中小学生健康检查表

邯郸市中小学生健康体检表

县（市区） 学校 班 学籍号

姓 名 性别 民族 身份证号

出生地 现住址 联系方式

日期

项目 第一学年 第二学年 第三学年 第四学年 第五学年 第六学年

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

生长

发育 身高（CM）

体重（Kg）

血压（Kpa） / / / / / /

裸眼

视力 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右

上学期

下学期

眼科 沙眼

结膜炎

口腔 牙齿

牙周

内科 既往病史

心脏

肺

肝

脾

外科 头部

颈部

胸部

脊柱

四肢

皮肤

淋巴结

肝功能

** 谷丙转氨

胆红素

结核菌素实验*

体检机构盖章

主治医师签字

编号：_____________

中华人民共和国预防性健康检查用表

学生健康检查表

学校名称：__________________ 班级：_________ 专业：________ 建表日期：_______年____月_____日

学生姓名：__________________ 性别：_________ 民族：________ 出生日期：_______年____月_____日

家庭住址：_____________________________________________________________________________________

既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）：____________其它（病名）：__________

既往疾病诊断日期：_______年____月_____日

检 查 项 目 检 查 日 期

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

形

体

机

能 身高 cm

体重 kg

胸围 cm

肺活量 ml

血压 kpa

医生签名

内

科 心

肺

肝

脾

医生签名

五

官 听力 右

左

耳

鼻

扁桃体

龋齿

沙眼

色觉

视力 右

左

医生签名

像

片 检 查 项 目 检 查 日 期

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

外

科 头部

颈部

胸部

儿童入园(所)健康检查表

儿童入园健康检查表

姓名：

性别：

年龄：

出生日期：年 月 日

既往病史：1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他

过敏史：

体重：XXX 评价：

身长（高）：cm 评价：

牙齿数：

龋齿数：

头颅、胸廓、脊柱四肢、眼、耳、咽部、皮肤、口腔、肝脾外生殖器、其他：检查结果

心肺、辅助检查：检查结果

血红蛋白（Hb）：检查结果

丙氨酸氨基转移酶：检查结果 儿童家长确认签名：

医生意见：

医生签名：检查单位：

体检日期：年 月 日（检查单位盖章）

儿童入园健康证明（留存单）

儿童姓名：

性别：

出生日期：年 月 日

既往病史：

目前健康状况：

家长签名：

卫生保健人员签名：

医疗卫生机构：

日期：年 月 日（单位盖章）

备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

中小学生健康体检表

The document was prepared on January 2, 2021 中小学生健康体检表

学校名称： 年级 班级

姓名： 性别 民族 学号

出生日期 年 月 日

入学日期 年 月 日

既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病

□地方病□过敏史□其它

检查项目 检 查 日 期

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

形

体

机

能 身 高cm

体 重kg

血压

mmHg

医生签名

内

科 心

肺

肝

脾

医生签名

口

腔 龋 齿 ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━

牙 周 医生签名

眼

科 沙 眼

视力 右

左

医生签名

检查项目 检 查 日 期

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月

日

外

科 头 部

颈 部

脊 柱

胸 部

四 肢

皮 肤

淋巴结

医生签名

*检

验 结核菌

素试验

医生签名

**肝功能 谷丙转氨酶（IU/L）

胆红素（umol/L）

检

查

结

论 正 常

需复查

项 目

病 名 主检医生

签 名

注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，

地方病、过敏史、“其它”写上病名。

２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。