(完整版)非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表

矿山建设项目安全设施设计审查申请表[申请表]
项目名称：矿山建设项目安全设施设计审查申请
申请单位：（填写单位全称或个人姓名）
申请时间：（填写申请时间）
一、项目基本情况：
1.项目概述：（简要描述矿山建设项目的性质、规模和用途）
2.项目地点：（填写项目所在地详细地址）
3.项目建设单位：（填写项目建设单位的全称）
4.项目设计单位：（填写项目设计单位的全称）
5.设计标准依据：（列举项目设计所遵循的相关标准，如国家标准、行业标准等）
二、安全设施设计情况：
1.安全设施设计范围：（明确列举需要进行设计审查的安全设施，如防火设施、逃生通道、疏散指示标志等）
2.安全设施设计依据：（说明安全设施设计的理论依据和技术要求）
3.安全设施设计图纸：（提供安全设施设计的相关图纸或文件，包括平面布置图、剖面图等）
4.安全设施设计说明：（对安全设施设计进行详细说明，包括设计原理、布置要求、容量计算等）
三、申请理由：
（在此列举需要进行安全设施设计审查的理由，如项目所处地域特殊气候条件、地震区域、人员密集区域等）
四、申请人承诺：
1.本项目建设单位郑重承诺所提供的申请资料真实、准确、完整。

2.本项目建设单位将积极配合安全设施设计审查工作，提供必要的配合和协助。

申请单位（盖章）：。

安全设施设计审查审批表
修改设计审查意见
审查专家：
年 月 日
区安监局意见
负责人： （印章）
年 月 日
*封面及基本情况表由申请单位填写。（审批表一式二份）。
建设项目名称
地 址
邮政编码
法人代表
项目负责人
经办人
联系电话
经济类型
开采矿种
工程性质
新建〔 〕
改建〔 〕
扩建〔 〕
设计能力
设计单位
开拓方式
安全预评价单位
建设项目总概算
安全设施设计概算
建设工期
矿山生产工艺流程及生产中主要危险、危害因素简述：
安全设施设计审查意见
安全设施设计审查人员名单
姓名
单位
职务/职称
签名
非煤矿矿山建设项目安全设施
设计审批表
申请单位：
建设项目名称：
经办人：
联系电话：
申请日期：年月日
厦门市安全生产监督管理局制
非煤矿矿山建设项目
安全设施设计审查申请表
建ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ项目名称
建设项目业主单位名称
建设项目业主单位联系人
联系电话
建设项目设计单位
设计单位资质证书编号
安全预评价单位
评价单位资质证书编号
预评价报告备案机关
预评价报告备案号
建设项目生产能力
项目总投资预算
其中：安全设施投资预算
建设项目简介：
项目重大危险源，主要危险、危害因素：
预评价意见落实情况：
建设项目业主单位意见：
（ 盖章）
年 月 日
建设项目设计单位意见：
（盖章）
年 月 日
本表一式二份，分别存区安监局、企业。厦门市安全生产监督管理局制样

项目总投资预算
其中：安全设施投资预算
建设项目简介：
项目重大危险源，主要危险、危害因素：
预评价意见落实情况：
建设项目业主单位意见：
（盖章）
年月日
建设项目设计单位意见：
（盖章）
年月日
本表一式二份，分别存区安监局、企业。厦门市安全生产监督管理局制样
非煤矿矿山建设项目基本情况表建Leabharlann 项目名称地址邮政编码
法人代表
项目负责人
经办人
联系电话
经济类型
开采矿种
工程性质
新建〔〕
改建〔〕
扩建〔〕
设计能力
设计单位
开拓方式
安全预评价单位
建设项目总概算
安全设施设计概算
建设工期
矿山生产工艺流程及生产中主要危险、危害因素简述：
安全设施设计审查意见
安全设施设计审查人员名单
姓名
单位
职务/职称
签名
安全设施设计审查审批表
修改设计审查意见
申请单位：
建设项目名称：
经办人：
联系电话：
申请日期：年月日
厦门市安全生产监督管理局制
非煤矿矿山建设项目
安全设施设计审查申请表
建设项目名称
建设项目业主单位名称
建设项目业主单位联系人
联系电话
建设项目设计单位
设计单位资质证书编号
安全预评价单位
评价单位资质证书编号
预评价报告备案机关
预评价报告备案号
建设项目生产能力
年月日厦门市安全生产监督管理局制非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表建设项目名称建设项目业主单位名称建设项目业主单位联系人联系电话建设项目设计单位设计单位资质证书编号安全预评价单位评价单位资质证书编号预评价报告备案机关预评价报告备案号建设项目生产能力项目总投资预算其中

非煤矿山建设项目安全设施设计变更审查申请表非煤矿山建设项目安全设施设计（变更）审查申请表非煤矿山建设项目安全设施设计（变更）审查申请表填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印五号字文本。

二、本申请书“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“单位名称”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。

三、本申请书“项目审批核准单位”和“文件号”填写审批或者核准、备案的政府或者投资主管部门名称和其出具的文件编号。

四、本申请书“设计单位”和“资质等级”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“资质证书”上的名称和资质等级。

五、本申请书“安全预评价单位”和“预评价单位资质等级”栏，分别填写承担该建设项目安全预评价的单位取得的“资质证书”上的名称和资质等级。

六、本申请书“设计能力（库容）”和“开采方式（筑坝形式）”栏，分别填写设计单位出具的安全设施设计中的相关内容。

七、本申请书“项目总投入预算”和“安全投入预算”栏，填写安全预评价报告中的预算金额。

八、本申请书“项目简介”栏填写设计单位在建设项目中承担的设计内容。

九、本申请书“项目重大危险源，主要危险、有害因素”栏填写设计单位根据安全预评价报告及设计过程中分析出的结果。

十、本申请书“建设单位”栏应填写“同意申请”，并由企业主要负责人签字。

十一、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。