下载文档原格式
附件一：申请日期：申请编号：工业生产建设项目安全设施审查申请书（试行）项目名称申请单位申请事项经办人联系电话填写日期山东省安全生产监督管理局制样填写说明一、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”，由负责工业生产建设项目安全设施审查的安全生产监督管理部门（简称审查部门）填写；本申请书的其他内容，由申请单位填写。
二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但所有“签字”处必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。
三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请事项”栏，分别填写建设项目设立安全审查、建设项目安全设施设计审查和建设项目安全设施竣工验收。
四、本申请书“申请单位”是指《山东省工业生产建设项目安全设施监督管理办法》（省政府令第213号）规定的投资建设单位。
“名称”和“地址”，分别填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。
五、本申请书“申请单位”中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册类型。
六、本申请书“安全评价单位”栏，在申请建设项目设立安全审查和建设项目安全设施竣工验收时填写。
其中，“单位名称”和“地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。
七、本申请书“安全设施设计单位”栏，在申请建设项目安全设施设计审查时填写。
其中，“单位名称”和“地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“设计资质证书”上的级别和编号。
附件 5 项目设立申请受理编号：受理日期：
项目设计审查受理编号：受理日期：
项目验收申请受理编号：受理日期：
危险化学品建设项目安全设施
竣工验收申请书
申请单位奉化市气体有限公司
项目名称氩气、二氧化碳气体充装站搬迁
项目类型生产
设施试运行日期
经办人林应
联系电话
填写日期2008年12月10日
受理部门奉化安监局
受理人李无
浙江省安全生产监督管理局制
备注：受理编号：甬危建安许验（年份）-县（市）区地区代码－0000，其中“验”表示建设项目的竣工验收阶段。
每个项目不同安全许可阶段的数字编码相同。
危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书项目名称申请单位经办人联系电话填写日期危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。
二、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。
三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。
未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。
五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”栏，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。
六、本申请书“建设项目设计单位”栏中“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“资质证书”上的级别和编号。
七、本申请书建设项目设计单位“承担主要任务”栏，填写相应单位在建设项目中承担的设计工作内容。
八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：（一）新建危险化学品生产项目；（二）新建危险化学品储存项目；（三）改建危险化学品生产项目；（四）改建危险化学品储存项目；（五）扩建危险化学品生产项目；（六）扩建危险化学品储存项目；（七）新建伴有危险化学品产生的化工建设项目；（八）改建伴有危险化学品产生的化工建设项目；（九）扩建伴有危险化学品产生的化工建设项目；（十）危险化学品长输管道新建项目；（十一）危险化学品长输管道改建项目；（十二）危险化学品长输管道扩建项目。
附件3：申请日期：申请编号：建设项目安全和职业病防护设施竣工验收申请书（试行）上海市安全生产监督管理局二〇一二年六月印制填写说明一、本申请书可以通过上海安全生产信息网（）“网上办事”中“在线受理”栏目直接进行网上填报，打印或者填写。
“主要负责人：（签字）”处，必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名，“（加盖公章处）”，必须加盖相应单位公章。
二、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”栏由安全生产监督管理部门受理窗口工作人员在接收申报材料时填写，申请单位不需填写。
三、“建设项目基本情况”栏（一）项目名称：填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；（二）建设地址：填写建设项目在其所在地行政区划中的详细地址；（三）项目性质、项目类型：分别按照建设项目的实际情况，在相应的选项前的“□”内打“√”，可多选；（四）总投资概算、安全投资概算和职业卫生投资概算：分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额、安全设施投资金额和职业病防护设施投资金额。
（五）实际总投资、实际安全投资和实际职业卫生投资：分别填写建设项目竣工后决算的的总投资金额、安全设施投资金额和职业病防护设施投资金额。
四、“申请事项”栏（一）危险化学品项目（指“项目类型”所列第1、2、3、4类建设项目，下同）：危险化学品项目同时也是职业病危害严重的建设项目，应当一并提出安全设施竣工验收申请和职业病防护设施竣工验收申请。
申请单位应当在“危化方面”栏中的“危险化学品建设项目安全设施竣工验收”和“职卫方面”栏中的“职业病危害严重建设项目职业病防护设施竣工验收”选项前的“□”内打“√”；（二）非危险化学品项目：仅需提出职业病防护设施竣工验收（备案）申请，按照建设项目职业病危害类别，在“职卫方面”栏中相应选项前的“□”内打“√”。
五、“申请单位”栏“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）、《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号）规定的建设单位。
安全设施设计审查申请书危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书项目名称：申请单位：经办人：联系填写日期：申请地址：传真邮政编码：电子邮箱：联系法定代表人：申请单位意见：安全生产负责人：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目所在单位：名称：地址：电子邮箱：联系传真邮政编码：经济类型：建设单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目设计单位：单位名称：通讯地址：资质等级：承担主要任务：法定代表人：联系邮政编码：资质证书编号：项目负责人：建设项目基本概况：1、项目类型：2、建设地址：3、总投资万元，其中，安全投资万元4、主要原辅材料：5、主要产品（包括中间产品、副产品）：6、项目涉及重点监管的危险化学品：7、项目涉及重点监管的危险化工工艺：8、项目中构成重大危险源的主要装置（设施）有：安全条件审查通过后，主要技术、工艺路线、产品方案或者装置规模变更情况：安全条件审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况：安全设施设计情况（是否执行标准AQ/T3033，特别是设计过程中危险与可操作性分析实施情况等）：申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：建设项目安全设施设计审查申请书及文件；各设计单位的设计资质证明文件（复制件）；建设项目安全设施设计专篇。
在建设项目安全条件审查阶段未取得建设项目审批（核准、备案）手续的，还应当提交投资主管部门出具的建设项目审批（核准、备案）文件（复制件）。
危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书填写说明：1、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。
2、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（XXX令第45号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。
3、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书内容涉及到评审设计图、评审书、设计文档、报告等
河南省住房和城乡建设厅
申请单位：XXX公司
项目简介：请交安全设施设计审查申请的新建危险化学品销售经营单位是XXX公司，该项目位于XXX市XXX县，建设内容为新建一座经营面积800平方米的危险化学品仓库配套设施，主要用于储存，分装，配送等，配套设施包括办公室、仓库、走廊、厕所等。
我单位已经完成了上述项目的施工图设计审查工作，综合考虑到该项目的安全性和技术成熟度，特向你单位申请对该项目施工图的安全设施设计审查。
本项目安全设施设计审查手续的准备资料包括：
1、评审设计图：本项目总平面图、三张墙体立面图，详细描述了建筑物的体形、层数、结构及相关的安全设施构造等；
2、评审书：该文件详细描述了建筑物和安全设施的设计条件，以及本项目安全技术设计的内容；
3、设计文档：本项目的设计文档包括了安全设施设计报告、安全技术方案报告、相关报告；。
附件 5 项目设立申请受理编号：受理日期：
项目设计审查受理编号：受理日期：
项目验收申请受理编号：受理日期：
危险化学品建设项目安全设施
竣工验收申请书
申请单位奉化市气体有限公司
项目名称氩气、二氧化碳气体充装站搬迁
项目类型生产
设施试运行日期
经办人林应
联系电话
填写日期2008年12月10日
受理部门奉化安监局
受理人李无
浙江省安全生产监督管理局制
备注：受理编号：甬危建安许验（年份）-县（市）区地区代码－0000，其中“验”表示建设项目的竣工验收阶段。
每个项目不同安全许可阶段的数字编码相同。
安全设施设计审查提交申请材料第一篇：安全设施设计审查提交申请材料安全设施设计审查提交申请材料1.建设项目安全许可申请文件、资料清单（须经办人签字）；2.危险化学品建设项目安全许可申请书（安全设施设计审查）1份及电子版（按配套文书说明要求制作）；3.建设项目设立审查通过后的建设项目安全许可意见书（复印件）；4.设计单位的设计资质证明文件（复印件）；5.建设项目安全设施设计专篇（查验内容是否符合8号令要求；查验提供的项目设计图纸：总平面布置图、设备布置图、带控制点的工艺流程图、防爆区域划分图、可燃气体探头布置图及其他与安全设施相关的设计图纸；涉及同时有两家及以上设计单位的建设项目，应明确设计总承包单位，并且安全设施设计专篇应由设计总承包单位统一负责完成。
注：总平面布置图还应提供最终确定的、电子版的CAD 图）；6.申请企业的土地使用许可证（或提交租赁协议和出租方的土地使用许可）（复印件）；7.可以一并提交的材料：公安消防机构出具的建设项目消防审核意见（提交对初步设计、方案设计或者基础设计与施工图设计的审核意见）（复印件）；8.可以一并提交的材料：建设工程规划许可证（复印件）；9.审查时要求提供的其他材料。
第二篇：安全设施设计审查需要提交的资料安全设施设计审查需要提交的资料：金属非金属矿山：1、金属非金属矿山建设项目安全设施设计审查申请表一式四份（附件4);2、建设项目可研报告；、地质勘探报告（包括地质地形图）;4、立项核准、备案文件； 5、工商营业执照、采矿许可证； 6、安全预评价报告及备案表； 7、初步设计及安全专篇（一式五份）;8、其他需要提交的材料。
尾矿库：1、尾矿库建设项目安全设施设计审查申请表一式四份（附件5);、建设项目可研报告； 3、立项核准、备案文件； 4、工程地质勘查报告；5、工商营业执照；、安全预评价报告及备案表；7、初步设计及安全专篇（一式五份）;8、其他需要提交的材料。
第三篇：煤矿建设项目安全设施设计审查申请应提交的资料煤矿建设项目安全设施设计审查申请应提交的资料一、煤矿建设项目安全设施设计审查程序流程图二、煤矿建设项目安全设施设计审查申请应提交的资料（一）新建、扩建项目：1、安全设施设计审查申请文件及申请表2、政府有关部门对该建设项目核准（或批准）文件3、采矿许可证或者划定矿区范围批复文件4、安全预评价报告书5、井田勘探（精查）地质报告（小型煤矿必须符合《煤炭工业小型矿井设计规范》要求）6、煤矿初步设计7、安全设施设计8、其它需要说明的材料（二）改建项目：1、安全设施设计审查申请文件及申请表2、采矿许可证或者划定矿区范围批复文件3、高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井延伸水平开拓方式与原设计不一致的项目要进行安全预评价，并提出安全预评价报告书4、煤矿初步设计5、安全设施设计6、其它需要说明的材料三、煤矿建设项目安全设施设计竣工验收程序流程图四、煤矿建设项目安全设施竣工验收申请应提交的资料（一）新建、扩建项目：1、安全设施竣工验收申请文件及申请表2、经批准的安全设施设计3、施工期间伤亡事故及其它重大工程质量事故的有关资料4、单项工程质量认证报告书5、建井地质报告（大中型项目）6、联合试运转报告7、安全验收评价报告8、经国家授权单位鉴定的煤层自燃倾向性、煤尘爆炸危险性报告，设计为突出矿井和设计要求进行突出危险性鉴定的高瓦斯矿井已揭露煤层的突出危险性鉴定报告，本或上矿井瓦斯等级鉴定报告及审批文件9、《煤矿安全规程》规定的反应实际情况的图纸10、建设单位编写的安全预验收报告书11、建设单位对安全验收评价报告所提问题的整改情况说明12、其它需上报的材料二）改建项目：1、安全设施竣工验收申请文件及申请表2、经批准的安全设施设计3、改建工程质量认证书4、安全验收评价报告5、建设单位编写的安全预验收报告书6、其它需要说明的材料、资料第四篇：建设项目安全设施设计审查意见书危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书长经开危化项目安设审字〔２０１４〕００１号重庆卡贝乐化工有限责任公司：根据《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）的规定，你单位提出的年产８５万吨甲醇项目甲醇配套液体输送管线项目安全设施设计审查申请受理后，经组织专家和有关单位对你单位提交的该建设项目安全设施设计审查申请文件、资料内容（和现场情况）的审查，同意该建设项目安全设施设计专篇，请严格按照该建设项目安全设施设计专篇进行详细设计和施工。
金属冶炼建设项目安全设施设计审查—2——3——4——5—附件：1.金属冶炼建设项目安全设施设计审查流程图2.申请材料目录3.金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请表（空白）4.金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请表（示范文本）5.关于×××金属冶炼建设项目安全设施设计审查的批复（范本）—6—附件1危险化学品建设项目的安全条件审查审批流程图（法定办结时限20个工作日、承诺办结时限17个工作日）—7—附件2申请材料目录—8—附件3金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书（空白）项目名称申请单位经办人联系电话填写日期—9——10—建设项目生产、储存区周边状况情况：仪表自动控制、紧急停车、首次采用的新工艺论证情况、公用工程等系统的安全设计情况：“ “ “ “金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。
二、本申请书“申请单位”是指建设单位，建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。
三、本申请书封面中，项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、企业名称预先核准通知书” 上的企业名称。
四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业 住所。
未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。
五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”栏，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86 号），填写企业登记注册类型。
六、本申请书“建设项目设计单位”栏中“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”，分别填写承 担该建设项目安全设施设计的单位取得的“资质证书”上的级别和编 号。
申请日期：申请编号：危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书项目名称申请事项申请单位经办人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局编制填写说明一、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”，由负责实施危险化学品生产、储存建设项目(以下简称建设项目)安全许可的安全生产监督管理部门（以下简称实施部门）受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。
二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“主要负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。
三、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。
四、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请事项”栏，分别填写申请建设项目安全设施设计阶段的安全许可事项，即填写安全设施设计审查；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。
未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。
六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册类型。
七、本申请书“建设项目安全设施设计单位”栏，其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级别”、“经营范围”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“设计资质证书”上的级别、设计范围和编号。
申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书项目名称S公司年产40万KVAH铅酸蓄电池生产线申请单位 S公司经办人XXX联系电话填写日期2012年8月20日国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本申请书的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”，由负责危险化学品生产、储存建设项目(以下简称建设项目)安全设施设计审查的安全生产监督管理部门受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。
二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。
三、本申请书“项目名称”栏，填写已经政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称。
四、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构；未设立分支机构的“申请单位”，仅填写“申请单位”栏的内容。
五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写“申请单位”和“建设项目所在单位”的工商行政管理部门颁发的“企业法人营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”和“营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。
六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，应按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。
七、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：⒈新建危险化学品生产建设项目；⒉新建危险化学品储存建设项目；⒊改造危险化学品生产建设项目；⒋改造危险化学品储存建设项目；⒌扩建危险化学品生产建设项目；⒍扩建危险化学品储存建设项目。
八、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。
