安全设施设计及安全专篇审查资料

安全设施设计及安全专篇审查申请表

建设单位

项目名称

项目负责人

联系电话

申请日期

说明

一、本表为生产经营单位新、改、扩建项目安全设施“三同时”设计审查申报的必备材料，需在项目设计后按要求由建设单位和设计单位配合填写；表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。封面页建设单位需加盖公章。

二、本表通过建设单位所在的县级安监部门，向市安监部门申请。

三、建设项目安全设施设计审查申请表一式三份，用钢笔或签字笔填写，附第四点要求提供的相关资料一份，报安监部门审查。

四、申请时，除提供本申请表外，还须提供设计单位的资质和法定代表人证件复印件；按照建设项目设计《安全专篇》编写目录表要求所做的设计图纸、安全专篇说明书、消防设计审核意见书等。

《安全专篇》编写目录

该工程设计主要安全设施目录表