支气管炎病历模板

慢性支气管炎的病历模板范文今天咱们来一起了解一下慢性支气管炎的病历大概是什么样的。

先来说说患者的基本情况。

有个张爷爷，他今年65岁啦。

张爷爷住在一个小村子里，他家里养了几只小猫咪，还有一只可爱的小狗。

他平常就喜欢坐在院子里晒太阳，和小动物们玩。

那他为什么会来看病呢？这就得从他的症状说起。

张爷爷呀，咳嗽已经好长时间了。

就像每天早上，天刚蒙蒙亮，大家都还在睡觉呢，他就开始咳嗽。

那种咳嗽声，“咳咳咳”，就像一个老风箱在拉动，听着就让人难受。

而且咳嗽的时候，他的胸口也会跟着一起疼，就好像有个小锤子在胸口里面轻轻敲打一样。

张爷爷咳嗽的时候，还会有痰。

他吐出来的痰呀，有时候是白色的，黏黏的，就像胶水一样，不容易咳出来。

每次他都要费好大的力气，脸憋得红红的，才能把痰咳出来一点。

这样的情况持续了很久，特别是到了冬天，天气一冷，就变得更严重了。

村子里的小路要是有点风刮过，张爷爷出去走一圈，回来就咳个不停。

医生在写病历的时候，也会问到张爷爷以前的身体情况。

张爷爷说他年轻的时候抽烟可厉害了，每天都要抽好多根。

就像他在地里干活的时候，休息一会儿就会点上一根烟，烟雾缭绕的。

他觉得抽烟能让他解解乏，可没想到可能就是这抽烟的习惯，对他的身体造成了伤害。

医生还会问他有没有过敏的东西。

张爷爷想了想，说他好像对村子里的某种花粉有点过敏。

每次到了花开的季节，他就会觉得鼻子痒痒的，有时候也会咳嗽得更厉害一些。

在病历里呀，医生还会写上给张爷爷做的检查。

医生给张爷爷听了听肺部，那听诊器放在他的胸口，就像一个小听筒一样。

医生听到他的肺里有“呼噜呼噜”的声音，就像风吹过有积水的小水洼。

然后还给他拍了片子，片子上能看到他的肺部纹理变得很粗，不像健康的肺部那样清晰。

那医生给张爷爷的诊断就是慢性支气管炎。

医生在病历上写下这个诊断的时候，表情很严肃呢。

然后就是治疗啦。

医生给张爷爷开了药，告诉他要每天按时吃。

还叮嘱他，要尽量少抽烟，最好是能戒掉。

天气冷的时候，要多穿点衣服，不要着凉。

模板一记录时间：20XX年08月24日 12:45患者:XXX 男岁1.主诉: 间断咳喘10余年，加重1天.2.现病史: 患者诉10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴喘息、胸闷症状。

10年间因天气变化反复发作，以早晚为甚，每年发作大于3个月，多次于当地卫生院及我市第一人民医院住院治疗，并在我市第一人民医院确诊"肺气肿"。

昨日患者因受凉感咳嗽、咳痰症状逐渐加重，咳白色及黄色粘液痰，量少，并感呼吸困难，发热，体温高达38.5℃。

呕吐1次，为大量胃内容物。

无头晕头痛，无腹胀腹痛腹泻症状。

为求治疗今遂来我院就诊，门诊以"肺气肿"收入我院。

病后精神尚可，睡眠好，食欲下降，二便正常，体力下降，体重无明显下降。

3.既往史：否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。

4.入院查体：T：38.5℃_P：124次/分_R：20次/分_BP：100/62mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。

颈软，桶状胸，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及明显干湿性啰音，心率124次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

5.门诊资料：无。

初步诊断：慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染诊断依据：1. 患者:XXX 男岁。

2.因“间断咳喘10余年，加重1天.”入院。

3. 既往史：否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。

4.入院查体：T：38.5℃_P：124次/分_R：20次/分_BP：100/62mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。

颈软，桶状胸，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及明显干湿性啰音，心率124次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。

现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。

自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。

个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。

月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。

50岁绝经后无异常分泌物。

婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。

家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。

体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。

全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。

浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。

颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。

双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）姓名：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

急性支气管炎病历范文# 急性支气管炎病历。

一、基本信息。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：程序员（这可是个久坐还老对着电脑的活儿，对身体可能有点小“挑战”呢）住址：XX市XX区XX路XX号。

二、主诉。

“大夫啊，我这嗓子痒得难受，老咳嗽，都快把我肺咳出来了，还觉着有点喘不上气，这情况有个三四天了。

”（说着又忍不住咳嗽了几声）三、现病史。

大概三四天前吧，也没什么特别的原因，就突然开始觉得嗓子有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫来扫去。

一开始没太当回事儿，以为就是喝水少了或者办公室空调吹久了。

可谁知道，这痒的感觉越来越强烈，紧接着就开始咳嗽了。

这咳嗽啊，那是一阵接一阵的，白天还好，尤其是晚上，躺床上就咳得更厉害了，弄得自己睡不好觉，家里人也跟着担心。

而且吧，这咳嗽的时候感觉喉咙里有点痰，但是又不容易咳出来，可把人急死了。

这两天还觉得喘气有点费劲，就像胸口被什么东西压着似的，稍微活动一下就更明显了，所以就赶紧来医院看看了。

这期间呢，自己也没乱吃药，就喝了点止咳糖浆，但是感觉没什么效果，就像给熊熊大火浇了一小杯水，根本不管用啊。

四、既往史。

身体还算可以，没什么大毛病。

不过以前感冒的时候也容易咳嗽，但是一般吃点药过几天就好了，不像这次这么严重。

没有高血压、糖尿病这些慢性病。

也没有什么药物过敏史，平常感冒就吃点常见的感冒药，都没什么问题。

五、个人史。

吸烟史：烟龄大概有10年了，平均每天得抽个十几根。

（大夫听了忍不住说：“你这烟啊，可没少抽，这对呼吸道可不好啊。

”患者挠挠头说：“我知道，我知道，这不是想借着这次生病的机会把烟戒了嘛。

”）饮酒史：偶尔应酬的时候会喝点酒，量也不大，啤酒也就两三瓶的样子，白酒就是几小杯。

六、家族史。

家里人身体都挺健康的，没听说有什么遗传性的疾病，像癌症啊、哮喘之类的家族里面都没有人得过。

七、体格检查。

体温：36.8℃，还算正常，没发烧，这还算是个好消息呢。

一般情况：神志清楚，精神看起来有点疲惫，毕竟被这咳嗽折腾了好几天了。

慢性支气管炎的病历模板范文《慢性支气管炎的病历模板范文》患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]联系电话：[电话号码]家庭住址：[详细住址]主述：咳嗽、咳痰伴喘息反复发作[具体时长]，加重[具体时长]现病史：[患者姓名]，一位[职业]，长期以来被慢性支气管炎这个“老朋友”困扰着。

[具体时长]前，他/她在一次着凉后出现了咳嗽，起初以为只是普通的感冒，没太在意。

但咳嗽却越来越厉害，还伴有咳痰，痰液起初为白色黏液，后来逐渐变得黏稠，甚至有时会出现黄色脓性痰。

不仅如此，稍微活动一下就会感到喘息、气促，仿佛呼吸都变得异常艰难。

这些症状总是反反复复，每当季节变换、天气变冷或者闻到刺激性气味时，就会更加严重。

最近[具体时长]，由于气温骤降，患者的病情再次加重，咳嗽剧烈，昼夜不停，严重影响了他/她的睡眠和日常生活。

既往史：患者自幼体质较弱，容易感冒。

[具体时间]曾患过肺炎，经过治疗后痊愈。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

个人史：患者有[具体时长]的吸烟史，每天大约[具体数量]支。

平时工作压力较大，经常加班熬夜，饮食不规律，缺乏运动。

家族史：患者的父母均健康，但其祖父曾患有慢性阻塞性肺疾病。

体格检查：体温：[具体体温]℃ 脉搏：[具体脉搏数]次/分呼吸：[具体呼吸次数]次/分血压：[具体血压值]mmHg神志清楚，精神状态欠佳，呼吸稍急促。

口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。

双肺叩诊过清音，肺下界移动度减小。

双肺可闻及散在的干、湿啰音，以双下肺为主。

心界无扩大，心率[具体心率数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L。

入院记录姓名：李辰琳出生地；江西新余性别：女民族：汉年龄：1岁入院时间：2016-04-11 10：00婚姻：无记录时间：2016-04-11 10：00职业：无病史叙述者：患儿母亲工作单位：无住址：大岗山村主诉：咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。

现病史：患儿前2日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，伴有轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效欠佳，故今日入我院诊治，门诊拟“支气管炎”收入住院。

无发绀、无抽搐等。

起病以来，精神、饮食欠佳，大、小便正常。

既往史：既往患者体健。

否认有结核、肝炎，出血热等传染病史及其密切接触史。

无外伤、手术史，无输血史。

无食物、药物过敏史。

个人史：足月顺产，系第一胎第一产，无胎儿宫内窘迫史，无窒息史，10月学步，1岁学话。

母乳喂养，按时添加辅食，按计划行免疫接种。

家族史：父母体健。

否认有家族性遗传病史。

体格检查体温：36.5度脉搏95次/分呼吸：25次/分体重：15公斤发育良好，营养中等，神志清楚，抱入病房，自动体位,查体尚合作。

全身皮肤，粘膜无黄染，全身浅表淋巴节未及肿大。

头形如常，眼脸无水肿，睑结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。

鼻居中，鼻中隔不偏，无异常分泌物，两侧外耳道无脓性分泌物，内耳听力正常。

咽充血，两侧扁桃体不肿大。

颈软，气管居中，两侧甲状腺正常。

胸廓对称，形态正常，肋间隙平坦，触觉语颤因不合作未检。

叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。

心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，无抬举感及震颤，心界不扩大，心率为95次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。

腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛，肠鸣音不亢进。

肛门及外生殖器未见异常。

四肢及脊椎无畸形。

四肢活动自如，各关节无红肿，双下肢无水肿。

各生理反射正常存在，未引出病理性反射。

慢性支气管炎大病历书写范文一、一般项目。

患者姓名就叫李大爷吧，男，65岁，汉族，已婚。

职业呢，他以前是个工厂工人，现在退休啦。

籍贯是咱们这本地的哦。

家庭住址就在咱们小区那栋楼，具体门牌号是XX。

联系电话就写他儿子的吧，13XXXXXXXXX。

入院日期是20XX年X月X日，病史陈述者是患者本人和他儿子，可靠程度那肯定是比较可靠的啦。

二、主诉。

“大夫啊，我这咳嗽、咳痰都好多年喽，最近还老是喘不上气。

”李大爷一坐下就开始跟我诉苦。

他说这个咳嗽、咳痰啊，每年都得犯个好几个月，特别是到了冬天，就更严重了。

这气喘也是最近这几年开始慢慢加重的。

三、现病史。

李大爷说他这个病啊，得追溯到好多年前喽。

刚开始的时候呢，就是偶尔咳嗽几下，他也没太当回事儿。

觉得可能就是着凉了，喝点热水就好了。

可是啊，这咳嗽就像个调皮的小怪兽，越来越厉害，慢慢地就开始咳痰了。

痰液呢，一开始是白色的、黏黏的，就像那种没化开的胶水似的。

这几年啊，每到冬天，那简直就是他的噩梦。

天气一冷，咳嗽就加重，咳痰也变得更多了，有时候还会变成黄色的浓痰，感觉喉咙里就像有个小火炉在烧一样，火辣辣的。

而且啊，这气喘也跟着来捣乱了。

稍微走几步路，就像刚刚跑完一场马拉松似的，喘个不停。

晚上睡觉的时候也睡不安稳，常常会被憋醒。

为了这个病啊，他也试过不少土方法呢。

什么喝姜汤啊，吃梨膏啊，但是都只能让他舒服那么一小会儿。

他儿子也带他去小诊所看过，吃了些药，可是效果都不咋地。

这次啊，实在是觉得太难受了，才来咱们大医院的。

四、既往史。

李大爷的身体以前还算是比较硬朗的。

不过呢，他有高血压病史，已经有5年了。

一直在吃降压药控制着呢，血压还算比较稳定。

他小时候得过麻疹，不过早就好了。

也没有什么传染病史，没有手术史，没有外伤史。

预防接种史啊，他说那个年代也不是特别清楚了，只记得小时候打过一些预防针。

五、系统回顾。

呼吸系统方面，就像前面说的，慢性支气管炎折磨他好多年了。

心血管系统呢，除了高血压，平时也没有心慌、胸痛这些症状。

**支气管炎体格检查病历范文****患者信息**姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业]就诊日期：[就诊具体日期]主诉：[患者主诉症状及持续时间]**现病史**患者自诉近[具体时间段]来，出现[具体症状描述，如咳嗽、咳痰、胸闷等]，症状逐渐加重，影响日常生活。

无发热、寒战等其他不适。

曾在家自行服用[药物名称]治疗，但效果不佳。

**既往史**否认高血压、糖尿病等慢性病史。

否认传染病史及过敏史。

无手术及输血史。

**个人史**患者生活作息规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

居住环境良好，无粉尘及有害气体接触史。

**家族史**否认家族遗传病史及类似疾病史。

**体格检查****一般状况**：患者神志清晰，精神尚可，面色红润，营养中等，体态适中。

**皮肤黏膜**：全身皮肤无黄染、出血点及皮疹，黏膜无苍白及充血。

**淋巴结**：全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。

**头部**：头颅无畸形，毛发分布正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

**颈部**：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

**胸部**：胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，肋间隙正常。

双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内[具体距离]，心界无扩大，心率[具体心率]，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

**腹部**：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

**四肢脊柱**：四肢活动自如，无畸形及水肿。

脊柱无侧弯及压痛。

**神经系统**：四肢肌力肌张力正常，深浅反射存在，病理反射未引出。

**辅助检查**[列出已做或需做的辅助检查项目及其结果，如血常规、胸部X 线或CT等]**诊断**初步诊断：支气管炎**治疗建议**1. 给予[具体药物名称]抗炎治疗。

2. 使用[具体药物名称]止咳化痰。

3. 建议患者注意休息，避免受凉及劳累。

4. 定期复诊，观察病情变化。

支气管炎大病历患者信息- 姓名：***- 性别：***- 年龄：***- 就诊日期：***- 就诊医院：***临床表现患者主诉咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难等症状，发病时间约2周，症状逐渐加重。

伴有发热、头痛、乏力、全身不适等。

既往病史- 无长期吸烟史，但在过去有被动吸烟史。

- 无药物过敏史。

体格检查- 体温：***℃- 脉搏：***次/分钟- 呼吸频率：***次/分钟- 血压：***mmHg- 一般情况：患者精神状况差，面色苍白，乏力。

- 呼吸系统：双肺可闻及散在湿啰音，呼气性喘鸣音。

检查结果- 血常规：白细胞计数*，中性粒细胞比例*，淋巴细胞比例***。

*，中性粒细胞比例*，淋巴细胞比例***。

- 支气管镜检查：支气管黏膜红肿，黏膜充血，黏膜上可见分泌物，支气管腔通畅。

诊断与治疗根据患者的临床表现和检查结果，初步诊断为支气管炎。

给予以下治疗措施：1. 抗生素治疗：给予口服抗生素，如阿莫西林、头孢类药物，以控制感染。

2. 支气管扩张剂：使用支气管扩张剂，如沙丁胺醇雾化吸入，以缓解咳嗽、呼吸困难等症状。

3. 糖皮质激素：根据情况考虑短期使用糖皮质激素，如泼尼松，以减轻炎症反应。

随访与后续治疗患者需定期随访，观察症状变化和疗效。

如症状缓解，可逐渐减少治疗剂量；如病情不稳定或有加重趋势，应及时就诊并调整治疗方案。

以上为对该患者支气管炎的初步处理和治疗方案，具体的治疗需根据患者情况和医生的建议来确定。

治疗期间，患者应注意休息，避免寒冷和污染的环境，合理饮食，保持良好的心态。

以上是一份支气管炎大病历的示例，您可以根据实际情况进行修改和完善。

支气管炎首次病程记录范文# 支气管炎首次病程记录。

一、患者基本信息。

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]，于[入院日期]因“咳嗽、咳痰[X]天”入院。

二、现病史。

患者自述啊，大概[X]天前，也没个啥特殊原因，就开始咳嗽上了。

那咳嗽就像个小闹钟一样，时不时就来几下，白天还好点，到了晚上可就更“来劲”了，折腾得自己睡不好觉。

而且这咳嗽还不是干巴巴地咳，还带着痰呢。

痰液一开始是白色的，稀稀拉拉的，这几天呢变得有点黏稠了，量也不算少。

自己在家吃了点止咳药，就像给大海里扔了个小石子，一点效果都没有。

这几天感觉整个人都没什么力气，稍微活动一下就气喘吁吁的，像个老风箱似的，所以就来咱医院瞧瞧了。

三、既往史。

患者过去身体还凑合，没什么大毛病。

就是偶尔感冒了会咳嗽个几天，但像这次这么严重的还真没有。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病，也没有做过什么大手术。

对[具体过敏药物]过敏，过敏的时候会起皮疹、瘙痒得很。

预防接种史基本都是按正常程序来的，家族里也没有什么遗传性疾病。

四、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[具体体温]℃，有点低热呢，可能身体里正在进行一场小小的“战斗”。

脉搏：[具体脉搏数]次/分，跳得稍微有点快，估计是这咳嗽咳痰闹的。

呼吸：[具体呼吸频率]次/分，比正常的时候稍微急促了些，就像个小火车加速了一样。

血压：[具体血压数值]mmHg，还算正常，没在这个时候“添乱”。

2. 一般情况。

神志清楚，精神状态有点萎靡不振的，就像霜打的茄子，毕竟被这病折腾了好几天了。

营养中等，发育正常，查体还比较配合，就是时不时地咳嗽两下。

3. 头颈部。

头颅无畸形，头发分布正常。

结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻通气良好，鼻窦无压痛。

口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽部有点充血，就像个小火炉烤过一样，扁桃体不大。

颈部柔软，无抵抗，甲状腺无肿大，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。