术前讨论、病历讨论记录

术前讨论记录内容日期：[日期]
地点：[地点]
参与者：[参与者列表]
会议目标：
1.确认手术目的和预期结果。

2.讨论手术风险和潜在并发症。

3.确定术前准备事项。

4.确定术后护理计划和康复方案。

会议记录：
1.手术目的和预期结果
[讨论内容]
2.手术风险和潜在并发症
[讨论内容]
3.术前准备事项
3.1患者清空胃肠道并进行禁食禁水。

3.2进行必要的血液检查和影像学检查。

3.3停止使用可能影响手术过程的药物。

3.4准备手术所需的器械和设备。

4.术后护理计划和康复方案
4.1规划术后监护室观察时间。

4.2确定术后的镇痛和抗生素使用方案。

4.3制定术后早期活动计划。

4.4规划术后康复计划和相关治疗。

5.其他讨论事项
[讨论内容]
行动计划：
1.手术前进一步收集临床数据和影像学检查结果。

2.与患者讨论并签署知情同意书。

3.安排术前麻醉与过敏测试。

4.与其他相关部门（如手术室、麻醉科）协调手术时间和相关资源。

6.就术后康复计划向患者提供相关教育资料。

会议总结：
[总结会议的主要结论和行动计划。

]
本次术前讨论记录旨在确保手术过程的顺利进行，并提供全面的术前准备和术后护理计划。

该记录将被所有参与者签名，以确保大家对讨论内容的一致性和共识。

（修改导航台模板）术前讨论记录xxxx年xx月xx日xx时xx分患者xxx，性别，xx岁，因“病人主诉”于" xxxx年xx月xx 日xx时xx分入院，术前讨论如下：一、讨论时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分二、讨论主持者：三、参加讨论者：（需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）四、讨论内容：（参加讨论人员需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）xxx主管医生病史汇报：病史、体格检查、专科情况、影像与实验室检查结果、术前诊断，诊断依据，讨论目的。

(讨论发言内容：讨论患者术前病情评估的重点范围<如：是否存在高龄、基础疾病等情况，并需结合该患者手术特点和术前阳性异常体格检查和辅助检查结果进行讨论>、手术风险评估及防范措施、高值耗材的使用、拟施手术方式、术前准备情况、术中及术后注意事项、术后是否转ICU等。

)（讨论发言人员按照实习和<或>规培、进修医师----住院医师----主治医师----副主任医师和<或>主任医师----责任护士----护士长----主持人的先后顺序分别发言，高值耗材需体现2名副主任医师及以上职称医师发言）：五、主持人总结发言：总结提炼以上讨论内容，把控手术方式及手术风险、注意事项等（应涵盖手术风险、手术计划、手术日期、参加手术人员、重点风险防范等内容）。

签名：术前小结2020年08月18日10时39分：xxx，女，30岁，因“病人主诉”于2020年08月17日10时00分入院，术前小结如下：一、术前诊断：二、诊断依据：三、手术指征：四、术前准备：五、手术风险评分：分。

六、拟行手术名称：七、手术等级：八、手术时间：九、拟行麻醉：十、参加手术人员：十一、手术治疗计划：十二、可能出现的问题与对策：签名：术前医患沟通记录xxx，性别，xx岁，为了医患双方更好的配合，让患者得到及时、准确、合理的治疗，术前医患沟通记录如下：一、沟通时间：二、沟通地点：三、参加人员：医方人员：患方人员：四、目前病情及诊断：五、主要沟通内容：目前诊断考虑如上，针对目前疾病情况，有以下治疗方案可供选择（方案优缺点）：（一）非手术治疗：（二）手术治疗：1.2.住院费用根据患者病情而定，手术风险详见《手术知情同意书》。

术前讨论记录模板一、引言术前讨论是一项重要的医疗工作，它能够确保手术的顺利进行，减少手术风险，提高手术成功率。

本文将介绍术前讨论的目的、流程和内容，并提供一个术前讨论记录模板，以供医务人员参考和使用。

二、术前讨论的目的术前讨论是医疗团队在手术前进行的一次讨论和交流，旨在全面评估患者的病情，确定手术的适应症和禁忌症，制定手术方案，并准备好必要的设备和药物。

术前讨论的目的主要包括以下几点：2.1 评估患者病情术前讨论的首要任务是评估患者的病情。

医疗团队需要仔细了解患者的病史、症状、体征和实验室检查结果，以确定手术的可行性和风险。

2.2 确定手术适应症和禁忌症在评估患者病情的基础上，医疗团队需要确定手术的适应症和禁忌症。

只有在患者病情稳定、手术风险可控的情况下，才能进行手术。

2.3 制定手术方案根据患者的病情和手术目的，医疗团队需要制定合适的手术方案。

手术方案应包括手术方式、手术部位、手术时间和手术风险评估等内容。

2.4 准备必要的设备和药物根据手术方案，医疗团队需要准备好必要的手术设备和药物。

这包括手术器械、麻醉药物、止血药物等。

确保手术过程中的安全和顺利进行。

三、术前讨论的流程术前讨论的流程可以分为以下几个步骤：3.1 确定讨论时间和地点医疗团队需要提前确定术前讨论的时间和地点。

一般情况下，术前讨论应在手术前一天或手术当天进行。

讨论地点应选择安静、舒适的会议室或办公室。

3.2 召集相关人员参加讨论术前讨论需要召集相关的医务人员参加，包括主刀医生、麻醉医生、护士长等。

确保讨论的全面性和专业性。

3.3 评估患者病情在讨论开始前，医疗团队需要仔细评估患者的病情。

这包括查看患者的病历、病情记录和实验室检查结果等。

3.4 讨论手术适应症和禁忌症根据患者的病情，医疗团队开始讨论手术的适应症和禁忌症。

这需要综合考虑患者的身体状况、手术风险和手术效果等因素。

3.5 制定手术方案在确定手术适应症和禁忌症后，医疗团队开始制定手术方案。

术前讨论记录
1、术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。

2、凡属原江苏省卫生厅印发的江苏省手术分级管理规范2010版的通知中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前讨论（急诊手术可例外)。

3、由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加。

4、记录内容包括：
讨论日期、主持人及参加人员的姓名、职称，
术前准备情况
手术指征
手术方式
手术体位、入路、切口
手术步骤
术中注意事项
预后估计
麻醉和术中术后可能出现的意外及防范措施
具体讨论意见及主持人小结意见
术前讨论草稿讨论日期主持人及参加人员的姓名、职称
术前准备情况
手术指征
手术方式
手术体位、入路、切口
手术步骤
术中注意事项
预后估计
麻醉和术中术后可能出现的意外及防范措施
具体讨论意见
及主持人小结意见。

术前讨论制度术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论（会诊）制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。

通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。

同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。

一、术前讨论的形式所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。

术前讨论分医疗组内讨论、全科术前会诊、院内术前会诊。

（一）医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、二级手术，由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加的术前讨论，并将术前讨论在病程记录中详细记载。

（二）全科术前讨论（会诊）是指由医疗组长提出，由科主任、或副主任、或主任委派的主任医师主持。

病例选择： 1.三级以上手术必须经全科讨论； 2.一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术； 3.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术； 4.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术； 5.患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术； 6.确定需要外请专家的手术； 7.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；8.有教学、科研意义的手术； 9.部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术。

（三）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由医务部主持，召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。

二、术前讨论完成的时限（一）组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由医疗组、科室自定，一般多在晨会后进行。

（二）多科室术前讨论一般应于术前2天进行。

3.主治医师提出手术方案，术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施。

4.带组教授（医疗组长）总结归纳，确定完整的手术方案。

5.主治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。

术前病历讨论记录范文患者信息：姓名：王某性别：女年龄：58岁主诉：左乳房乳头溢液，乳房肿块现病史：患者王某于三个月前发现左乳房有乳头溢液，伴有乳房肿块感。

患者未行任何治疗，但乳头溢液和乳房肿块感逐渐加重。

患者无明显乳房疼痛，无乳房变形。

过去没有类似症状或疾病史。

既往史：患者过去健康，无慢性疾病。

无手术历史，无药物过敏史。

无家族史。

体格检查：一般情况：患者精神状态良好，无发热或体重减轻。

乳房：左乳房乳头有溢液，两侧乳房大小对称，无皮肤变色、溃疡或乳头内陷。

左乳房有质硬的肿块，约2厘米，无明显疼痛。

右乳房无异常发现。

腋窝淋巴结未触及肿大。

辅助检查：乳腺超声：左乳房内有1个约1.8厘米的肿块，形态不规则，边界模糊。

乳房穿刺细胞学检查：左乳房穿刺液细胞学显示：少数恶性细胞。

预估诊断：根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为左乳房恶性肿瘤。

讨论与建议：本次会诊讨论了患者的术前情况，认为患者的左乳房乳头溢液和乳房肿块均具有恶性肿瘤的特点。

尽管乳腺超声显示肿块直径较小，但细胞学检查已发现少数恶性细胞，进一步提示了患者可能存在乳腺癌的可能性。

针对患者的情况，建议进行以下检查和处理措施：1. 乳房X线摄影：评估乳房内肿块的性质和范围。

2. 乳房磁共振成像：进一步观察肿块的详细特征，确定病变范围。

3. 乳腺活检：通过穿刺或手术方式，获取乳腺组织进行病理学检查，确诊病变的性质。

4. 全身骨扫描：排除是否存在远处器官的转移。

5. 检测雌激素受体和孕激素受体：评估乳腺癌的激素受体状态，指导后续治疗方案的选择。

此外，对于乳头溢液，建议进一步检测溢液的细胞学特点，排除乳头状乳腺癌等乳头溢液的原发性病变。

综上所述，针对患者王某的术前病历讨论，初步诊断为左乳房恶性肿瘤。

需要进一步进行相关检查以确定诊断，并制定个体化的治疗方案。

通过本次会诊，各位医生对患者病情有较为全面的了解，并提出了进一步的医学建议。

术前讨论记录模板
患者信息：XXXXX
手术名称：XXXXX
手术日期：XXXXX
术前讨论成员：
主治医生：XXXXX
主刀医生：XXXXX
麻醉医生：XXXXX
护士：XXXXX
讨论内容：
1. 术前准备情况：确认患者已完成所有术前准备工作，包括化验、检查、禁食等。

2. 术中风险评估：讨论手术可能出现的并发症和风险，制定相应的应对方案。

3. 麻醉计划：麻醉医生根据患者的情况和手术类型制定麻醉方案，并注意患者可能存在的麻醉风险。

4. 手术方案：主刀医生介绍手术操作步骤，确认手术过程中需要注意的细节和重点。

5. 团队沟通：确认团队成员各自的责任和任务，保证术中的密切配合和沟通。

6. 术后处置：确认手术结束后的术后处理方案，包括患者的观察和护理措施。

讨论结论：
1. 患者已完成术前准备，手术条件良好。

2. 麻醉医生根据患者情况制定了安全的麻醉方案。

3. 主刀医生和团队成员准备充分，确认术中细节和注意事项。

4. 术后的观察和处理将由护士团队全程配合，确保患者安全。

备注：术前讨论记录将作为手术过程中的重要参考依据，保证手术过程的安全和顺利进行。

手术室护理病历讨论记录范文讨论日期：[具体日期]讨论地点：手术室办公室。

主持人：护士长[护士长姓名]参与人员：手术室护士甲、护士乙、护士丙、麻醉师[麻醉师姓名]一、病例介绍。

护士长：今天咱们来讨论一下前几天那个比较复杂的手术护理病历啊。

这个患者是一位[患者年龄]岁的男性，因为急性阑尾炎并发腹膜炎被紧急送来咱们这儿手术的。

当时患者情况可有点紧急，腹痛得厉害，整个人都有点虚脱了。

护士甲：我记得这个患者，他的肚子鼓鼓的，压痛特别明显，而且还伴有反跳痛呢。

二、术前护理讨论。

# （一）心理护理。

护士乙：这个患者刚被推进来的时候特别紧张，一直在问手术会不会失败，会不会很疼之类的。

我就一直在旁边安慰他，给他讲咱们医院的技术多好，这个手术很常见，成功率很高的。

护士丙：对，我也觉得心理护理很重要。

当时我还给他举了几个之前做过同样手术的患者恢复得很好的例子，他看起来就放松了一些。

# （二）术前准备。

麻醉师：从麻醉的角度来说，术前我们得确保患者的各项身体指标符合麻醉要求。

这个患者当时血压有点高，可能是因为疼痛和紧张的原因，我们就先给他用了点降压药，让血压稳定下来才进行的麻醉诱导。

护士甲：我们这边术前的准备工作也很顺利。

按照医嘱给他备皮、导尿了，不过在导尿的时候患者又有点抗拒，可能是觉得难为情吧。

我就给他解释这是手术必须的操作，而且我们会尽量轻柔的，后来他也配合了。

三、术中护理讨论。

# （一）体位安置。

护士乙：手术的时候我们给他安置的是仰卧位，不过要注意他的腹部要充分暴露，方便医生操作。

我当时还特别小心地在他的受压部位垫了软垫，防止压疮，毕竟手术时间也不算短。

护士丙：没错，而且在手术过程中我们还得时不时检查一下体位有没有变动，确保患者的安全和手术的顺利进行。

# （二）器械配合。

护士甲：这次手术用到的器械可不少，我在术前就反复核对了好几遍，生怕少了什么。

手术中医生要器械的时候，我基本上都能及时准确地递给他，不过中间有一次，医生突然要一个特殊型号的止血钳，我找的时候稍微耽搁了一下，还好最后没影响手术。

术前讨论病历讨论记录（字数：1200字）日期：XXXX年XX月XX日主题：术前讨论和病历讨论参与人员：1.主治医生：XXX医生2.手术团队：XXX护士、XXX麻醉医生3.护士长：XXX护士长4.病人家属：XXX术前讨论内容：根据病人XXX的病历，与病人及其家属进行了详细的术前讨论。

病人XXX患有XXX疾病，目前需要进行XXX手术治疗。

术前讨论主要内容如下：1.手术目的和风险：XXX医生向病人及其家属解释了手术的目的，即缓解病人XXX疾病的症状，并提高其生活质量。

同时也向其详细介绍了手术的风险，包括手术切口感染、出血、麻醉相关风险等。

XXX医生强调，尽管手术风险存在，但我们的手术团队会全力以赴，确保手术过程的安全性和成功性。

2.术前准备：XXX护士向病人及其家属介绍了术前准备的事项，包括停止进食、服药、洗澡等。

XXX护士还提醒病人及其家属术前3天需要禁止饮酒和吸烟，并在手术前夜配合医生的要求进行清洁灌肠。

3.麻醉方法：XXX麻醉医生向病人及其家属解释了手术中将采用的麻醉方法，包括全身麻醉或局部麻醉。

XXX麻醉医生详细描述了每种麻醉方法的优缺点，并与病人及其家属共同决定了使用的麻醉方式。

4.术后恢复：XXX医生向病人及其家属说明了手术后的恢复过程和注意事项。

他们强调了手术后遵循医生的医嘱，定期复诊和康复训练的重要性。

同时还提醒病人及其家属手术后可能会有一定的疼痛和不适，但医生会第一时间给予适当的处理措施。

5.家属的支持和配合：XXX医生向病人的家属强调了他们在手术前、术中和术后的重要性。

他们提醒家属在手术前一定要确保病人的安全，并在术后给予充分的关心和支持。

病历讨论记录：根据病人XXX的病历，我们进行了病历讨论，旨在确保手术过程的顺利进行。

1.病情描述：XXX医生详细描述了病人XXX的病情，包括既往病史、主要症状、实验室检查结果等。

他强调了手术对于改善病人症状的重要性，并与团队成员讨论了手术方案。

2.术前检查：XXX医生向团队成员讨论了病人XXX的术前检查结果，如血常规、尿常规、心电图、CT扫描等。

术前讨论记录示例[范文]第一篇：术前讨论记录示例[范文]2010-03-12,11:00讨论时间：2010-03-12,09:00讨论地点：胃肠外科医师办公室主持人：李XX主任医师参加人员：刘XX主任医师、郭XX主任医师、靖XX副主任医师、李XX主治医师、王XX住院医师、朱XX进修医师。

讨论内容：王XX住院医师：汇报病例（略）。

李XX主治医师：患者中年女性，病史较为典型，肛诊可触及直肠质硬肿物，影像学检查发现直肠占位，结肠镜发现距肛门8~12cm直肠见一肿物，占据1/3管腔，表面糜烂，溃疡形成，质脆，病理示直肠腺癌，诊断明确，患者也未发现手术禁忌症。

根据肿瘤距肛缘的位置，手术保留肛门的可能性较大，目前患者已进行充分的手术前准备，手术方式拟行低位直肠前切除术。

靖XX副主任医师：全直肠系膜切除术可明显降低局部复发率。

近年来保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术可更好地提高生活质量，较好保留患者的泌尿功能和性功能。

该患者术前检查显示无明显肿瘤外侵及淋巴结转移征象，且距肛缘5cm以内的肿瘤在临床上才会有显著的侧方淋巴结转移，因此，术中行扩大的盆腔侧方淋巴结清扫的可能性较小。

患者肿瘤距肛缘约7cm，需应用双吻合器技术行低位直肠前切除手术，但因肿瘤位置较低，行低位直肠前切除手术后，其吻合口漏的几率增大，需向家属讲明。

刘XX主任医师：同意以上医师的意见，全直肠系膜切除术的手术原则是切除直肠和完整的直肠系膜组织，术中应于直视下用电刀在骶前筋膜的脏层与壁层之间的锐性游离，注意保证两层筋膜间的完整性，可有效减少出血，获得良好清晰的术野，并较好的保护盆腔自助神经。

关于扩大的盆腔侧方淋巴结清扫术理论上可彻底清除侧方淋巴结的转移通路，降低局部复发率，但是临床上并未获得充分的循证医学证据。

郭XX主任医师：同意以上医师的意见，自Heald提出全直肠系膜切除术以来，已成为直肠癌手术治疗的金标准，显著降低了患者的局部复发率。

术中注意保护盆腔自主神经，避免泌尿功能和性功能障碍的发生，必要时可行直肠成形术改善患者排便功能，提高患者术后的生活质量。

术前小结、术前讨论记录书写要求一、术前小结书写要求：1、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

2、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。

3、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、诊断依据、术前准备、手术指征、拟施手术日期、拟施手术目标部位、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、手术要点、注意事项、手术者术前查看患者相关情况。

书写时应注意：(1)简要病情应简要记录病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果。

(2)手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把病名作为手术指征。

(3)注意事项:应记录术前准备情况、术中注意及术后处理等。

①术前准备情况：如常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；血型及备血数量；皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等过敏试验）；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品;是否已签订手术、快速冰冻等协议书；重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否审批备案等。

②术中注意：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤。

肿瘤外科除了要遵循一般外科手术原则外，尚需有严格的无瘤观念，避免肿瘤播散。

③术后处理：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察等。

一般要求术前手术者查看病人的情况也应记录在术前小结中。

二、术前讨论记录书写要求：1、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

2、术前讨论记录讨论内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、参加讨论者的姓名及专业技术职称、术前准备情况、手术指征、手术方案、拟实施手术及操作日期、拟实施手术及操作名称、拟实施手术目标部位、拟实施麻醉方法、手术要点、注意事项、可能出现的意外及防范措施、具体讨论意见、主持人小结意见、记录者签名等。

医生术前讨论记录范文示例医生术前讨论记录范文示例：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：左肩疼痛就诊日期：2022年12月10日主治医生：李医生会诊医生：王医生、刘医生术前讨论记录：1. 病史回顾：患者张三，男性，45岁，近一个月来持续出现左肩疼痛的症状。

患者无明显外伤史，无其他相关疾病史。

既往无手术史，无过敏史。

个人习惯性肩膀的过度使用，但无明显触发因素。

2. 体格检查：一般情况良好，神清意识正常。

左肩部皮肤未见明显异常，肩关节外形正常。

主动活动时，患者明显感觉到左肩关节内回旋疼痛。

被动活动时，左肩关节的活动幅度受限。

其他相关体征未见异常。

3. 辅助检查：患者进行了X射线检查和MRI检查。

X射线检查结果显示：左肩关节未见明显骨折、骨质疏松等异常。

MRI检查结果显示：左肩关节软组织结构正常，未见明显肩袖损伤。

4. 诊断讨论：根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，我们初步鉴定患者左肩疼痛的原因为肩关节内回旋疼痛。

可能的原因包括肩关节滑膜炎、肩袖损伤以及肩关节骨质相关疾病等。

为了明确诊断，我们需要进一步进行关节穿刺液检查、骨密度检查和肩关节镜下手术。

5. 患者沟通与同意：医生向患者张三详细说明了目前的诊断结果和进一步检查/手术的必要性。

患者对于诊断结果和治疗方案表示理解，并同意进行关节穿刺液检查、骨密度检查和肩关节镜下手术。

医生与患者签署了知情同意书。

6. 术前准备：小组成员协调安排了相关的检查和手术时间。

患者将在明天早上进行关节穿刺液检查和骨密度检查，之后预约肩关节镜下手术。

7. 随访计划：预计患者术后恢复情况良好，将在手术后一周进行复诊。

根据手术结果和患者的实际情况，我们将进一步制定随访计划，以确保患者的康复效果。

总结：此次术前讨论记录详细描述了患者的基本信息、病史回顾、体格检查、辅助检查结果以及医生的诊断讨论。

医生与患者进行了详细沟通，并取得了患者的知情同意。

术前准备和随访计划也得到了合理安排。