护理操作过程中的注意事项
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一、舒适卧位的基本要求
1.符合人体力学的要求,体重平均分布于身体的各部位,关节处于正常的功能位置。
2.经常变换体位,至少每2h一次,加强受压部位皮肤的护理。
3.每天身体各部位应活动,改变卧位时,做全范围关节运动(禁忌者除外)。
4.保护病人隐私,适当遮盖,促进身心舒适。
二、协助病人翻身侧卧法的注意事项
1.根据病情和皮肤受压情况,确定翻身间隔的时间,做好交班并记录。
2.操作前解释更换卧位的意义,争取病人的配合。
3.翻身时,不可拖拉,以免擦伤皮肤,应将病人身体稍抬起再翻;移动体位后,需用软枕垫好背部及膝下,维持舒适体位;两人协助翻身时,动作协调轻稳。
4.注意节力原则,让病人尽量靠近护士。
5.有导管者,先安置妥当,翻身后再检查是否脱落、移位、扭曲、受压,以保持通畅。
6.术后病人先检查敷料是否脱落、潮湿,应先换药再翻身;颅脑术后病人不宜翻身,只能卧于健侧或平卧;牵引者翻身时不能放松;石膏固定或大伤口的病人翻身后应将患处置于合适的位置,防止受压。
7.翻身时,确保安全,必要时可加床档。
三、协助病人移向床头法的注意事项
1.根据病情、意识状态、体重、身体下移的情况及向床头移动的距离选择移动的方法。
2~6.同协助病人翻身侧卧法。
四、轮椅运送法的注意事项
1.经常检查轮椅性能,保持完好备用。
2.寒冷季节注意保暖。
3.推轮椅时速度要慢,并随时观察病情,以免病人感觉不适和发生意外,确保安全。
4.下坡时减速,并嘱病人抓紧扶手,尽量靠后坐,勿向前倾身或自行下车。
5.过门槛时要翘起前轮,避免过度震动。
五、平车运送法的注意事项
1.动作轻稳,协调一致,确保安全,注意节力,尽量使病人身体靠近搬运者。
2.推车及搬运时,护士站在病人头侧,便于随时观察病情、面色、呼吸及脉搏的变化。
3.推车过程中,应注意:
(1)病人头部应卧于平车的大轮端;
(2)推车速度适宜,确保病人安全、舒适;
(3)上下坡时,病人头部应在高处一端;
(4)冬季注意保暖,避免受凉;
(5)保证各项治疗及妥善固定安置各管道(吸氧、输液、引流),并保证通畅;
(6)搬运骨折病人时,平车上垫木板,并固定好骨折部位;
(7)颅脑损伤、颌面部外伤及昏迷的病人应将头偏向一侧;
(8)进出门时,应先将门打开,不可用车撞门。
六、ROM 操作要点
1.让患者采取自然放松的姿势,面向操作者的方向,尽量靠近操作者。
2.依次对每个关节作屈、伸、内收、外展、内旋、外旋等运动,应注意:
(1)关节前后应予以支托,活动关节时手应支撑关节远端肢体。
(2)动作缓慢柔和,有力度、节奏,循序渐进。
(3)当患者出现疼痛、疲劳、痉挛或抵抗反应时应停止操作。
(4)比较两侧关节的活动情况,以了解其原来的关节活动程度。
(5)观察病人反映。
3.应用人体力学原理,减少疲劳。当抬起患者的手脚时,移动护士自身的重心,尽量使用腿部的力量,以减少疲劳。
4.每个关节每次可有节律地作5~10次完整的ROM。
5.对急性关节炎、骨折、肌健断裂、关节脱位等患者进行ROM时,应与医生商量,避免损伤。
6.运动结束后记录,指导病人利用健肢帮助患肢活动。
七、压疮的预防措施
(一)预防总原则:
1.消除诱因(关键);
2.七勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交代;
3.交接班时重点交接病人局部受压皮肤的变化及护理措施的执行情况。
(二)预防措施:
1.避免局部组织长期受压
(1)鼓励和协助患者经常更换卧位,定时翻身,减少组织受压。
(2)保护骨隆突处和支持身体空隙。
(3)正确使用石膏、绷带及夹板固定。
(4)避免力学因素的综合作用(摩擦力、剪切力)。
2.避免局部理化因素刺激(潮湿、摩擦)
(1)保持皮肤清洁、干燥。
(2)保持床单、被褥清洁、干燥、平整。
(3)不使用脱瓷、破损的便器。
3.促进局部组织血液循环
4.改善机体营养状况
(1)根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素膳食;
(2)及时补充维生素C及锌;
(3)不能进食者给予鼻饲,必要时需加支持疗法,如补液、输血、静脉滴注高营养物质等,以增强抵抗力及组织修复能力;
(4)水肿病人限制水和盐的摄入;
(5)脱水病人及时补充水和电解质。
5.鼓励、协助病人增加活动量
(1)尽量避免使用约束带和镇静剂;
(2)鼓励病人在病情许可的情况下积极活动,参与力所能及的日常活动,采用动静结合的休息方式;
(3)长期卧床病人,每日应进行全范围关节运动。
6.增加病人及家属有关的健康知识
(1)介绍皮肤清洁的重要性及压疮的相关知识;
(2)自行检查皮肤状况并做出判断;
(3)采取措施减轻皮肤受压程度;
(4)按计划锻炼、活动。
八、压疮的护理措施
(一)护理总原则
1.积极治疗原发病
2.增加营养摄入,增强抵抗力
3.加强局部抗感染治疗和护理
4.加强心理护理
(二)护理措施
1.瘀血红润期
护理原则:
去除危险因素,避免压疮继续发展。
主要措施:
(1)增加翻身次数;
(2)避免摩擦、潮湿、排泄物刺激;
(3)2%碘酊涂抹局部——促进血液循环、干燥、消毒、收敛;
(4)加强营养。
2.炎性浸润期
护理原则:
保护皮肤,预防感染。
主要措施:
(1)正确处理水泡;
1)小水泡:减少摩擦,促进自行吸收。
2)大水泡:消毒→抽吸泡内液体→消毒后用无菌敷料包扎或红外线照射。
(2)物理疗法:紫外线照射、红外线照射;
(3)疮面:碘伏等消毒、涂抹后用无菌辅料包扎。
3.浅度溃疡期
护理原则:
解除压迫,清洁疮面,促进愈合。
主要措施:
(1)鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜覆盖;
(2)白糖覆盖;
(3)红外线照射,每日1~2次,每次10~15min;加强感染疮面换药。
4.坏死溃疡期
护理原则:
去除坏死组织,促进肉芽组织生长。
主要措施:
(1)每周做细菌培养和药敏试验,应用抗生素,控制感染;
(2)患处清创、引流、换药;
(3)中药疗法;
(4)局部持续吹氧法;
(5)外科手术修复术。