山西大学2013年度学生暑期社会实践团队立项申报表

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山西大学2013年度学生暑期社会实践团队立项申报表

编号:

申报团队种类: □校级重点团队 □校级一般团队

团队名称 山西大学 学院赴 省 (县市) 暑期社会实践服务队

指导单位

活动起止时间 2013年 月 日至2013年 月 日

实践主题

团队

指导

老师 姓 名

工作单位

职务职称

是否随团

联系方式 电 话:

手 机:

E-mail:

团队

领队

(队长) 姓 名 学 院

政治面貌 职 务

联系方式 手 机:

E-mail:

其 他

联 系 人 联系方式

联系方式

团队人数 其中教师: 人;学生: 人。

填表说明

1.此表由参加暑期社会实践的团队领队逐一填写;

2.本表第一页编号不用填写;团队名称按统一格式填写如:“山西大学××(所在学院或社团名称)赴××(实践地点,具体到××省××县市)××××(具体内容)暑期社会实践服务队”;领队的联系方式请尽量详细;

3.申报表上交校团委办公室,电子版发送至tuanwei@;

4.指导部门由学院团委和其他学校部门担任;

5.填表过程中如有疑问,可与校团委王阿伦老师联系,电话:7010244

团队组成情况

姓 名 性别 政治

面貌 学 号 年 级 专 业 联系方式

团队所在学院党委意见

(盖 章)

年 月 日

活动经费 交通费 交通工具:□包车 □火车 □班车