[收稿日期]2023-09-29 [修回日期]2023-11-10[作者单位]蚌埠医学院第一附属医院妇科,安徽蚌埠233004[作者简介]刘湛秋(1992-),女,硕士,住院医师.[通信作者]何 玉,硕士研究生导师,主任医师,教授.E⁃mail:heyu1972@[文章编号]1000⁃2200(2023)12⁃1705⁃04㊃临床医学㊃宫腔镜联合腹腔镜下折叠缝合术治疗剖宫产瘢痕憩室的临床效果分析刘湛秋,何 玉,王玲玲[摘要]目的:探讨宫腔镜联合腹腔镜折叠缝合术治疗剖宫产瘢痕憩室的临床效果㊂方法:分析68例子宫憩室病人的临床资料,其中36例行宫腔镜联合腹腔镜下憩室折叠缝合术(观察组),32例行宫腔镜联合腹腔镜下憩室切除修补术(对照组),比较2组病人的术中出血量㊁手术时间㊁术后并发症及术后疗效等㊂结果:观察组术中出血量明显低于对照组,手术时间明显短于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05);2组术后月经时间均较术前月经时间缩短,差异均有统计学意义(P <0.05);观察组术后并发症发生率(8.33%)低于对照组(31.25%),差异有统计学意义(P <0.05);2组术后有效率分别为91.7%㊁87.5%,但差异无统计学意义(P >0.05)㊂结论:2种手术方式对剖宫产瘢痕憩室的治疗均有效,但宫腔镜联合腹腔镜下憩室折叠缝合术临床效果更佳,术中出血少,手术时间短,术后并发症少,可保留子宫完整性,尤其适用于年龄较大且生育要求迫切的病人㊂[关键词]剖宫产瘢痕憩室;宫腔镜;腹腔镜;折叠缝合术[中图法分类号]R 713.4 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2023.12.019Clinical effect of hysteroscopy combined with laparoscopic folding suturein the treatment of cesarean scar diverticulumLIU Zhan⁃qiu,HE Yu,WANG Ling⁃ling(Department of Gynaecology ,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College ,Bengbu Anhui 233004,China )[Abstract ]Objective :To investigate the clinical effect of hysteroscopy combined with laparoscopic folding suture in the treatment ofcesarean scar diverticulum.Methods :The clinical of 68patients with uterine diverticulum were analyzed.Among them,36casesunderwent hysteroscopy combined with laparoscopic folding suture were set as observation group,and 32cases undergoing hysteroscopy combined with laparoscopic incision suture were set as control group.The intraoperative blood loss,operation time,postoperative complications,and postoperative efficacy of patients in the two groups were compared.Results :The intraoperative blood loss in the observation group was significantly lower than that in the control group,and the operation time was significantly shorter than that in the control group,and the differences were statistically significant (P <0.05).The postoperative menstrual days in the two groups were shorter than those before surgery,and the differences were statistically significant (P <0.05).The incidence of postoperative complications in the observation group was 8.33%,which was lower than that of 31.25%in the control group,and the difference was statistically significant (P <0.05).The postoperative effective rates of the two groups were 91.7%and 87.5%,respectively,but the difference was not statistically significant (P >0.05).Conclusions :The two surgery methods are effective for the treatment of cesareanscar diverticulum,and hysteroscopy combined with laparoscopic folding suture has better clinical efficacy with less intraoperative bleeding,shorter operation time,fewer postoperative complications,and preserving the integrity of the uterine muscle layer,which is especially suitable for older patients with urgent fertility requirements.[Key words ]cesarean scar diverticulum;hysteroscopy;laparoscopy;folding suture剖宫产术后子宫瘢痕憩室(cesarean scardiverticulum,CSD)是由于子宫下段剖宫产术后切口愈合不良导致切口分离而形成凹陷,经血可积聚在凹陷内,切口下缘由于活瓣作用阻止了凹陷内的经血顺利流出而导致病人经期延长或经间期出血㊁痛经㊁不孕等症状,同时凹陷内再生的宫内膜可能与宫腔内膜发育不同步亦可导致不规则阴道流血[1]㊂由于近年剖宫产率的上升,CSD 的发病率亦呈逐年上升的趋势㊂并且随着我国二胎㊁三胎政策的放开,这一部分CSD 的女性仍面临再生育问题,因此如何既能改善症状又可改善妊娠结局是目前妇科医生面临的问题㊂目前临床上CSD 的治疗方式包括药物和手术治疗,手术治疗通过切除或烧灼憩室异常的黏膜组织和增生的血管达到改善症状的目的,对于有生育要求的病人可同时加厚子宫切口处组织的厚度[2]㊂腹腔镜下折叠缝合术在保留剖宫产术后子宫瘢痕完整性的基础上修复憩室,可有效缩短术后避孕时间㊂本文比较分析了宫腔镜联合腹腔镜憩室折叠缝合术与宫腔镜联合腹腔镜憩室切除修补术的临床效果,为CSD 手术方案优化及手术并发症预防提供相关支持,现作报道㊂1 资料与方法1.1 一般资料 选取2020年7月至2023年1月我院收治的68例子宫憩室病人,其中36例行宫腔镜联合腹腔镜下憩室折叠缝合术(观察组),32例行宫腔镜联合腹腔镜下憩室切除修补术(对照组)㊂1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)有剖宫产史,且宫腔镜检查存在CSD;(2)伴有经期延长㊁月经后点滴出血㊁痛经等临床症状;(3)既往无CSD 手术治疗史;(4)临床资料完整㊂排除标准:(1)患有子宫内膜病变㊁子宫腺肌病㊁子宫平滑肌瘤等疾病引起的异常子宫出血;(2)患有凝血功能异常;(3)有手术相关禁忌证㊂本研究获得医院伦理委员会批准㊂1.3 方法 宫腔镜联合腹腔镜下憩室折叠缝合术:采用静吸复合全身麻醉,病人取膀胱截石位,宫腔镜检查宫腔及宫颈管,观察憩室大小㊁位置及憩室内情况,测量憩室到宫颈口的距离㊂电凝憩室内异常增生的血管及增厚的内膜组织㊂腹腔镜探查盆腔情况,分离粘连,打开膀胱反折腹膜,下推膀胱,充分暴露子宫前壁下端缺损,在宫腔镜及扩宫棒指引下找到瘢痕憩室位置及范围,撤出宫腔镜,0号可吸收线间断折叠对接缝合憩室薄弱处肌层上下级,平行褥式缝合憩室上下缘肌层(见图1),缝合后子宫均处于前倾前屈位㊂宫腔镜探查原剖宫产瘢痕缺损消失㊂术后预防性使用抗生素48h㊂ 宫腔镜联合腹腔镜下憩室切除修补术:术前准备及宫腔镜检查同观察组㊂腹腔镜探查盆腔情况,分离粘连,打开膀胱反折腹膜,下推膀胱,充分暴露子宫前壁下端缺损,在宫腔镜及扩宫棒指引下找到瘢痕憩室位置及范围,撤出宫腔镜,在缺损处做一梭形切口,深达宫腔,切除剖宫产原瘢痕缺损,修建切口边缘后用0号可吸收线间断全层缝合,2⁃0可吸收线连续缝合加固,缝合后子宫均处于前倾前屈位㊂宫腔镜探查原剖宫产瘢痕缺损消失㊂术后预防性使用抗生素48h㊂1.4 观察指标 (1)术前一般资料:包括年龄㊁术前子宫瘢痕残余肌层厚度(RMT)㊁憩室长度㊁憩室深度㊁剖宫产次数㊁距离末次剖宫产时间㊁术前血红蛋白㊂(2)围手术期指标:包括术中出血量㊁手术时间㊁术后住院时间㊁术后肛门排气时间㊁术后留置尿管时间㊁术后最高体温㊂(3)术后疗效评定标准:治愈:经期恢复正常,彩超显示子宫下段瘢痕憩室消失;好转:经期较前缩短,但仍大于7d,彩超显示子宫下段瘢痕憩室较术前减小或消失;无效:经期较前无变化,彩超显示子宫下段瘢痕憩室无变化㊂总有效率=(好转+治愈)/各组总例数×100%㊂1.5 统计学方法 采用t 检验㊁Mann⁃Whitney U 检验及校正χ2检验㊂2 结果2.1 2组术前一般资料比较 2组病人间年龄㊁术前RMT㊁憩室长度㊁憩室深度㊁剖宫产次数㊁距离末次剖宫产时间㊁血红蛋白水平比较差异均无统计学意义(P >0.05)(见表1)㊂2.2 2组围手术期指标比较 观察组术中出血量明显低于对照组,手术时间明显短于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05);2组病人间术后住院时间㊁术后肛门排气时间㊁术后留置尿管时间㊁术后最高体温差异均无统计学意义(P >0.05)(见表2)㊂2.3 2组手术前后经期时间比较 组间比较显示,2组病人手术前㊁后经期时间差异均无统计学意义(P >0.05);组内比较显示,2组病人术后经期时间均明显低于术前,差异有统计学意义(P <0.01)(见表3)㊂2.4 2组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)(见表4)㊂术后随访,对照组1例病人术后出现输尿管阴道瘘,后再次入院行输尿管膀胱吻合术+阴道瘘修补术;观察组术后2例出现低热,予以物理降温后体温恢复正常㊂2.5 2组术后疗效比较 观察组术后有效率高于对照组,但差异无统计学意义(P >0.05)(见表5)㊂2组病人术后痛经症状无明显改善㊂表1 2组病人术前一般资料的比较[M(P25,P75)]分组n年龄(x±s)/岁术前RMT(x±s)/mm憩室长度(x±s)/mm憩室深度/mm剖宫产次数距离末次剖宫产时间/年血红蛋白(x±s)/(g/L)对照组3234.28±4.81 2.12±0.4410.29±4.938.00(7.00,10.00) 2.00(2.00,2.00) 5.00(3.00,7.75)114.47±14.51观察组3635.00±4.99 2.31±0.6511.31±4.87 6.95(4.00,11.00) 2.00(2.00,2.00) 5.00(3.00,7.00)108.22±19.99 t 0.60 1.440.86 1.10*0.75*0.32* 1.49 P >0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05 *示Z值表2 2组病人围术期指标的比较[M(P25,P75)]分组n术中出血量/mL术后住院时间/d术后肛门排气时间/d术后留置尿管时间/d手术时间(x±s)/min术后最高体温(x±s)/℃对照组32100.00(57.50,200.00) 3.00(3.00,3.00) 2.00(2.00,2.00) 2.00(1.00,2.00)92.69±22.4937.00±0.54观察组3650.00(50.00,100.00) 3.00(2.00,4.00) 2.00(2.00,2.00) 2.00(1.00,2.00)76.39±23.5136.92±0.46 t 2.69* 1.01*0.26*0.02* 2.910.69 P <0.05>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05 *示Z值表3 2组病人手术前后经期时间的比较(x±s;d)分组n术前术后t P对照组3215.00±3.188.44±3.888.60<0.01观察组3615.61±3.528.53±4.498.02<0.01t 0.750.14P >0.05>0.05表4 2组病人术后并发症的比较分组n 阴道出血发热泌尿生殖道瘘合计χ2P对照组3245110观察组361203 5.75<0.05合计6857112表5 2组病人术后疗效比较分组n治愈好转无效总有效χ2P对照组32208428观察组3623103330.03>0.05合计6843187613 讨论 目前,尽管有美国妇产科医师学会(ACOG)制定的指南建议严格把握剖宫产指证,剖宫产率仍然居高不下[3]㊂CSD是剖宫产最常见的并发症[4]㊂CSD的具体原因尚不完全清楚,目前认为任何干扰子宫切口的因素,如手术机会㊁缝合方法㊁个体免疫抵抗等,都可能导致不同程度的瘢痕缺损[5]㊂CSD 诊断后应根据病人症状㊁憩室大小㊁残余肌层厚度㊁有无生育要求及病人意愿采取个体化治疗㊂经期延长㊁慢性盆腔疼痛㊁不孕症等症状的发生,严重影响了妇女的身心健康,应积极治疗㊂CSD的药物治疗一般选择短效口服避孕药,但对促进憩室愈合无作用,停药后症状复发率高,适用于无生育要求㊁拒绝手术病人的短期治疗㊂手术治疗通过切除或烧灼憩室异常黏膜组织,可以满足病人改善症状和生育的需要㊂目前CSD的手术方法包括腹腔镜下憩室切除修补,经阴道修复和宫腔镜下流出道的切除平整治疗㊂所有这些操作均切除或消融了憩室的纤维化组织,去除局部炎性组织,以利于改善症状[2]㊂宫腔镜手术是一种治疗憩室的安全有效的方法,可以在大多数情况下充分改善症状和恢复生育能力[6]㊂采用这种方法,子宫前壁下段肌层厚度至少为3mm,以防止子宫穿孔和膀胱损伤[1]㊂阴式子宫修补手术视野小,操作困难,术中可能出现出血量多及术后病率较高[7],对术者阴式手术技巧要求较高,上推膀胱不充分时易损伤膀胱及输尿管,且无法探查盆腹腔情况㊂近年来,腹腔镜下子宫瘢痕修复术亦得到了广泛的应用[8-10]㊂腹腔镜下手术视野清晰,能全面探查盆腹腔情况,充分暴露并下推膀胱,在宫腔镜指引下准确定位憩室的位置,切除憩室并修复子宫,同时能一定程度纠正子宫的倾屈度,此种手术治疗CSD 的有效率高达95%[11]㊂其目的是从根本上消除憩室,改善症状㊂然而,子宫憩室切除缝合后瘢痕愈合不确定,有可能形成新的憩室,且子宫瘢痕切除后再次妊娠时间延长,随着年龄的增长,部分女性可能出现卵巢储备功能的下降㊂在本研究中,观察组采用宫腔镜联合腹腔镜下憩室折叠缝合术不需要切开子宫,在子宫浆膜面折叠缝合憩室处的肌层,保留了子宫壁的完整性,避免形成新的瘢痕㊂并且,子宫前壁的下段肌层不需要再次进行创伤修复,且未穿透子宫内膜,炎症反应较小,术后症状立即得到缓解㊂对于有生育要求的病人可适当缩短避孕时间,且在一定程度上降低再次妊娠子宫破裂的发生率㊂从解剖学基础的角度来看,发生子宫异常出血有两个原因:子宫瘢痕肌肉缺损和部分CSD表面异常血管增生,因此腹腔镜手术主要修复剖宫产瘢痕缺损(增加局部肌肉层厚度),宫腔镜下发现异常血管增生予以切除㊂由此可见,宫腔镜联合腹腔镜手术治疗剖宫产瘢痕憩室是有价值的㊂通过宫腔镜我们可以电凝憩室内异常增生的血管及增厚的内膜组织,其次,宫腔镜检查可以测量憩室到宫颈外口的距离,并通过光指导腹腔镜手术,使憩室定位更准确㊂与单纯宫腔镜手术相比,宫腔镜联合腹腔镜手术可以修复和加固子宫瘢痕肌层,同时对纠正子宫倾斜有一定的效果㊂腹腔镜手术缝合完成后,可使用宫腔镜检查术后憩室复位的手术效果㊂LI等[12]研究显示,宫腔镜联合腹腔镜切除缝合子宫瘢痕后1个月经期平均时间较术前减少㊂本研究中2组手术方式总有效率分别为87.5%㊁91.7%,经期亦缩短㊂观察组由于缝合方法保持了子宫的完整性,术后避孕所需的时间较短㊂但目前对病人的随访时间较短,未来的研究需要进一步跟踪病人的妊娠状况㊂综上所述,宫腔镜联合腹腔镜折叠缝合法这种保持子宫完整性的新型手术方法,可缩短具有生育需求病人的避孕时间,且具有微创性㊁安全性㊁有效性,尤其适用于年龄较大且生育要求迫切的病人㊂[参考文献][1] DI SPIEZIO SARDO A,ZIZOLFI B,CALAGNA G,et al.Hysteroscopic isthmoplasty:step⁃by⁃step technique[J].J MinimInvasive Gynecol,2018,25(2):338.[2] 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