人体血液中的血糖浓度升高到一定程度时，为了避免高血糖带来的危害，肾脏会通过将多余的糖排泄进入尿液，通过形成尿糖的方式来加强血糖的控制，而达格列净这个药物，就是通过增加调低肾脏肾糖阈，增加尿糖，从而降低血糖的一类降糖药。

格列齐特VS达格列净——靶向器官保护作用我们服用降糖药，不但要有良好的血糖控制效果，还应该考虑药物的靶向器官保护作用。

在磺脲类药物中，格列齐特缓释片可以说是很好的药物，作用时间长，服用方便（每天1次或2次），对餐后血糖和空腹血糖均有一定的控制作用，同时在磺脲类药物临床应用专家共识中还指出，格列齐特缓释片有一定的肾脏保护作用，大型糖尿病临床研究Advance研究发现，格列齐特缓释片具有减少糖尿病患者蛋白尿和肾脏风险的作用，但对于重度肾功能不全的患者，肾小球滤过率小于30的情况，就应该禁用该药物了。

2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版) 慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。

2型糖尿病常合并CKD，后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一[1]。

血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要[2]。

口服降糖药是最常用的降糖药物之一。

中国医师协会内分泌代谢科医师分会于2013年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家，共同制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》[3]，并于2015年进行了更新[4]。

近年来，随着经典药物证据的不断丰富以及新药的上市，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2型糖尿病合并CKD患者口服降糖药的应用推荐也发生了改变。

因此，本分会再次组织相关领域专家，在201 5版的基础上对共识进行了更新完善。

更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。

无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。

(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。

(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。

(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。

(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。

(6)增加特殊人群的用药推荐。

一、2型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示，高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一，糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05倍)[5]。

在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因。

不同国家的流行病学调查结果显示，糖尿病患者中CKD的患病率为27.1%～83.6%[6]。

药 品是合理用 药的基本原则 。
２１格列 吡嗪 （ ． 美吡哒 ）
半衰期短 ，降餐后血 糖效果好 ，老年人使 用较安全 。具 有降脂和 凝血作用 。适用于 饮食治疗未 能 良好控制 的轻、 中型及伴有血 管病变
糖尿病 。
１磺 脲类药 作用 机制
①刺激胰岛素 分泌 ，通过与胰 岛Ｂ 细胞膜 上受体样 结构 的结合 ， 引起细胞去极化 ，促使 电压依赖 型通道开放 ，钙 离子 内流 而刺 激胰岛 素分泌。②增加周 围组 织对胰 岛素的利用和敏感性 。③减 少肝 糖原的 大学大兴医 院 自１９年开始行触 诊或彩超辅 助下细针穿刺 活检术 ，积 ９９
【 词 】磺脲 类用药 原 则；作 用机 制 ；注意 事项 关键
中图分类 号 ：Ｒ８ ． ５ ７１ 文献标 识码 ：Ｂ 文 章编 号 ：１ ７— １４ （０ １ ４ ０２ — ２ ６ １ ８ ９ ２ １ ）０ — ０ ０ ０
Ｔｙｐｅ ２ Ｄ ｉ ｂｅ ｅ ｒ ｌｏｎｙ ｕ ｅ ｌ ｃ ｏｎ ｉ ｉ ｌ ｓ ａ ｅｃ ｕｔｏｎｓ ａ ｔ ｓ Ｏ ａｌＳｕ ｆ ｌ ｒ ａ Ｓｅ ｅ ｔ ｉ Ｐｒ ｎｃ ｐ ｅ ｎｄ Ｐｒ ａ ｉ
ＲＥＮ ｎｙ ， Ｈ Ｅ ｎ— ｎ Ｗｅ －ａｈ Ｓ Ｎ Ｗｅ ｗｅ
（ ｅ ａ ｔ ｅ ｔ Ｐ ａｍ ｃ， ５ ｓ ｉ ｌｆ Ｌ ． ｈ ａ Ｄ ｐ ｒ ｎ ｏ ｈ ｒ ａ ｙ ８ Ｈｏ ｔ ｏ Ｐ Ａ Ｃ ｉ ） ｍ ｆ ｐａ ｎ ［ ｂ ｔａｔ Ｏ ｊｃｉ ｒｂ ｐ ｉ ｅ ｓ ｒｌ ｕｆｎ ｌ ｅ ｅ ｃ ｏ ｒ ｃ ｌ ｎ ｒｃｕｉ ｓ Ｍｅ ｏ ｓＢ ｘｏａ ｓｌ ｎ ｌ ｅ ｒｇ ． ｅｕｔ Ａ ｓ ｃ ｂ ｅｔ ｅ Ｐｏ ｅ ｙ ｅ ｄａ ｔ ａ ｓｌ ｙ ｒａｓｌ ｔ ｎｐｉ ｉ ｅ ａｄｐ ｅａｔ ｎ ． ｔ ｄ ｙｓ ｒｌ ｕｆ ｙｕ ａ ｕ ｓ Ｒ ｓ ｌ ｒ ］ ｖ ｔ ２ ｂ ｅｏ ｏ ｕ ｅｉ ｎｐ ｓ ｏ ｈ ｉ ｏ ｒ ｄ ｓ

中华内分泌代谢杂志 2012 年 8 月第 28 卷第 8 期摇 Chin J Endocrinol Metab, August 2012, Vol. 28, No. 8
·619·
誗指南与共识誗
中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识
中华医学会内分泌学分会
摇 摇 低血糖是糖尿病患者长期维持正常血糖水平的制约因 素[1] ,因此低血糖风险最小化是糖尿病管理中需要解决的一个 重要问题[2] 。
表 1摇 低血糖的临床分级
1) 轻度:出现自主神经症状鄄患者可自行处理 2) 中度:出现自主神经症状和神经性低血糖症状鄄患者可自行处理 3) 重度:血糖浓度<2. 8 mmol / L( <50 mg / dl) ,可能出现意识丧失鄄需他
人协助治疗
摇 摇 二、Biblioteka 低血糖的危险因素 对因治疗而反复发生低血糖的患者,应考虑传统的和提示
如事先已有安排锻炼前应进食适量碳水化合物及或减少胰岛素用型糖尿病meta分析结果显示长效胰岛素类似物的使用可降低1糖尿病患者所有低血糖事件2228而速效胰岛素类似物可降低型糖尿病患者所有低血糖和夜间低血糖的发生29尿病患者中地特胰岛素与门冬胰岛素联合使用与nph胰岛素联合短效胰岛素相比低血糖风险显著降低其中所有低血糖风险减少21夜间低血糖风险减少5528型糖尿病孕妇中进行的多中心开放平行对照研究中速效胰岛素类似物与短效胰岛素相比血糖控制水平无显著差异但全天低血糖风险降低28夜间低血糖风险降低52白天低血糖风险降低1529因此对于1型糖尿病患者包括儿童成人及妊娠期妇女均推荐采用基础餐时胰岛素治疗方案以长效胰岛素类似物作为基础量餐时推荐使用速效胰岛素类似物尽可能减少低血糖事件的发生
三、 糖尿病患者低血糖的发生率及其危害 大多数 l 型糖尿病患者不能避免低血糖发生,每周平均发 作 2 次症状性低血糖,一生中可发作数千次。 30% ~ 40% 的 1 型糖尿病患者每年发生严重低血糖事件( 需要他人的救助) ,严 重低血糖事件的发生率为 1 ~ 1. 7 次(患者 / 年),可伴有癫痫或 昏迷(表 3)。

摘 要 目的：分析糖尿病患者降糖药物的用药情况，为合理用药提供指导。方法：收集广东医科大学附属第三医院
2020 年 2 月 5 日—2020 年 3 月 7 日门诊确诊的糖尿病患者的 250 张处方进行研究。对患者的性别、年龄、糖尿病类型、费
用、降糖药使用等情况进行统计。对患者降糖药物的用药情况及其使用的合理性[药物利用指数 （DUI） 评定]进行分析。结
本研究对 250 张糖尿病处方的用药进行分析发现，250 例患者中，60～80 岁占比较多，男性多于女性；1 型糖尿 病占 1.20%，2 型糖尿病占 90.00%，由此可见糖尿病患者 多为 2 型糖尿病，集中于 60 岁以上。在糖尿病处方中，二 甲双胍缓释片使用最广，采用单药治疗占 29.60%，两药联 用 占 43.20% ， 三 种 药 物 联 用 占 22.80% ， ＞3 种 药 物 占 4.40%，由此可见二甲双胍缓释片应用较广，多采用综合 治疗，且三种药物联用占 22.80%，但可能增加药物的不良 反应。二甲双胍缓释片可单药使用也可联合使用，降糖作 用明显，且不良反应较少，临床应用较广。通过对药物的 DUI 值进行分析，发现 DUI 在 0.31～1.39 之间，其中吡格 列酮胶囊 DUI 值为 1，其他药物的 DUI 值在 1 上下波动，表 明吡格列酮胶囊使用较为合理，瑞格列奈片 DUI 值接近 1， 使 用 较 为 合 理 ， 胰 岛 素 、 磺 脲 类 药 物 DUI 值 波 动 较 大，因而使用的合理性需进一步提高。目前，磺脲类药物 作用就是刺激胰岛 b 细胞，分泌胰岛素，来控制血糖，临 床应用较广，但会引起低血糖，需引起注意 ［7］。而胰岛素 可有效控制血糖水平，但对于长期使用胰岛素患者来说会 引起体重增加，可加大心血管事件的风险，且体重增加会 加重胰岛素抵抗，从而直接影响血糖的控制效果，因而需 注意合理使用 。 ［8］ 针对本研究情况，药物使用时，需遵守 《中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范》《2 型糖尿病合并 慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专 （下转第 1185 页）

二甲双胍（10）
– 酗酒者 – 接受血管内注射用碘造影剂者 – 维生素B12、叶酸缺乏未纠正者
二甲双胍（11）
• 不良反应
– 腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、 腹部不适及头痛
– 胃肠道反应发生率24%
磺脲类药物（1）
• 作用机制
– 刺激胰岛β细胞分泌胰岛素 – 部分胰岛素增敏作用
• 一线备选和二线降糖用药 • 可降低HbA1c1%～2%
指标
目标值
血糖（mmol/L）a 空腹 非空腹
糖化血红蛋白（%） 血压（mmHg） 总胆固醇（mmol/L） 高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
男性 女性 甘油三酯（mmol/L） 低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） 未合并动脉粥样硬化性心血管疾病 合并动脉粥样硬化性心血管疾病 体质指数（Kg/m2）
二甲双胍（1）
• 作用机制
– 抑制糖异生，减少肝糖输出 – 改善肌肉糖原合成，降低胰岛素抵抗，增加对
葡萄糖的摄取和利用 – 抑制肠壁细胞摄取葡萄糖
二甲双胍（2）
• 治疗T2DM的首选药物 • 单独使用可使HbA1c下降1.0%～2.0% • 在500～2000mg/d的剂量范围内，降糖效果
与剂量呈正相关 • 最大剂量2550mg/d • 最佳剂量2000mg/d
一、1型糖尿病 1.免疫介导性 2.特发性
二、2型糖尿病 三、特殊类型糖尿病
1. 胰岛β细胞功能遗传性缺陷：第12号染色体，肝细胞核因子1α(HNF-1α)基因突变（MODY3）；第7 号染色体，葡萄糖激酶(GCK)基因突 变（MODY2）；第20 号染色体，肝细胞核因子-4α（HNF-4α）基因突变 （MODY1）；线粒体DNA突变；其他
4.4～7.0 <10.0 <7.0 <130/80 <4.5

60 复合事件发生率（%） 50 40 30 20
复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢 常规治疗组(n=80)：
35例发生85次事件
强化治疗组(n=80)：
19例发生33次事件
10
0 0 12 24 36 48 60 72 84
P=0.007
96 随访时间（月）
• 综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作 为心血管疾病二级预防的综合治疗
已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危 ≥65岁，预计生存期5~15年 ≥ 65 岁，预期生存期＜ 5 年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难 者等
中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢,2011;27(5):371-4.
个体化血糖控制目标的制定依据
短 血 糖 长 低 无 病程 预期寿命 长 短 高 严重 血 糖
主动有氧活动（分钟/周）
注
≥150
*
：毛细血管血糖
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013版
8
中国专家共识推荐： 成人2型糖尿病HbA1C个体化控制目标值
HbA1C水平 ＜6.0% ＜6.5% ＜7.0% ≤7.5% ＜8.0% ＜9.0% • • • • • • 适用人群 新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病；勿需降糖药物干预者 糖尿病合并妊娠；妊娠糖尿病 ＜65岁无并发症和严重伴发疾病 糖尿病患者计划妊娠 ＜65岁，口服降糖药不能达标合用或改用胰岛素治疗 ≥65岁，预期生存期＞15年
一线药物治疗
二甲双胍
二线药物治疗
胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂
或
胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂 或 或噻唑烷二酮类 或 DPP-4抑制剂

用药注意事项
禁忌症
严重肾功能不全、肝功能不全 、缺氧及高热患者禁用。
不良反应
二甲双胍常见的不良反应为胃 肠道反应，如恶心、呕吐、腹
泻等，多为一过性。
药物相互作用
二甲双胍与其他降糖药物或胰 岛素联合使用时，需注意调整 剂量，避免低血糖的发生。同 时，与某些药物（如西咪替丁 、硝苯地平等）联用时，可能 会影响二甲双胍的疗效或增加
孕妇及哺乳期妇女用药建议
孕妇用药建议
在孕妇中使用二甲双胍时，需充分评估其风险和益处。若孕妇患有2型糖尿病且通过饮 食和运动无法有效控制血糖，可以在医生指导下使用二甲双胍。同时，孕妇应定期进行
血糖监测和胎儿生长发育评估。
哺乳期妇女用药建议
二甲双胍在哺乳期妇女中的安全性尚未得到充分研究，因此在使用时应谨慎。若哺乳期 妇女需要使用二甲双胍，建议在用药期间暂停哺乳，或咨询医生以获取更详细的用药指
二甲双胍与造影剂
使用造影剂前若不停用二甲双胍，可能导致急性肾功能损伤。因此 ，在接受造影检查前，患者应暂时停用二甲双胍。
二甲双胍与酒精
酒精可增强二甲双胍的降血糖作用，易导致低血糖反应。因此，服用 二甲双胍期间应避免饮酒。
联合用药的优缺点分析
优点
联合用药可发挥不同药物之间的协同作用，提高降糖效果；同时，可减少各自用药剂量，降低不良反 应的发生率；此外，针对不同病理生理机制的联合用药方案有助于全面控制血糖及相关代谢紊乱。
二甲双胍与α-葡萄糖苷酶抑制剂联合应用时，可进一步降 低餐后血糖，并减少各自用药剂量，降低不良反应的发生
率。
与噻唑烷二酮类药物联合应用
二甲双胍与噻唑烷二酮类药物联合应用时，可改善胰岛素 抵抗，增强降糖效果。但应注意监测心功能，避免水肿和

Fourlanos S, et al. Diabetologia, 2005
T1D LADA T2D
背景
4
➢ LADA的患病率高，为全球现象： ✓ 占成人起病糖尿病患者的2-12％； ✓ 中国数据：新发2型糖尿病患者的5.9％；
自身免疫糖尿病患者的65％； 患者数居世界首位，估测600万人
➢ 越来越多证据提示，LADA患者临床特征和治疗目标与T1D和 T2D存在差异。
LADA患者的临床特征
7
➢ 虽然LADA患者比T2D患者更瘦、更少合并高血脂和高血压，但在校正心血管危险因素后，LADA患者发生心 血管疾病的风险与T2D患者相似
UKPDS 85研究：n=567 LADA患者随访17.3（12.6-20.7)年
发生主要不良心脏事件（MACE）的Cox比例风险模型 红色线为LADA，蓝色线为T2D；校正年龄、吸烟、种族、糖化、 血脂、血压后，LADA患者的心血管事件发生与2型糖尿病患者 相似（校正后HR 0.90；95％CI, 0.76-107;P=0.22）
前、出现代谢紊乱及酮症酸中毒的症状或体征前停用。
达格列净治疗TID DEPICT-1研究 DKA发生率
专家组意见
➢ SGLT2i在T2D和部分T1D患者 （尤其超重患者）中的批准使 用，表明可能是治疗LADA有希 望的药物。但尚未在LADA中进 行任何研究，中低C肽患者应 注意酮症酸中毒。
➢ 总体数据质量评估：中等
Ernesto Maddaloni, et al. Diabetes Obes Metab, 2019
GADA是LADA患者最重要的自身抗体
8
➢ 谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）:最敏感，阳性率最高 Action LADA研究和NIRAD研究中，90-96％的患者GADA

・专家讲坛・ADA/EASD专家共识———血糖达标及共识的意义中国医学科学院北京协和医院内分泌科(100730)　李玉秀 作者简介:李玉秀,本科毕业于哈尔滨医科大学。

1999年毕业于中国协和医科大学医学获博士学位。

现任北京协和医院内分泌科副主任医师,硕士研究生导师。

一直从事糖尿病基础和临床的研究,发表相关论著40余篇,参编著作5部。

北京市肠内外营养学会委员,英国医学杂志中文版通讯编委。

为了更好的推动2型糖尿病患者血糖控制达标,2006年8月欧洲糖尿病学会(EASD)与美国糖尿病学会(ADA)共同提出了对2型糖尿病高血糖治疗的调整方案的共识。

这样的共识在我们的临床应用中虽然有它的局限性,但是共识的提出对于我们了解2型糖尿病用药选择、积极处置还是很有帮助。

本文对该共识做一个简要的介绍。

共识的提出的背景:20世纪后期开始2型糖尿病在全球范围内流行,有效地控制血糖成为糖尿病治疗领域的头等大事。

DCCT和U KPDS研究都显示血糖控制能够显著减少糖尿病相关并发症的发生,但是对整体的2型糖尿病控制而言目前还没有达到理想的状态,提出这样的共识希望能有助于2型糖尿病的达标控制。

共识中血糖调整的目标:ADA推荐的最新血糖控制目标一般A1C水平<710%,对于个体而言,在没有明显低血糖的情况下,尽可能接近正常个体水平<610%;欧盟和国际糖尿病联盟(IDF)推荐的控制目标A1C<610%。

因此共识提出当A1C水平≥7%,就应该采取行动调整治疗方案,使得A1C水平尽可能接近非糖尿病人群水平,或最低限度<710%。

共识同时提出这样的目标对有些患者是不合适或不现实的,对个体患者而言应该考虑到积极治疗带来的效益和潜在风险,权衡利弊,选择适合患者具体情况的血糖控制目标。

选择抗高血糖治疗的原则:目前来看各种降血糖药物或治疗方案之间的差别在于降血糖的效果,对于并发症发面的影响尚无充分证据。

各种干预措施对慢性并发症的益处来自血糖控制,U KPDS研究比较了三种降血糖药物(磺脲类、二甲双胍和胰岛素)不能证实在并发症方面一类药物优于其他降血糖药物。

二甲双胍临床应用专家共识全文二甲双胍，简称二甲双胍（Metformin），是一种口服抗糖尿病药物，常用于治疗2型糖尿病。

它通过抑制肝脏葡萄糖的产生、增强组织对葡萄糖的利用以及减少小肠对葡萄糖的吸收，来降低血糖水平。

自1957年上市以来，二甲双胍因其疗效显著而成为临床首选的抗糖尿病药物之一。

本文将介绍二甲双胍临床应用专家共识。

一、二甲双胍的适应症及禁忌症二甲双胍适用于2型糖尿病患者，尤其是那些体重超重或肥胖的患者，可以单独或与其他抗糖尿病药物联合使用。

此外，对于青少年糖尿病、妊娠糖尿病以及合并其他代谢性疾病的患者，二甲双胍也是一种有效的治疗选择。

然而，由于二甲双胍主要通过肾脏代谢和排泄，肾功能受损的患者需要慎用或避免使用。

同时，对于存在肝功能损害、心血管病、呼吸系统疾病、酒精中毒等的患者，二甲双胍也应谨慎使用。

此外，对于孕妇、哺乳期妇女以及对二甲双胍过敏的患者，使用二甲双胍也是禁忌的。

二、二甲双胍的常见副作用和安全性考虑二甲双胍在临床使用中，一般剂量调整逐渐增加，以减少不良反应的发生。

常见的胃肠道反应包括恶心、呕吐、腹泻等，多见于治疗初期，一般在1-2周自行缓解，无需特殊处理。

另外，二甲双胍还可能引起乳酸性酸中毒，此时患者主要表现为呼吸困难、乏力、意识模糊等症状，需及时停药，并寻求医生治疗。

对于老年患者、过度饮酒、严重肝肾功能障碍、心力衰竭等高风险患者，应慎重使用二甲双胍，以免加重现有疾病或引发不良反应。

在使用二甲双胍期间，应定期监测肝肾功能、乳酸水平等指标，确保患者安全。

三、二甲双胍的联合治疗及剂量调整对于2型糖尿病患者，单药治疗效果不佳时，可以考虑联合使用二甲双胍与其他抗糖尿病药物，以增强疗效。

目前，常见的联合治疗方案包括二甲双胍与磺脲类药物（如格列本脲）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）等。

在联合治疗中，剂量调整是十分重要的。

根据患者的血糖水平、肾功能、年龄等因素，合理调整二甲双胍的剂量，以达到良好的降糖效果同时又不引起不良反应。

老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置（降压药）
3．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管 紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
ACEI类包括卡托普利、贝那普利、福辛普利等， 这类药物在体内很少CYP450代 谢，较少发生 药动学的相互作用。 ACEI与以下药物存在 药效学的相互作用：与保钾利尿药合用可导致高钾血症；与脑啡肽酶抑制剂沙库 巴曲合用增加血管神经性水肿风险；糖尿病患者合用阿利吉仑，双重阻断肾素－ 血管紧张素－酫固酮（RASS）系统，能增加低血压、高血钾和肾功能恶化的风险， 应避免合用。与非甾体类消炎药（NSAIDS）合用，可因水钠潴留而减弱降压效果， 增加肾损伤风险。 ARB包括厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦、替米沙 坦等，绝大多数在体内不经过 CYP450代谢，药动学相互作用较少见。 ARB与保钾利尿药合用可导致血钾升高； 糖尿病患者合用阿利吉仑，双重阻断RASS系统，能增加低血压、高血钾和肾功能 恶化的风险，应避免合用。
老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置（抗感染药）
大环内酯类抗菌药物（除阿奇霉素外）通常CYP3A4和P-gp具 有较强的抑制作用，与 CYP3A4底物药物，如辛伐他汀、阿托 伐他汀、阿司咪唑等以及P-gp底物药物如秋水仙碱等存在临床 意义的ADI。
氟喹诺酮类药物，尤其是环丙沙星和依诺沙星 能抑制CYP1A2 ，显著减慢茶碱、咖啡因经CYP1A2 的代谢，可 能造成茶碱中毒。氟喹诺酮类药物与高价金属阳离子（Ca2+、 Fe2+ 、Al3+ ）会发生络合反应而影响吸收，造成血药浓度降低， 抗感染治疗失败。
老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置（降糖药）
• ３．磺脲类
• 我国上市的磺脲类药物主要有格列本脲、格列 美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲 类药物在体内主要经 CYP2C9代谢，合并使用 CYP2C9抑制剂（如氟康唑、胺碘酮）可能减慢 其代谢，增加低血糖风险。 CYP2C9诱导剂， 如卡马西平、利福平、苯巴比妥可能加快磺脲 类药物代谢，导致血糖升高。

龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 达格列净与磺脲类药物联合治疗二型糖尿病的体会 作者：吴耀东 来源：《健康必读·下旬刊》2020年第01期

【摘 要】目的：达格列净与格列吡嗪缓释片（短效磺脲类）、格列齐特（中效磺脲类）、格列美脲片（长效磺脲类）联合治疗二型糖尿病，分组观察治疗效果.方法：我们把长期口服的二甲双胍同时分别口服格列吡嗪缓释片、格列齐特缓释片及格列美脲的患者，经治疗血糖控制都不达标的情况下，加服达格列净5mg，联合治疗，早上顿服，连服两周，观察发现长效类磺脲类控制血糖达标有效率88.9%，而短、中效磺脲类经糖控制不达标，改用达格列净10mg联合治疗，早上顿服，再连服两周，发现长效类磺脲类100%血糖控制达标。短效磺脲类只有44.4%血糖控制达标，中效磺脲类只有50%血糖控制达标.结论：达格列净与磺脲类联合治疗、，优先考虑与长效磺脲类格列美脲联合治疗。

【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）01-03--02 前言：我国糖尿病患者人数已居世界首位，我国早期在1980年进行首次糖尿病流行病学调查，当时的结论我国的发病率为0.67%，但近期写在指南里的是11.7%，随着我国近几年人民生活水平的不断提高，但不良的生活方式使糖尿病发病人数不断上升，而现在糖尿病的诊治率只有60.7%，而治疗糖尿病方面血糖控制达标率只有1/3到1/4左右的患者，因此提高已经确诊为二型糖尿病患者的血糖控制达标率是我们基层全科医生的工作奋斗目标.

资料与方法： （一）我们把长期口服二甲双胍片的二型糖尿病患者 （1）选取口服10mg格列吡嗪缓释片患者18人，年龄46-72岁，其中男6人，女12人.（2）选取口服60mg格列齐特缓释片16人，年龄43-68岁，其中男11人，女5人.（3）选取口服60格列美脲片4mg患者18人，年龄48-68岁，其中男7人，女11人.

《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》要点慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征,发病率不断增加, 已成为当前全球性重大公共卫生问题。

２型糖尿病常合并CKD,后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一。

血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要。

口服降糖药是最常用的降糖药物之一。

更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。

无论有无危险因素,糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。

(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则,在降糖达标的同时尽量避免低血糖。

(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新,同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。

(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。

(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。

(6)增加特殊人群的用药推荐。

一、２型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示,高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一,糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05 倍)。

二、2型糖尿病合并CKD的诊断与分期CKD定义为肾脏结构或功能异常持续时间>３个月,且这种结构或功能的异常对健康有影响,其诊断标准见表１。

由糖尿病引起的CKD称为糖尿病肾病, 其诊断标准参考表２,符合任何一项者可考虑为糖尿病肾病(适用于１型及２型糖尿病)。

肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一。

推荐检测血清肌酐,使用慢性肾脏病流行病学协作组eGFR(CKD-EPI)计算公式计算eGFR (参考 )。

目前国内外大部分指南根据eGFR来进行CKD的肾功能分期。

除外eGFR,尿白蛋白水平也是诊断CKD的主要依据。

甘精胰岛素联合口服降糖药治疗2型糖尿病疗效及安全性观察标签：2型糖尿病；甘精胰岛素；口服降糖药；血糖；糖化血红蛋白2型糖尿病是一种进展性疾病，患者的β细胞功能衰退及胰岛素抵抗均呈进行性加重。

磺脲类药物通过促进胰岛素分泌，以控制血糖的升高。

但随着病程进展，磺脲类药物逐渐出现继发性失效。

近几年来很多研究对磺脲类药物继发性失效的患者，及时给予胰岛素补充或替代治疗，可以获得良好的血糖控制，并改善β细胞功能。

目前尽早加用基础胰岛素治疗的意义得到越来越多的重视，这一观点在最新的ADA/EASD共识中得到体现［1］。

1资料与方法1.1一般资料选择长期固定在笔者所在医院内科门诊就治的2型糖尿病患者60例，其中男30例，女30例，年龄63～80岁，平均69岁。

口服降糖药物有效时间1年以上，空腹血糖(FBG)>7 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)>7.5%；除外心、肾及肝功能异常者。

1.2方法所有入选糖尿病患者均采取门诊治疗，在原口服降糖药基础上加用甘精胰岛素，观察空腹血糖的情况。

甘精胰岛素起始剂量10 U/d，每日22∶00皮下注射，以空腹血糖3.9～6.1 mmol/L为目标范围，监测指端末梢血血糖来调整药物剂量，每3天测一次空腹血糖，根据血糖结果调节甘精胰岛素剂量，每次加幅度2 U，直至空腹血糖进入目标范围。

甘精胰岛素用量在8～36 U/d之间，平均19 U/d。

入组患者治疗3个月后复查空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白。

1.3统计学处理使用SPSS 11.0统计学软件进行统计分析，数据采用均数±标准差(x±s)的形式，均数比较采用配对资料t检验。

2结果2.1甘精胰岛素治疗前及治疗后结果比较治疗前空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、体重指数与治疗后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白体重指数比较情况，见表1。

2.2不良反应无严重不良反应发生，1例患者出现轻度低血糖，未见严重低血糖反应，患者降糖治疗依从性较好，无不良事件发生，安全性高。