支气管肺炎病历模板

编辑版word 院入院记录

姓名： 出生 地址：长沙 性别：男 民族：汉族

年龄：38岁 职业：务农 婚姻：已婚 住址：

入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09

病史申述者：患者本人 联系电话：***********

主 诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。

现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可.

婚育史：已婚，爱人及子女均体健。

家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体 格 检 查

T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg

神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。 编辑版word 头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无

慢性支气管炎的病历模板范文

# 慢性支气管炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]

住址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

二、主诉。

“咳咳咳，大夫啊，我这咳嗽、咳痰都好多年了，最近感觉喘气都费劲，可把我难受坏了。”

三、现病史。

患者自述患慢性支气管炎多年，病情反复。起病初期，每到冬季或者天气突然变冷时，就会出现咳嗽症状，开始是偶尔干咳，没太当回事儿。后来慢慢地，咳嗽越来越频繁，而且开始咳痰，痰液开始是白色黏痰，量不多。

这些年啊，这病就像个“老朋友”一样，时不时就来折腾一下。每次感冒或者劳累后，症状就会加重。最近一段时间呢，不光咳嗽、咳痰比以前厉害，痰量增多了，颜色有时候还发黄，感觉嗓子眼儿里老有东西堵着，喘气都不顺畅了，就像有个小风箱在嗓子眼儿那儿，呼呼直响。爬个一两层楼啊，就得停下来喘半天。晚上睡觉也不安生，常常因为咳嗽被憋醒，严重影响了生活质量。自己在家吃了点止咳化痰的药（具体药名），但是效果不明显，所以来咱医院看看。 四、既往史。

既往身体还算可以，就是小时候得过麻疹，那时候也没有好好调养，后来就落下这个咳嗽的病根儿了。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无重大手术及外伤史。

无药物过敏史，就是平常吃那些个消炎药啊，感觉胃不太舒服，也不知道是不是自己心理作用。

五、个人史。

抽烟史：烟龄得有[X]年了，平均每天抽[X]支。患者自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉，说这烟就像自己的“精神支柱”，现在得了这病，也想努力戒掉。

饮酒史：偶尔喝酒，酒量不大，就是逢年过节或者亲戚朋友聚会的时候喝一点，每次喝个[X]两左右白酒或者[X]瓶啤酒。

工作环境：以前在工厂上班，车间里灰尘比较大，虽然戴着口罩，但感觉还是吸进去不少灰尘。现在退休在家，不过觉得之前的工作环境可能对这病也有影响。

六、家族史。

家族中无类似慢性支气管炎病史，父亲因脑梗死去世，母亲健在，有一个哥哥患有高血压。

急性支气管炎病历模板

患者基本信息。

姓名，李小明 性别，男 年龄，45岁 职业，教师 住址，XX市XX区XX街XX号。

就诊时间，2022年10月15日 就诊医院，XX医院 主治医生，李医生。

主诉。

患者因咳嗽、咳痰、发热3天入院就诊。

现病史。

患者3天前开始出现咳嗽、咳痰症状，伴有低热，体温最高达38.5℃。咳嗽时有痰，呈黄色粘稠痰液，咳嗽频繁，影响睡眠。患者未进行特殊治疗，症状逐渐加重，于今日入院就诊。

既往史。

患者无慢性呼吸道疾病史，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史。

患者无吸烟史，无饮酒史，无接触尘埃、化学品等有害物质史。

家族史。

患者父母、兄弟姐妹无类似疾病史。

体格检查。 患者入院时神志清楚，精神状态良好。查体，生命体征平稳，体温37.8℃，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80mmHg。头颈部无压痛、压痒，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音，心率齐，无杂音，腹部无压痛，肝、脾未及，双下肢无浮肿。

实验室检查。

血常规，白细胞计数11×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比15%，C反应蛋白升高。

胸部X线片，双肺纹理增多，两肺下叶可见片状阴影。

初步诊断。

急性支气管炎。

处理过程。

1. 综合评估患者病情，给予氧疗，维持水电解质平衡。

2. 给予抗生素治疗，如头孢类、青霉素类药物。

3. 给予祛痰药物，如氨溴索、盐酸氨溴索等。

4. 加强营养支持，增强机体免疫功能。

治疗效果。

患者经过治疗后，咳嗽、咳痰症状明显改善，体温恢复正常。胸部X线片复查示肺部炎症吸收。

出院指导。

1. 出院后继续服用抗生素、祛痰药物，注意休息，避免劳累。

2. 饮食清淡，多食新鲜水果蔬菜，戒烟限酒，保持室内空气清新。 3. 定期复查胸部X线片，密切关注病情变化。

随访计划。

患者出院后1周内复诊，观察病情变化。

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（ 首 页 ）

住院号（）

姓 名：******* 出生地址：长沙

性 别：男 民 族：汉族

年 龄：岁 职 业：务农

婚 姻：已婚

住 址：******************

入院日期： 记录日期：

病史申述者：患者本人 联系电话：***********

主 诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难天。

现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。.

既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。.

我史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可..

婚育史：已婚，爱人及子女均体健。

家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体 格 检 查

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神志清楚，检查合作，发育正常，健康尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。.