手术讲解模板：腹腔镜下剖腹探查术

三、切口选择
• 一般切口应选择在最靠近病变的部位。
四、探查
• 清除腹腔内积液或积血后，即可探查腹 腔内病变。探查部位、步骤和重点，可 根据具体病情来定。应先探查正常区， 最后探查病区。探查应轻柔细致；应特 别注意易被疏忽的部位，如胃后壁、胃 小弯部、贲门附近以及十二指肠、结肠 的腹膜后部位。
五、实验
以经腹直肌切口为例
麻醉
动物（羊）麻醉 ２０％乌拉坦静脉或腹腔注射５ml/㎏
消毒铺巾
在术前备皮、脱毛基础上，消毒（由内向 外、上至乳头平面，下至耻骨联合，两侧 达腋后线）铺巾
切开
1 皮肤及口周围再用75％酒精消毒一次 先用刀背在预定切口上划痕 运刀 出血点钳夹结扎 消毒巾遮盖切口
2 切开腹直肌前鞘并分离腹直肌
动作要领及注意事项 更换手术刀 先切开一小口，腹直肌前鞘深面钝性分离，
后剪开前鞘 熟练后可直接切开前鞘而不损伤肌肉 钝性分离腹直肌
3 切开腹直肌后鞘及腹膜组织
动作要领及注意事项
将后鞘连同腹膜提起（确认无腹腔脏器组 织夹于钳内）切开一小口
提起腹膜两缘，示指、中指伸入腹膜与肠 管之间，剪开腹膜和腹直肌后鞘
探查
顺序：肝脏、胆囊→胃→脾→小肠→盲肠和 升结肠→横结肠和大网膜→降结肠、乙肠 结肠和直肠→膀胱、子宫及附属器→ 腹膜 后器官
关腹
动作要领及注意事项 清点器械物品无误 腹膜腹直肌后鞘，腹直肌前鞘，皮下组织，
皮肤分层缝合 据情行减张缝合
结束语
谢谢大家聆听！！！
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注意事项
不合宜人群：伤口感染的人群。 检查前禁忌：检查前一天的晚八时以后，应禁食，胃肠减压、记液体出入 量。 检查时要求：检查放松心情，检查可能会对身体及心理造成负担，应该积极面对，并积极配合检查。切口 如发生感染，必要时应及早引流。
检查过程
一般腹腔探查次序如下： 肝脏：用手在显露的肝面上滑动，触摸其韧度，配合视诊，探查肝脏有否损伤、 炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石。 食管裂孔：对上腹部有疼痛和胀感的病人，探查食管裂孔部是必要的，部分 食管裂孔疝的病人可呈这些症状。先用拉钩将肝左叶拉向右上方，用手将胃贲门推向左下方，即可显露贲门部。 而后用右手指触诊有无腹内脏器经食管裂孔进入胸腔，注意有无肿瘤及炎症病灶;并注意肝左叶有无肿块及转移癌 病灶。 脾区：腹部外伤病人，应常规检查脾区。脾包膜下破裂，不一定呈现腹腔积血，只有在触诊脾脏时，才 发现有包膜下积血，这时也应行脾缝合修补或切除术。此外，还须检查结肠脾曲有无肿瘤等病变。 胃：用右手 触诊自贲门至幽门的整个胃前壁，大小弯，膜及淋巴结。然后在小膜下作一切口，并从胃大弯处分开胃结肠韧带， 对胃后壁及胃床本身进行探查。 十二指肠：沿幽门向右，探查十二指肠球部有无溃疡病变。穿透性溃疡常有较 重的粘连，穿孔性溃疡则周围有脓苔和渗出液。 胆道：先检查胆囊的大小、张力，有无粘连、水肿、化脓、坏 疽，腔内有无结石等。然后，用左手示指伸入膜孔内，触诊胆总管的粗细，有无结石，周围有无肿大的淋巴结、 粘连或肿块压迫。 胰：提起横结肠，于横结肠系膜基部用手指向上后方按压触摸胰的头、体、尾部，了解其硬 度，有无结节及肿块。于切开的胃结肠韧带口探查胰体部。必要时可分离十二指肠降部，以显露胰头部。 小肠： 将横结肠及其系膜拉向上方，确诊十二指肠悬韧带(Treitz韧带)后，提出十二指肠空肠曲，根据病情需要，从空 肠起始部依次一直检查到回盲瓣。在检查小肠的同时，检查相应的肠系膜有无血液循环障碍等情况。检查时，应 及时将检查过的肠段送回腹腔。 阑尾和升结肠：急性腹膜炎时要特别注意阑尾。先找到回盲部，顺结肠带向盲 肠顶端寻找，即可见到阑尾。然后，探查升结肠，并注意右肾和右输尿管有无病变。

手术资料：胰腺外伤的剖腹探查术
手术步骤：
3.若手术前并未做出胰腺伤的诊断，只因 其他脏器伤施行剖腹探查，当发现有以下 的一些情况时，应该探查胰腺：①小网膜 囊内血肿；②胃穿透性伤；③横结肠系膜 根部水肿、淤血、血肿；④十二指肠壁血 肿；⑤十二指肠外侧腹膜后血肿、积气、 捻发感、胆汁染色；⑥腹膜后血肿；⑦腹 腔内（如网膜、系膜上）有脂Βιβλιοθήκη 手术资料：胰腺外伤的剖腹探查术
手术步骤： 或在视野不清的情况下，盲目钳夹止血， 以免发生大量失血，导致休克或心搏骤停。
手术资料：胰腺外伤的剖腹探查术
手术步骤： 严重的胰头部伤如见于汽车方向盘伤，除 了合并十二指肠伤外，可能并有肝动脉、 胆总管的撕脱伤。
手术资料：胰腺外伤的剖腹探查术
手术步骤：
9.胰十二指肠伤是胰腺伤的严重情况，病 死率最高。由于胰头和十二指肠在解剖上 是一个整体，故十二指肠伤亦往往划归胰 腺伤的类别。胰十二指肠伤包括胰头部伤 而十二指肠伤较轻、外伤性十二指肠穿孔 而胰头伤较轻，以及外伤性十二指肠穿孔 和胰腺破裂。后者的病死率最高，对于此 种病人，重要的是选择合适的
手术禁忌： 1.对有多发伤的病人，应根据伤情分清先 后缓急，依次处理，胰腺伤本身并不立即 构成对生命的威胁。
手术资料：胰腺外伤的剖腹探查术
手术禁忌： 2.单独的血清淀粉酶升高不伴有腹部的症 状和体征时，不作为手术的指征。
手术资料：胰腺外伤的剖腹探查术
术前准备： 1.积极的抗休克处理，使病人能有稳定的 血循环状态以便施行手术。
手术资料：胰腺外伤的剖腹探查术
术前准备：
2.迅速了解伤情并做必要的检查，诊断未 能明确时，应有血清及尿淀粉酶测定、腹 膜腔穿刺抽液、胸X线片、上腹部B超或CT 检查。

手术资料：再剖腹探查术
适应证： 急性弥漫性腹膜炎⑴弥漫性腹膜炎诊断不 明而无局限倾向者。
手术资料：再剖腹探查术
适应证： ⑵虽然腹膜刺激征不明显，但经腹腔穿刺 证明有渗出液，而发病后病情恶化迅速者。
手术资料：再剖腹探查术
适应证：
⑶急性腹膜炎在非手术治疗过程中，出现 下列情况者：病情未见好转；病情有所加 重；体温逐渐上升；白细胞总数及中性细 胞不断增高；有休克趋势。
手术资料：再剖腹探查术
手术步骤：
脾区：腹部外伤病人，应常规检查脾区。 脾包膜下破裂，不一定呈现腹腔积血，只 有在触诊脾脏时，才发现有包膜下积血， 这时也应行脾缝合修补或切除术。此外， 还须检查结肠脾曲有无肿瘤等病变[图14]。
手术资料：再剖腹探查术
手术步骤：
胃：用右手触诊自贲门至幽门的整个胃前 壁，大小弯，网膜及淋巴结。然后在小网 膜下作一切口，并从胃大弯处分开胃结肠 韧带，对胃后壁及胃床本身进行探查[图 1-5]。
手术资料：再剖腹探查术
手术步骤：
胰：提起横结肠，于横结肠系膜基部用手 指向上后方按压触摸胰的头、体、尾部， 了解其硬度，有无结节及肿块[图1-8]。 于切开的胃结肠韧带口探查胰体部。必要 时可分离十二指肠降部，以显露胰头部 [图1-9]。
手术资料：再剖腹探查术
手术步骤：
小肠：将横结肠及其系膜拉向上方，确诊 十二指肠悬韧带（treitz韧带）后，提出 十二指肠空肠曲，根据病情需要，从空肠 起始部依次一直检查到回盲瓣。在检查小 肠的同时，检查相应的肠系膜有无血液循 环障碍等情况[图1-10]。检查时，应及时 将检查过的肠段送回腹腔。
手术资料：再剖腹探查术
适应证： ⑶急性上消化道出血，在非手术治疗下时 好时犯，治疗效果不稳定者。