护理记录书写注意事项及样例(完整资料).doc

护理记录单的书写规范第一部分护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。

文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。

护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写者必须签全名。

使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制。

护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求：住院首次护理记录单应当在患者住院后 4 小时内由当班护士当班完成。

因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。

护理记录单书写的书写规范3、书写频次的要求病危患者应每班至少记录 1 次，病情变化或根据医嘱随时记录。

病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。

4、错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。

书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。

护理记录单书写的书写规范不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注 .明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。

护理记录单书写的书写规范5、冠签名问题实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。

进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:①接受进修的时间至少 3 个月以上。

②进修 2 周以后由病房提出申请，护理部认定。

第二部分护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明1、护理记录单的适用范围告病危、病重的患者。

病情发生变化、需要监护的患者。

需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。

护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人如：腹痛查因、高热病人如：高热抽搐、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等;护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次,生命体征正常的每四小时记录一次生命体征,如有病情变化随时记录,危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征,有病情变化或特殊情况随时记录;护理记录使用24小时制,具体按新的护理文书书写要求执行,吸氧病人请注明吸氧方式鼻导管、面罩等、吸氧流量及单位,退热药、止痛药等用后要记录效果;何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间,重症病人应有生命体征,T P R BP SO2如08：00 T P R BP SO2 ,护送患者行x线拍片或B超等检查,08：30 T P R BP SO2 , 患者返回抢救室,如生命体征异常或检查科室报告危极值,应及时向医生汇报,同时在护理记录内记录“汇报医生,嘱……”护理文书书写遇房颤病人时,需同时记录P 、HR,经处理后是否转律包括别的心律失常病人都要交待处理后心律情况;头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征;脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征;肌力及肌张力的区别：肌力是指肌肉收缩的力量,是人的机体或机体的某一部分肌肉工作收缩或舒展时克服内外阻力的能力;肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力;肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础,并表现为多种形式;说的通俗点,肌张力高的时候肢体发僵,很紧,甚至肢体像一根棍;肌张力低的时候,肢体很松,你会觉得检查的时候没有任何抵抗;肌力的分级：0级肌肉完全麻痹,触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力,但不能带动关节活动可见肌肉轻微收缩Ⅱ级可以带动关节水平活动,但不能对抗地心引力肢体能在床上平行移动Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动,但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力,但比正常者弱肢体能做对抗外界阻力的运动Ⅴ级正常肌力肌力正常,运动自如留观病人八知道：①姓名②诊断③主要病情症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄④心理状况⑤治疗手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项⑥饮食⑦护理措施护理要点、观察要点、康复要点⑧潜在危险及预防措施洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃,何时结束洗胃,如：08：00遵医嘱给予洗胃,08：30洗胃结束,洗胃过程顺利,共用温开水ml+生理盐水ml 洗胃,洗出什么颜色的液体ml+澄清液体ml,有无气味,08：35遵医嘱予什么由胃管内注入,08：37遵医嘱予拔胃管;急性脑血管意外：主诉：左侧肢体乏力17小时,患者神志清楚神清,痛苦面容,面色红润,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,口角歪斜,伸舌左偏,左侧肢体乏力Ⅲ级,四肢肌张力正常,既往有高血压病史,诉头昏,立即双侧予鼻导管给氧,5升／分,建立静脉通道,心电监护等处理;外伤：前额部挫伤主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血10分钟,患者神志不清,呼之不应,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射存在,前额有一长约8cm的不规则伤口,有活动性出血,呼出气味可闻及酒精味,立即予伤口包扎止血,双侧予鼻导管吸氧3升／分,建立静脉通道;颅脑外伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血量不祥约30分钟,患者神志清楚,右侧瞳孔直径3mm,对光反射灵敏,左侧因受伤无法观察瞳孔,左前额处可见皮肤裂伤3×3×8cm3,,伴流血不止,左上眼睑裂伤少许,后枕部可见皮肤裂伤少许,因太少无法测量立即予包扎止血,建立静脉通道;慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重10 小时,患者神志清楚,痛苦面容,不能平卧,面色苍白,口唇发绀,桶状胸,胸廓左侧较右侧饱满,心率快齐,律齐,两肺可闻及干性啰音,即予半卧位,低流量双侧鼻导管吸氧2升／分,遵医嘱予NS 100ml+氨茶碱静滴,地塞米松10mg静推,病情仍无缓解送内科住院治疗;急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉：呼吸困难3小时,患者神志清楚,急性病容,口唇紫绀,呼吸气促,双肺闻及孝鸣音及湿啰音,律齐,既往有慢支、肺气肿病史,双下肢浮肿,即予半卧位,双侧鼻导管吸氧2升／分,心电监护,建立静脉通道等以上处理;冠心病：主诉：头晕、胸闷五小时,无恶心、呕吐、抽搐,患者神志清楚,面色口唇稍苍白,脉搏细弱,稍活动后即感不适,既往有病史,即予双侧鼻导管吸氧3升／分,建立静脉通道;慢性支气管炎加重期：患者神志清楚,呼吸气促,口唇发绀,颈静脉怒张,不能平卧,腹部稍膨隆,腹肌稍紧张,下肢水肿轻、中、重,既往有病史,即予双侧鼻导管吸氧2升／分,建立静脉通道;向家属讲解疾病的危重,家属表示理解,并以签字为证一般拒绝住院或转上级医院时要签字,生命体征汇报医生,嘱继续观察;高热抽搐：主诉：家属发现患儿发热39℃约10分钟,抽搐3—5分钟,患儿意识模糊,双侧瞳孔等大等圆,直径,对光反射存在,四肢抽搐,双眼向上凝视,面色口唇轻度发绀,立即遵医嘱予面罩给氧6升／分,建立静脉通道,静推地西泮5mg,地塞米松3mg,静滴NS 100ml+赖氨匹林;1分钟后患儿抽搐停止,意识转清楚;上消化道大出血：患者神志清楚,体质消瘦,重度贫血貌,口唇甲床苍白,腹平软,无压痛、反跳痛观察有无腹膜刺激征,既往有胃病史5年,诉轻度头晕,立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸氧3升／分,建立静脉通道,心电监护等以上处理,生命体征异常向医生汇报,嘱继续观察;冠心病、脑梗：主诉：右侧肢体无力,气促半天,患者神志清楚,呼吸气促,不能平卧,口唇肢端发绀,脉搏短绌,P80次∕分,HR108次∕分,右侧上下肢体乏力0级,即予鼻导管吸氧3升／分,建立静脉通道,半卧位等处理;电击伤致伤：主诉：患者电击伤后呼之不应约20分钟,患者意识丧失,全身皮肤紫绀、湿冷,双侧瞳孔散大固定,心跳、呼吸停止,左侧大鱼际肌有一2×3cm2,的皮肤焦痂,即予心肺复苏,报告医生,建立静脉通道,心电监护,心电示波呈一直线;遵医嘱予静推,医生向家属口头解释病情后,予经口气管插管,插管深度22cm,听诊双肺呼吸音对称,接呼吸机辅助呼吸,模式为“机控”,设置潮气量450 ml,呼吸12次∕分,呼吸比,氧浓度40%,几点钟遵医嘱予静推,几点钟遵医嘱予静推;几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线;……几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护等抢救1小时10分钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣布临床死亡;猝死抢救记录：患者处于昏迷状态,双侧瞳孔散大到边缘,直径5mm,对光反射消失,全身冰冷,大动脉搏动未触及,无自主呼吸;就诊后立即予胸外心脏按压,吸氧,心电监护,浅静脉留置针输液,经口气管插管,插管深度24cm,负压吸痰,使用呼吸机sime辅助控制通气,参数调节如下：T：F：14次/分PEEP：5cmH2O PSV：13 cmH2O FiO2：85% SaO2波动在50%~60%之间,遵医嘱予肾上腺素1mg静推……一系列抢救药品的应用患者仍无自主呼吸,心跳未恢复,持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气,抢救30分钟,患者仍无自主呼吸及心跳,心电图呈一直线,无大动脉搏动,医生宣布临床死亡;猝死待查：陪人代诉：呼唤患者不应约20分钟,送入我院;07：55生命体征0、0、0、0患者意识丧失,全身皮肤重度发绀,冰冷,颜面颈部有散在性丘疹,双侧瞳孔散大固定,对光反射消失,颈动脉搏动消失,心音消失,呼吸停止,即予报告医生,心肺复苏,吸痰,吸出黄色液体20ml,建立静脉通道,心电监护,心电示波一直线; 几点钟,遵医嘱予静推,医生口头向陪人解释病情后,即经口气管插管;几点钟,电话请麻醉科值班医生、院长会诊,插管过程顺利,插管深度22cm,听诊双肺呼吸音对称,接呼吸机辅助呼吸,模式为“机控”,设置潮气量ml,呼吸次∕分,呼吸比,氧浓度%,几点钟,吸痰1次,吸出黄色洋液约20ml,几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线;几点钟遵医嘱予静推,几点钟遵医嘱予静推;……几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护等抢救1小时,几点钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣布临床死亡;昏迷待查：旁人代诉：患者昏倒在地约5分钟;患者呈深昏迷状态,做前额有皮肤擦伤痕迹,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射迟钝,口唇全身皮肤重度发绀,四肢冰冷,心音弱,血压测不到,小便失禁,汇报医生,立即予吸氧,建立静脉通道,心电监护,即予心肺复苏等抢救……昏迷待查：陪人代诉：头痛5天,昏迷1小时;患者处于深昏迷状,双侧瞳孔等大等圆,直径,对光反射迟钝,脸色苍白,全腹淤斑,呼吸微弱,既往有急性淋巴细胞性白血病,就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧3升／分,浅静脉留置针输液,心电监护等对症治疗;几点钟,患者自主呼吸丧失,心音逐渐消失,即行心肺复苏,予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气,胸外心脏按压,遵医嘱予静推,几点钟遵医嘱予静推;……几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护、输液等抢救1小时,几点钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,予行床边心电图呈一直线,医生宣布临床死亡;心梗：主诉：患者上厕所时突然意识丧失约2分钟;患者呈昏迷状,无自主呼吸,与汇报医生,遵医嘱转抢救室;患者双侧瞳孔等大等圆,直径,对光反射存在,P29次／分,血氧、血压均测不到;遵医嘱予肾上腺素1mg静推,阿托品1mg静推,即予胸外心脏按压,高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气,几分钟后,患者双侧瞳孔等大等圆,直径4mm,对光反射消失,无自主呼吸,肢端冰冷,遵医嘱予肾上腺素1mg静推,阿托品1mg静推,继续予胸外心脏按压,简易呼吸器囊辅助通气,几分钟后,患者心电示：异搏心律,继续心肺复苏,遵医嘱予5%NaHCO3125ml静滴;几点钟,予行床边心电图一次,呈异搏心律,遵医嘱予+肾上腺素5mg静滴,几点钟,遵医嘱予肾上腺素3mg静推,阿托品1mg静推,几点钟,予行床边心电图一次,呈异搏心律,患者出现室颤,既予除颤,胸外心脏按压,呼吸气囊辅助通气,几点钟,患者仍为室颤,予肾上腺素2mg静推后二次除颤,几点钟,患者心电示：Ⅱ度房室传导阻滞,几点钟,患者再次出现室颤,予胸前叩击,肾上腺素2mg静滴,持续心肺复苏,几点钟,遵医嘱予肾上腺素5mg静推,几点钟,继续胸外按压,肾上腺素5mg静推,行床边心电图一次,仍为室颤心律,家属拒绝继续抢救,并以签字为证,自动出院;心梗病人必须要严格卧床休息,包括在床上洗漱、大小便等,以防意外全身多管道护理记录样例：患者神清,双侧瞳孔等大等圆,直径,对光反射存在,心电示窦性心律,律齐,经口气管插管固定好,通畅,深度23cm,持续气道内吸氧,无胸闷、气促,深静脉管固定好,通畅,持续输液及微量泵,泵入% NS 50ml+生长抑制素2mg,用量5ml／h,胃管固定好,通畅,有棕色胃液引出,切口敷料包扎好,干燥,腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好,有少许血性液体引出,尿管有淡红色尿液引出,恶露少量,呈血红色,双上肢皮肤青紫,双下肢水肿;2:20pm 患儿烦躁不安,无抽搐,体温正常,BP118/74mmHg,双侧瞳孔等大, m,对光反射灵敏,给予6%水合氯醛15ml 后稍缓解. 2:40pm 患儿出现打鼾,呼之不应,双侧瞳孔不等大左4mm,右对光反射迟钝,立即给予吸氧, 上心电监护,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone 等降颅内压治疗后双侧瞳孔等大, 直径4mm 但光反射仍然迟钝. 4pm 双侧瞳孔不等大,左右4mm 对光反射消失,HR100~180bpm 有抽动症状,R30 次/分,持续吸氧未出现发绀5:30pm HR130bpm R15 次/分,持续吸氧未出现发绀,双侧瞳孔不等大,左右4mm 光反射消失,阵发性颤动,抽搐,角弓反张状,给予6%6%水合氯醛灌肠. 6pm 患儿神志不清,抽泣样呼吸,HR120bpm,心音弱,双瞳孔等大4mm 光反射消失, 压眶反射弱. 6:30pm 患儿心跳呼吸骤停,立即胸外按压,肾上腺素尼可刹米阿托品Dexamethasone 5mg IV.心跳无改变,无自主呼吸. 6:35pm 肾上腺素洛贝林持续胸外按压仍然无自主呼吸和心跳. 6:40pm 肾上腺素6:45pm 尼可刹米仍然无自主呼吸和心跳,双侧瞳孔等大5mm 光反射及压眶反射无,无角膜反射6:46pm 肾上腺素6:50pm 尼可刹米肾上腺素6:54pm 肾上腺素异丙肾上腺素胸外持续按压至7:05pm 仍然没有自主呼吸和心跳征求家长意见,终止抢救宣布临床死亡.;患者李XX, 女, 岁, X 主因"心悸,咳嗽, 咳痰半月"于年月日以"肺部感染, 心律失常,房性早搏,室性早搏,老年性痴呆,褥疮"入院.入院后予抗感染,抗心律失常,加强护理,平喘,吸痰,吸氧,心电血压监护等对症支持治疗,病情改善不明显. 今晨痰多,反复多次吸痰.8:30AM 患者病情加重,出现呼吸困难,时测血压159/123mmHg,心率自112 次/分降到70 次/分,听诊双肺满布痰鸣音,急予吸痰,并5%葡萄糖注射液建立静脉通路,心率渐减慢至30~40 次/分,速予胸外心脏按压,静推肾上腺素2mg 后,心电监护示患者心率升至60~80 次/分,但听诊心音弱,未触及颈动脉搏动.3min 后,再次予肾上腺素2mg,尼克刹米,洛贝林3mg 依次静脉推注, 心率上升至100~120 次/分心电监护显示,呼吸音消失,速请麻醉科予气管插管,人工辅助呼吸.9:02AM 心电监护示心室颤动,及时予300J 的电除颤 1 次,心律未见恢复.家属自动放弃抢救.整个抢救过程是在XX 医师的亲自指导下完成的患者于今日9:08 分突发胸前区疼痛,呼吸气促,喉中可闻及明显哮鸣音,心电监护提示心率波动在55-60 次/分之间,II 导联可见到病理Q 波,ST 段明显上抬,血压测不到.查体: 双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿罗音.心率:55 次/分,律不齐,心音低钝.考虑可能存在心梗再发,立即给予中流量吸氧,硝酸甘油静滴已扩冠,参麦针静滴以益气固脱,舒血宁活血通络,经患者家属签字同意后,立即给予吗啡5mg 皮下注射,急查床边心电图,血常规, 急诊生化,心酶五项,肌红蛋白,肌钙蛋白,10min 患者胸痛明显缓解,心率波动在55-60 次/分,血压:105/60mmHg,病情危重,继续观察;今日下午15:40 分患者诉胸闷痛,面色紫绀,呼吸困难,床边心电监护示40-60 次/分,律不齐,血压测不到,颈动脉搏动微弱;立即予以床边气管插管,同时予以心肺复苏术,球囊辅助通气,高流量吸氧,停用硝酸甘油,并予以肾上腺素1mg 静推以兴奋心脏,予以多巴胺20mg 升压,并以多巴胺200mg,多巴酚丁胺200mg 加入生理盐水250ml 中静滴维持升压; 16: 患者床边心电机示心率波动在50-65 次/分, 至00 血压仍测不到, 予以阿托品静推以兴奋心脏,至16:08 患者床边心电监测示室颤律,立即予以200J 电除颤一次.并予以肾上腺素1mg 静推,异丙肾上腺素10mg 加入生理盐水100ml 中静滴维持以兴奋心脏, 阿托品静推以兴奋心脏,参附针20ml 静推以益气回阳,并予以林格氏液500ml 静滴以扩容,并予以呼吸机辅助通气,至16:40 患者床边机示室颤心律,喉中痰鸣,血压仍测不到,予以肾上腺素1mg 静推,阿托品静推以兴奋心脏,并予以200J 电除颤一次, 并予以电动吸痰一次.间断给予心脏心外按压.现患者病情危重,已向患者家属交待病情, 患者家属表示理解,并要求积极抢救.嘱下班医生密切观察患者病情变化;。

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。

2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。

3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。

4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。

（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。

（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。

所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。

1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。

照顾护士记录书籍写注意事项及样例之阳早格格创做照顾护士文书籍书籍写对于象：通常是诊疗尚已细确的病人（如：背痛查果）、下热病人（如：下热抽搐）、阑尾炎、脑血管不料、昏迷病人、头部沉度益伤有大概引起颅内出息的病人、中毒病人、中沉度输液反应等.照顾护士文书籍书籍写央供：普遍病人每小时记录“巡视病人”一次，死命体征仄常的每四小时记录一次死命体征，如有病情变更随时记录，危沉病人使用监护仪每小时记录一次死命体征，有病情变更或者特殊情况随时记录.照顾护士记录使用24小时造，简曲按新的照顾护士文书籍书籍写央供实止，吸氧病人请证明吸氧办法（鼻导管、里罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效验.何时给病人搞查看、治疗、照顾护士等均应写领会时间，沉症病人应有死命体征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2 ，护支患者止x线拍片或者B超等查看，08：30 T P R BP SO2 ，患者返回抢救室，如死命体征非常十分或者查看科室报告危极值，应即时背医死报告，共时正在照顾护士记录内记录“报告医死，嘱……”照顾护士文书籍书籍写逢房颤病人时，需共时记录P 、HR，经处理后是可转律（包罗别的心律得常病人）皆要接待处理后心律情况.头部中伤病人：瞅察神志、瞳孔、受伤史、头部中伤病情记录、相闭查看、相闭治疗及死命体征.脑血管不料、脑梗病人：记录神志、瞳孔、里部表情、临床表示、四肢肌力、肌张力、既往史、死命体征.肌力及肌张力的辨别：肌力是指肌肉中断的力量，是人的肌体或者肌体的某一部分肌肉处事（中断或者舒展）时克服内中阻力的本领.肌肉停止紧张状态下的紧张度称为肌张力.肌张力是保护身原百般姿势以及仄常疏通的前提，并表示为多种形式.道的通雅面，肌张力下的时间肢体收僵，很紧，以至肢体像一根棍.肌张力矮的时间，肢体很紧，您会感触查看的时间不所有抵挡.肌力的分级：0级肌肉实足麻痹，触诊肌肉实足无中断力Ⅰ级肌肉有主动中断力，但是不克不迭戴动闭节活动【可睹肌肉沉微中断】Ⅱ级不妨戴动闭节火仄活动，但是不克不迭对于抗天心引力【肢体能正在床上仄止移动】Ⅲ级能对于抗天心引力搞主动闭节活动，但是不克不迭对于抗阻力肢体不妨克服天心吸支力，能抬离床里Ⅳ级能对于抗较大的阻力，但是比仄常者强【肢体能搞对于抗中界阻力的疏通】Ⅴ级仄常肌力【肌力仄常，疏通自如】留瞅病人八了解：①姓名②诊疗③主要病情（症状、体征、暂时主要阳性查看截止、睡眠、排鼓）④情绪情景⑤治疗（脚术称呼、主要用药的称呼、脚段、注意事项）⑥饮食⑦照顾护士步伐（照顾护士重心、瞅察重心、病愈重心）⑧潜正在伤害及防止步伐洗胃：洗胃的病人请记录何时启初洗胃，何时中断洗胃，如：08：00遵医嘱赋予洗胃，08：30洗胃中断，洗胃历程成功，共用温启火ml+死理盐火ml 洗胃，洗出什么颜色的液体ml+澄浑液体ml，有无气味，08：35遵医嘱予什么由胃管内注进，08：37遵医嘱予拔胃管.慢性脑血管不料：主诉：左侧肢体累力17小时,患者神志领会（神浑），痛苦里容，里色黑润，单侧瞳孔等大等圆，曲径3mm，对于光反射敏捷，心角正斜，伸舌左偏偏，左侧肢体累力Ⅲ级，四肢肌张力仄常，既往有下血压病史，诉头昏，坐时单侧予鼻导管给氧，5降／分，修坐静脉通道，心电监护等处理.中伤：（前额部挫伤）主诉：车福伤及头部伴痛痛流血10分钟,患者神志不浑，呼之不该，单侧瞳孔等大等圆，曲径2mm，对于光反射存留，前额有一少约8cm的不准则伤心，有活动性出血，呼出气味可闻及酒细味，坐时予伤心包扎止血，单侧予鼻导管吸氧3降／分，修坐静脉通道.颅脑中伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约30分钟,患者神志领会，左侧瞳孔曲径3mm，对于光反射敏捷，左侧果受伤无法瞅察瞳孔，左前额处可睹皮肤裂伤3×3×8cm3，,伴流血不只，左上眼睑裂伤少许，后枕部可睹皮肤裂伤少许，（果太少无法丈量）坐时予包扎止血，修坐静脉通道.缓性肺源性心净病：主诉：反复咳嗽、咳痰再收加沉10 小时,患者神志领会，痛苦里容，不克不迭仄卧，里色惨黑，心唇收绀，桶状胸，胸廓左侧较左侧歉谦，心率快齐，律齐，二肺可闻及搞性啰音，即予半卧位，矮流量单侧鼻导管吸氧2降／分，遵医嘱予NS 100ml+氨茶碱0.25g静滴，天塞米紧10mg静推，病情仍无缓解支内科住院治疗.慢性左心衰、缓支、肺气肿、肺心病：主诉：呼吸艰易3小时,患者神志领会，慢性病容，心唇紫绀，呼吸气促，单肺闻及孝鸣音及干啰音，律齐，既往有缓支、肺气肿病史，单下肢浮肿，即予半卧位，单侧鼻导管吸氧2降／分，心电监护，修坐静脉通道等以上处理.冠心病：主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐,患者神志领会，里色心唇稍惨黑，脉搏细强，稍活动后即感不适，既往有病史，即予单侧鼻导管吸氧3降／分，修坐静脉通道.缓性支气管炎加沉期：患者神志领会，呼吸气促，心唇收绀，颈静脉喜张，不克不迭仄卧，背部稍膨隆，背肌稍紧张，下肢火肿（沉、中、沉），既往有病史，即予单侧鼻导管吸氧2降／分，修坐静脉通道.背家属道解徐病的危沉，家属表示明黑，并以签名为证（普遍中断住院或者转上级医院时要签名），死命体征报告医死，嘱继承瞅察.下热抽搐：主诉：家属创造患女收热39℃约10分钟，抽搐3—5分钟,患女意识朦胧，单侧瞳孔等大等圆，曲径2.5mm，对于光反射存留，四肢抽搐，单眼进取凝视，里色心唇沉度收绀，坐时遵医嘱予里罩给氧6降／分，修坐静脉通道，静推天西泮5mg，天塞米紧3mg，静滴NS 100ml+好氨匹林0.45g.1分钟后患女抽搐停止，意识转领会.上消化道大出血：患者神志领会，体量消肥，沉度贫血貌，心唇甲床惨黑，背仄硬，无压痛、反跳痛（瞅察有无背膜刺激征），既往有胃病史5年，诉沉度头晕，坐时遵医嘱予予单侧鼻导管吸氧吸氧3降／分，修坐静脉通道，心电监护等以上处理，死命体征非常十分背医死报告，嘱继承瞅察.冠心病、脑梗：主诉：左侧肢体无力，气促半天,患者神志领会，呼吸气促，不克不迭仄卧，心唇肢端收绀，脉搏短绌，P80次∕分，HR108次∕分，左侧上下肢体累力0级，即予鼻导管吸氧3降／分，修坐静脉通道，半卧位等处理.电打伤致伤：主诉：患者电打伤后呼之不该约20分钟,患者意识丧得，齐身皮肤紫绀、干热，单侧瞳孔集大牢固，心跳、呼吸停止，左侧大鱼际肌有一2×3cm2，的皮肤焦痂，即予心肺复苏，报告医死，修坐静脉通道，心电监护，心电示波呈背来线.遵医嘱予静推，医死背家属心头阐明病情后，予经心气管插管，插管深度22cm，听诊单肺呼吸音对于称，接呼吸机辅帮呼吸，模式为“机控”，树坐潮气量450 ml，呼吸12次∕分，呼吸比，氧浓度40%，几面钟遵医嘱予* * 静推，几面钟遵医嘱予静推.几面钟医死予患者止床边心电图呈背来线.……几面钟医死医死予患者止床边心电图呈背来线，持绝心肺复苏，心电监护等抢救1小时10分钟，患者心跳、呼吸仍已回复，医死宣布临床牺牲.猝死抢救记录：患者处于昏迷状态，单侧瞳孔集大到边沿，曲径5mm，对于光反射消得，齐身酷寒,大动脉搏动已触及，无自决呼吸.便诊后坐时予胸中心净按压，吸氧，心电监护，浅静脉留置针输液，经心气管插管，插管深度24cm，背压吸痰，使用呼吸机sime辅帮统造通气，参数安排如下：T：0.4L F：14次/分PEEP：5cmH2O PSV：13 cmH2O FiO2：85% SaO2动摇正在50%~60%之间，遵医嘱予肾上腺素1mg 静推……（一系列抢救药品的应用）患者仍无自决呼吸，心跳已回复，持绝胸中心净按压及呼吸机辅帮通气，（抢救30分钟），患者仍无自决呼吸及心跳，心电图呈背来线，无大动脉搏动，医死宣布临床牺牲.猝死待查：伴人代诉：呼唤患者不该约20分钟，支进尔院 .07：55死命体征（0、0、0、0）患者意识丧得，齐身皮肤沉度收绀，酷寒，颜里颈部有集正在性丘疹，单侧瞳孔集大牢固，对于光反射消得，颈动脉搏动消得，心音消得，呼吸停止，即予报告医死，心肺复苏，吸痰，吸出黄色液体20ml，修坐静脉通道，心电监护，心电示波背来线. 几面钟，遵医嘱予静推，医死心头背伴人阐明病情后，即经心气管插管.几面钟，电话请麻醒科值班医死、院少会诊，插管历程成功，插管深度22cm，听诊单肺呼吸音对于称，接呼吸机辅帮呼吸，模式为“机控”，树坐潮气量ml，呼吸次∕分，呼吸比，氧浓度%，几面钟，吸痰1次，吸出黄色洋液约20ml，几面钟医死医死予患者止床边心电图呈背来线.几面钟遵医嘱予静推，几面钟遵医嘱予静推.……几面钟医死医死予患者止床边心电图呈背来线，持绝心肺复苏，心电监护等抢救1小时，几面钟，患者心跳、呼吸仍已回复，医死宣布临床牺牲.昏迷待查：旁人代诉：患者昏倒正在天约5分钟.患者呈深昏迷状态，搞前额有皮肤揩伤痕迹，单侧瞳孔等大等圆，曲径3mm，对于光反射早钝，心唇齐身皮肤沉度收绀，四肢酷寒，心音强，血压测不到，小便得禁，报告医死，坐时予吸氧，修坐静脉通道，心电监护，即予心肺复苏等抢救……昏迷待查：伴人代诉：头痛5天，昏迷1小时.患者处于深昏迷状，单侧瞳孔等大等圆，曲径2.5cm，对于光反射早钝，表情惨黑，齐背淤斑，呼吸微小，既往有慢性淋巴细胞性黑血病，便诊后遵医嘱予鼻导管吸氧3降／分，浅静脉留置针输液，心电监护等对于症治疗.几面钟，患者自决呼吸丧得，心音渐渐消得，即止心肺复苏，予浅易呼吸气囊接下流量氧气辅帮通气，胸中心净按压，遵医嘱予静推，几面钟遵医嘱予静推.……几面钟医死予患者止床边心电图呈背来线，持绝心肺复苏，心电监护、输液等抢救1小时，几面钟，患者心跳、呼吸仍已回复，予止床边心电图呈背来线，医死宣布临床牺牲.心梗：主诉：患者上茅厕时突然意识丧得约2分钟.患者呈昏迷状，无自决呼吸，取报告医死，遵医嘱转抢救室.患者单侧瞳孔等大等圆，曲径3.5mm，对于光反射存留，P29次／分，血氧、血压均测不到.遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，即予胸中心净按压，下流量氧气接浅易呼吸器囊辅帮通气，几分钟后，患者单侧瞳孔等大等圆，曲径4mm，对于光反射消得，无自决呼吸，肢端酷寒，遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，继承予胸中心净按压，浅易呼吸器囊辅帮通气，几分钟后，患者心电示：同搏心律，继承心肺复苏，遵医嘱予5%NaHCO3125ml静滴.几面钟，予止床边心电图一次，呈同搏心律，遵医嘱予0.9NS250ml+肾上腺素5mg静滴，几面钟，遵医嘱予肾上腺素3mg静推，阿托品1mg静推，几面钟，予止床边心电图一次，呈同搏心律，患者出现室颤，既予除颤，胸中心净按压，呼吸气囊辅帮通气，几面钟，患者仍为室颤，予肾上腺素2mg静推后二次除颤，几面钟，患者心电示：Ⅱ度房室传导阻滞，几面钟，患者再次出现室颤，予胸前叩打，肾上腺素2mg静滴，持绝心肺复苏，几面钟，遵医嘱予肾上腺素5mg静推，几面钟，继承胸中按压，肾上腺素5mg静推，止床边心电图一次，仍为室颤心律，家属中断继承抢救，并以签名为证，自动出院.（心梗病人必须要庄重卧床戚息，包罗正在床上洗漱、大小便等，以防不料！）齐身多管道照顾护士记录样例：患者神浑，单侧瞳孔等大等圆，曲径2.5cm，对于光反射存留，心电示窦性心律，律齐，经心气管插管牢固佳，通畅，深度23cm，持绝气道内吸氧，无胸闷、气促，深静脉管牢固佳，通畅，持绝输液及微量泵，泵进0.9% NS 50ml+死少压造素2mg,用量5ml／h，胃管牢固佳，通畅，有棕色胃液引出，切心敷料包扎佳，搞燥，背腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管牢固佳，有少许血性液体引出，尿管有浓黑色尿液引出，恶露少量，呈血黑色，单上肢皮肤青紫，单下肢火肿.2:20pm 患女慢躁担心,无抽搐,体温仄常,BP118/74mmHg,单侧瞳孔等大,3.5m m,对于光反射敏捷,给予6%火合氯醛15ml 后稍缓解. 2:40pm 患女出现挨鼾,呼之不该,单侧瞳孔不等大左4mm,左4.5mm 对于光反射早钝,坐时赋予吸氧, 上心电监护,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone 等落颅内压治疗后单侧瞳孔等大, 曲径4mm 但是光反射仍旧早钝. 4pm 单侧瞳孔不等大,左2.5mm 左4mm 对于光反射消得,HR100~180bpm 有抽动症状,R30 次/分,持绝吸氧已出现收绀5:30pm HR130bpm R15 次/分,持绝吸氧已出现收绀,单侧瞳孔不等大,左2.5mm 左4mm 光反射消得,阵收性哆嗦,抽搐,角弓反张状,赋予6%6%火合氯醛灌肠. 6pm 患女神志不浑,哭泣样呼吸,HR120bpm,心音强,单瞳孔等大4mm 光反射消得, 压眶反射强. 6:30pm 患女心跳呼吸骤停,坐时胸中按压,肾上腺素o.3mg 僧可刹米0.1875 阿托品0.17mg Dexamethasone 5mg IV.心跳无改变,无自决呼吸. 6:35pm 肾上腺素0.33mg 洛贝林1.5mg 持绝胸中按压仍旧无自决呼吸战心跳. 6:40pm 肾上腺素0.33mg 6:45pm 僧可刹米0.1875 仍旧无自决呼吸战心跳,单侧瞳孔等大5mm 光反射及压眶反射无,无角膜反射6:46pm 肾上腺素0.5mg 6:50pm 僧可刹米0.1875 肾上腺素0.5mg 6:54pm 肾上腺素0.5mg 同丙肾上腺素0.5mg 胸中持绝按压至7:05pm 仍旧不自决呼吸战心跳征供家少意睹,末止抢救宣布临床牺牲..患者李XX, 女, 岁, X 主果"心悸,咳嗽, 咳痰半月"于年月日以"肺部熏染, 心律得常,房性早搏,室性早搏,老年性痴呆,褥疮"进院.进院后予抗熏染,抗心律得常,加强照顾护士,仄喘,吸痰,吸氧,心电血压监护等对于症支援治疗,病情革新不明隐. 今朝痰多,反复多次吸痰.8:30AM 患者病情加沉,出现呼吸艰易,时测血压159/123mmHg,心率自112 次/分落到70 次/分,听诊单肺谦布痰鸣音,慢予吸痰,并5%葡萄糖注射液修坐静脉通路,心率渐减缓至30~40 次/分,速予胸中心净按压,静推肾上腺素2mg 后,心电监护示患者心率降至60~80 次/分,但是听诊心音强,已触及颈动脉搏动.3min 后,再次予肾上腺素2mg,僧克刹米0.375g,洛贝林3mg 依次静脉推注, 心率降下至100~120 次/分(心电监护隐现) ,呼吸音消得,速请麻醒科予气管插管,人工辅帮呼吸.9:02AM 心电监护示心室哆嗦,即时予300J 的电除颤1 次,心律已睹回复.家属自动搁弃抢救.所有抢救历程是正在XX 医师的亲自指挥下完毕的患者至今日9:08 分突收胸前区痛痛,呼吸气促,喉中可闻及明隐哮鸣音,心电监护提示心率动摇正在55-60 次/分之间,II 导联可睹到病理Q 波,ST 段明隐上抬,血压测不到.查体: 单肺呼吸音细,可闻及明隐搞干罗音.心率:55 次/分,律不齐,心音矮钝.思量大概存留心梗再收,坐时赋予中流量吸氧,硝酸苦油静滴已扩冠,参麦针静滴以益气固脱,舒血宁活血通络,经患者家属签名共意后,坐时赋予吗啡5mg 皮下注射,慢查床边心电图,血惯例, 慢诊死化,心酶五项,肌黑蛋黑,肌钙蛋黑,10min 患者胸痛明隐缓解,心率动摇正在55-60 次/分,血压:105/60mmHg,病情危沉，继承瞅察.今日下午15:40 分患者诉胸闷痛,里色紫绀,呼吸艰易,床边心电监护示40-60 次/分,律不齐,血压测不到,颈动脉搏动微小;坐时给予床边气管插管,共时给予心肺复苏术,球囊辅帮通气,下流量吸氧,停用硝酸苦油,并给予肾上腺素1mg 静推以镇静心净,给予多巴胺20mg 降压,并以多巴胺200mg,多巴酚丁胺200mg 加进死理盐火250ml 中静滴保护降压; 16: 患者床边心电机示心率动摇正在50-65 次/分, 至00 血压仍测不到, 给予阿托品0.5mg 静推以镇静心净,至16:08 患者床边心电监测示室颤律,坐时给予200J 电除颤一次.并予以肾上腺素1mg 静推,同丙肾上腺素10mg 加进死理盐火100ml 中静滴保护以镇静心净, 阿托品0.5mg 静推以镇静心净,参附针20ml 静推以益气回阳,并给予林格氏液500ml 静滴以扩容,并给予呼吸机辅帮通气,至16:40 患者床边机示室颤心律,喉中痰鸣,血压仍测不到,给予肾上腺素1mg 静推,阿托品0.5mg 静推以镇静心净,并给予200J 电除颤一次, 并给予电动吸痰一次.间断赋予心净心中按压.现患者病情危沉,已背患者家属接待病情, 患者家属表示明黑,并央供主动抢救.嘱下班医死稀切瞅察患者病情变更.。

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

护理记录书写规范
护理记录书写规范
一、护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。

二、文字工整，字迹清晰，表述准确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。

四、护理记录单均用蓝黑签字笔书写。

五、记录内容：
1．患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。

2．手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。

3．详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。

六、生命体征至少每小时记录一次。

重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。

七、记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。

八、抢救后六小时内完成护理记录。

九、专科观察记录按科内统一规定记录。

精品文档护理记录单书写要求总结1、一般要求：①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。

②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。

③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

④护理级别书写次数要求记录一级护理病人 1~2 记录一次二级护理病人 3~4 记录一次三级护理病人 5~6 录一次如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。

2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。

3 、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××， CT 示××。

5、护理措施及效果评价：原则上是有护理措施就得有效果评价。

护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。

例如：（1 ）定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。

（2 ）半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难（3 ）发绀后，呼吸衰竭、气胸；（4）头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30 °。

（5）平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修（6）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高 30~40 °等。

（7）发烧病人物理降温均属于护理措施。

护理记录书写规范护理记录书写是护理工作中非常重要的一项工作，对于提供患者全面、准确、连续的护理起到至关重要的作用。

下面将介绍护理记录书写的规范。

首先，护理记录书写应当规范字迹清晰，书写规范整齐，使用规范化的护理术语和缩写。

书写应使用黑色或蓝色墨水的钢笔或签字笔，不得使用铅笔或钢笔涂改液进行修改。

书写时要注意字母大小适中，大写字母和小写字母的占比应合理。

书写不得使用涂改液对原始记录进行修改，如有错误，应用一条斜线将错误部分划掉，再正常书写。

其次，护理记录要做到准确、全面、客观。

记录应当真实反映患者的生理状况、精神状况、护理措施的执行情况等内容。

不得夸大或隐瞒患者的护理状况。

护理记录应包括患者的基本信息、主要症状、体征、护理措施、患者对护理的反应等。

护理记录要求按照时间顺序进行，确保护理过程的清晰展示。

另外，护理记录要注意保护患者的隐私，如患者的姓名、年龄、性别等不要透露给无关人员。

对于患者的个人隐私和病情信息要严格保密，不得随意在记录中泄露或传播。

此外，护理记录要遵循法律法规的要求。

护理记录要明确标注记录者的姓名和日期，对于有不同职称的护士记录，要标明职称。

对于异常情况或重要护理措施，要求记录者在记录之后签名确认，以确保记录的真实性和可靠性。

最后，护理记录要及时完成。

护理记录应当及时完成，不得拖延或推迟。

记录应当在护理措施执行后立即完成，以确保时间的准确性和连续性。

总之，对于护理记录的书写，应当准确、全面、客观、简洁、规范，字迹清晰，使用规范的护理术语和缩写，保护患者隐私，遵循法律法规的要求，及时完成。

良好的护理记录对于提供优质的护理服务起到了非常重要的作用。

护理记录单书写要求及详细内容护理记录单是医疗护理工作中非常重要的一部分，准确、清晰地书写护理记录可以提供关键的医疗信息和沟通交流的工具。

为了确保护理记录单的质量和完整性，以下是一些书写要求和详细内容的指导：书写要求：1. 书写清晰：护理记录单上的内容应该使用工整、清晰的字迹书写，以确保信息的可读性和理解性。

书写清晰：护理记录单上的内容应该使用工整、清晰的字迹书写，以确保信息的可读性和理解性。

2. 使用标准词汇：使用医学领域通用的专业术语和标准词汇，避免使用模糊、不规范或缩写的词汇。

使用标准词汇：使用医学领域通用的专业术语和标准词汇，避免使用模糊、不规范或缩写的词汇。

3. 准确无误：确保所填写的信息准确无误，特别是药物名称、剂量和频率等关键信息。

准确无误：确保所填写的信息准确无误，特别是药物名称、剂量和频率等关键信息。

4. 填写完整：尽量填写完整的护理记录，包括患者的基本信息、护理措施的执行情况、观察到的症状和变化、药物治疗情况等。

填写完整：尽量填写完整的护理记录，包括患者的基本信息、护理措施的执行情况、观察到的症状和变化、药物治疗情况等。

5. 日期和时间：在每条记录上注明准确的日期和时间，以确保记录的时效性和顺序性。

日期和时间：在每条记录上注明准确的日期和时间，以确保记录的时效性和顺序性。

6. 签名和确认：每个记录应该有负责填写的护士的签名和确认，以确保责任的明确和追溯性。

签名和确认：每个记录应该有负责填写的护士的签名和确认，以确保责任的明确和追溯性。

详细内容：护理记录单应该包含以下重要的详细内容：1. 患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

2. 护理措施：记录执行的护理措施和操作，包括患者的体位、饮食、卫生护理、物理治疗等。

护理措施：记录执行的护理措施和操作，包括患者的体位、饮食、卫生护理、物理治疗等。

3. 护理观察和评估：记录护士对患者的观察和评估结果，包括患者的生命体征、疼痛评估、感觉觉察、皮肤情况等。

护理记录单注意事项
哎呀呀！护理记录单可太重要啦！这可关系着患者的治疗和护理情况，一点都不能马虎哟！
先说这填写的内容吧，那得像精雕细琢的艺术品一样准确无误呀！不能有任何的模糊和歧义。

比如患者的症状描述，得详细又清晰，不能简单几笔带过，这就好比给医生的诊断指明了方向！还有用药情况，剂量、时间、频次，一个都不能错，不然就像在迷宫里迷路了一样找不到正确的治疗路径。

再说说书写规范，字迹不能潦草呀，得工工整整的，让人一看就明白。

这可不像自己随便写的日记，想怎么写就怎么写。

每一项都要按照规定的格式填写，就像给士兵排兵布阵，要有条理有秩序。

还有啊，记录的及时性可不能忽略！患者的病情变化，要第一时间记录下来，不能拖延。

这就跟火灾报警一样，晚一秒都可能造成严重的后果。

而且，记录单要保持完整，不能有缺页、漏页的情况，那可就糟糕啦！
另外，要注意保护患者的隐私，不能随意把记录单给无关的人看。

这就像守护珍贵的宝藏一样，要小心翼翼。

护理记录单是护理工作的重要凭证，它反映了护理的质量和水平。

我们可不能掉以轻心，要像对待生命一样认真对待它。

只有这样，我们才能为患者提供更好的护理服务，让他们早日康复呀！
总之啊，护理记录单的注意事项一定要牢记在心，千万不能出错。

这可不是闹着玩的，关系重大哟！。

护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容:眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。

2、书写要求：（1）每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。

(2）用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。

（3）准确记录日期和时间,具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。

（4）按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。

每个时间段首行记录均空两挌。

(6）新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7）患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录.（8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结.(9）医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单"；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。

页码不延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。

格式：张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名）。

危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录.1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：（1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。

如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整.使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。

护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象:凡就是诊断尚未明确得病人（如:腹痛查因）、高热病人(如:高热抽搐)、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息得病人、中毒病人、中重度输液反应等。

护理文书书写要求:一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常得每四小时记录一次生命体征,如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征,有病情变化或特殊情况随时记录。

护理记录使用24小时制，具体按新得护理文书书写要求执行,吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等)、吸氧流量及单位,退热药、止痛药等用后要记录效果。

何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间,重症病人应有生命体征，(T P R BP ＳO2)如08:０0 T P R ＢP SO2 ,护送患者行ｘ线拍片或Ｂ超等检查,08:3０ＴP R BP ＳＯ2 ,患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值,应及时向医生汇报,同时在护理记录内记录“汇报医生,嘱……”护理文书书写遇房颤病人时,需同时记录P、HR，经处理后就是否转律(包括别得心律失常病人）都要交待处理后心律情况。

头部外伤病人:观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。

脑血管意外、脑梗病人:记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。

肌力及肌张力得区别：肌力就是指肌肉收缩得力量,就是人得机体或机体得某一部分肌肉工作(收缩或舒展)时克服内外阻力得能力。

肌肉静止松弛状态下得紧张度称为肌张力。

肌张力就是维持身本各种姿势以及正常运动得基础,并表现为多种形式。

说得通俗点,肌张力高得时候肢体发僵,很紧，甚至肢体像一根棍。

肌张力低得时候,肢体很松，您会觉得检查得时候没有任何抵抗。

肌力得分级:０级肌肉完全麻痹,触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动,但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动,但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大得阻力,但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力得运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常,运动自如】留观病人八知道:①姓名②诊断③主要病情(症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄)④心理状况⑤治疗(手术名称、主要用药得名称、目得、注意事项）⑥饮食⑦护理措施(护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施洗胃:洗胃得病人请记录何时开始洗胃,何时结束洗胃,如:08:00遵医嘱给予洗胃，０8: ３0洗胃结束,洗胃过程顺利,共用温开水ml+生理盐水ｍl 洗胃,洗出什么颜色得液体mｌ+澄清液体ml,有无气味,0８:35遵医嘱予什么由胃管内注入，0８:37遵医嘱予拔胃管。

如何正确书写护理记录单护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是病人获得救治过程的记录。

一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员每一步护理行为的必要性与合法性。

2002年9月1日，国家颁发《医疗事故处理条例》，明确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制，复印过程中要有患者及家属在场。

因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士自身是否受到法律保护的有利证据（完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”）。

也就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。

一、转变观念提高认识随着人们法律的不断增强，人们的法制观念也不断提高，护理记录已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。

同时护理记录又是一把双刃剑，一方面规范护理记录可以举不出证据的局面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。

所以，护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。

一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。

二、概念：护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。

一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。

客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。

及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。

完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。

三、明确护理工作范围护理工作范围按功能划分为3 种:（1）独立性护理功能。

一、书写的方法及具体要求1、所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

2、护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。

3、时间的书写应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

4、格式的书写首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。

5、统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。

保持书面美观、赏心悦目。

上午7时到下午6点59分用蓝笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰。

不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改。

若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

6、护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

7、记录频次原则上随病情变化及时记录。

一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。

8、护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。

9、在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。

10、首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。

11、数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。

二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。

护理记录的书写规范护理记录是医疗卫生机构中非常重要的一项工作，它是对患者病情和护理情况的真实记录，不仅是医护人员之间交流的重要依据，也是医疗质量评价的重要参考。

因此，护理记录的书写规范至关重要。

下面将从护理记录的书写内容、书写格式和书写注意事项三个方面来详细介绍护理记录的书写规范。

一、护理记录的书写内容1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保患者身份的准确性。

2. 入院情况：记录患者入院时的主要症状、体征、诊断结果等信息，为后续护理提供参考依据。

3. 护理措施：详细记录护理人员对患者的护理措施，包括给药、换药、饮食、生活护理等内容。

4. 观察记录：准确记录患者的生命体征、症状变化、药物反应等情况，及时发现问题并采取相应措施。

5. 护理效果评价：对护理措施的效果进行评价，包括患者病情的变化、护理效果的好坏等内容。

6. 出院情况：记录患者出院时的病情变化、医嘱内容等信息，为患者的出院提供参考依据。

二、护理记录的书写格式1. 书写清晰：护理记录应该书写清晰、字迹工整，避免出现潦草、模糊的情况，确保信息的准确传达。

2. 分段记录：按照时间顺序和内容要求，将护理记录分段书写，便于查阅和理解。

3. 使用规范词汇：在书写护理记录时应使用规范的医学术语和护理术语，避免使用口语化、简化的词汇。

4. 注明时间：每条护理记录都应注明记录的时间，确保信息的时效性和准确性。

5. 签名确认：每条护理记录都应有护士签名确认，确保记录的真实性和可靠性。

三、护理记录的书写注意事项1. 保护隐私：在书写护理记录时要保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人隐私信息。

2. 实事求是：护理记录应当客观、真实地反映患者的病情和护理情况，不得夸大或虚构。

3. 及时记录：护理记录应当及时进行，不得拖延或漏记，确保信息的完整性和连续性。

4. 注意规范性：护理记录应当符合医疗卫生机构的相关规范和标准，避免出现不规范的情况。

护理记录单书写范例（合集五篇）第一篇：护理记录单书写范例护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例 2：1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

如何正确书写护理记录单护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是病人获得救治过程的记录。

一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员每一步护理行为的必要性与合法性。

2002年9月1日，国家颁发《医疗事故处理条例》，明确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制，复印过程中要有患者及家属在场。

因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士自身是否受到法律保护的有利证据（完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”）。

也就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。

一、转变观念提高认识随着人们法律的不断增强，人们的法制观念也不断提高，护理记录已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。

同时护理记录又是一把双刃剑，一方面规范护理记录可以举不出证据的局面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。

所以，护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。

一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。

二、概念：护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。

一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。

客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。

及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。

完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。

三、明确护理工作范围护理工作范围按功能划分为3 种:（1）独立性护理功能。