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保健号出生证明编号儿童身份证编号上海市0~6岁儿童健康检查记录表姓名性别出生年月日父名年龄工作单位职业母名年龄工作单位职业母亲健康状况孕前一年内是否服用避孕药，药名出生史：胎产足、顺、早、双胎、难产( ) 孕周产时情况：正常、青紫、窒息、抢救食物、药物过敏出生体重：克出生身高：厘米高危儿童：是（）居住地址：区路弄、村号室户籍地址省市区户籍邮编：电话：就诊来源居住情况:长住（本区户籍、外区户籍、外地户籍）临时（）附：佝偻病骨骼特征：(1)颅骨软化(2)乒乓头(3)方颅(4)肋串珠(5)肋外翻(6)肋软沟(7)鸡胸(8)漏斗胸(9)手镯(10)脊柱弯曲(11)“O”形腿(12)“X”形腿附：意外伤害：(1)跌伤(2)烧烫伤(3)交通事故(4)刀割伤/锐器刺伤(5)动物咬伤(6)鱼刺/骨头卡喉(7)中毒(8)触电(9)爆炸伤(10)意外窒息(11)溺水(12)碰伤/砸伤(13)其他等体格检查记录附：精神发育：（1）两眼随物转动，听声转头（3）逗引能笑出声，握物（5）咿呀发声，拿饼干吃（7）无意识叫人，敲击玩具（9）对简单语言会做出回应动作（11认识常见的人和物，会模仿发声（12-18）主动叫人，能叠稳两块方木（18-24）说出两个词以上有意义的短语，叠稳四块方木（24-30）说出日常用品和动物名称，脱外衣和鞋（30-36）说出姓名，洗手并擦干附：动作发育：(1)注视(2)抬头(3)支撑(4~5)扶坐(6)翻身(7)独坐(8)爬行(9~10)扶站(12)扶走(14~15)独走(18)爬阶梯周岁小结一、体格发育0~6月平均每月增磅(g)7~12月平均每月增磅(g)身长：出生(cm) 12月(cm)萌牙时间：(月) 12月(只)头胸围第一次交叉月，目前是否交叉。
二、DDST测定：正常、迟缓、异常三、五官情况：听力筛查□正常□异常视力筛查□正常□异常四、喂养情况：6个月内：纯母乳、部分母乳、人工喂养五、血液检验：6月：Hb: g/L RBC: 1012/L12月：Hb: g/L RBC: 1012/L六、意外伤害情况：意外名称：发生时间月龄七、疾病及其它：上感(经常、偶发)支炎(经常、偶发)腹泻(经常、偶发)曾患肺炎及其它疾病八、总结评价：九、指导总评者：矫治记录。
编号：
中小学生健康体检表
学校名称：
年级班级
姓名：
性别
民族
学号
出生日期年月日
家庭地址：
福鼎市医院制
一、既往史：□无
□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
既往疾病诊断日期：年月日二、体检项目
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，
地方病、过敏史、在“其它”写上病名，并填写诊断时间。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
形态、机能、视力等项，记录具体数据。
温馨提示：广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。
希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良
好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。
儿童入园（所）健康检查表编号：姓名性别年龄出生日期年月日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他过敏史儿童家长确认签名体格检查体重kg 评价身长（高）cm 评价皮肤眼左视力左耳左口腔牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他辅助检查血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶其他检查结果医生意见医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重1正常2低体重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓1正常2低体重3消瘦4发育迟缓体格检查视力—————听力1通过2未过———————————————牙数（颗）/龋齿/ / / / 心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防下次随访日期随访医生签名。
儿童入学健康检查表
1. 个人信息
- 学生姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年龄：
- 班级：
- 家庭住址：
- 监护人姓名：
- 联系
2. 一般情况
- 是否有慢性疾病或特殊病史：
- 是否有过手术史：
- 是否有过重大疾病史：
- 是否有过过敏史：
- 是否接种过疫苗：
- 是否有传染病史：
3. 生长发育
- 身高：
- 体重：
- 辨色力：
- 平均每天睡眠时间：
- 左右手惯用：
4. 眼耳口鼻喉
眼睛
- 近视度数：
- 散光度数：
- 眼睛是否出现疲劳、干涩等症状：
耳朵
- 听力是否正常：
- 是否有耳鸣、耳痛等症状：
口腔
- 龋齿情况：
- 牙龈出血情况：
鼻喉
- 是否有因鼻塞、咳嗽、喉咙痛等症状：- 是否有过呼吸道感染病史：
5. 心肺功能
- 心率：
- 肺活量：
6. 运动能力
- 是否能完成常规运动项目：
- 是否有运动过敏症状：
- 是否参加过体育训练：
7. 饮食惯
- 是否偏食：
- 是否有不良饮食惯：
- 是否有过食物中毒症状：
8. 精神状态
- 是否有注意力不集中、多动等症状：
- 是否有情绪异常或压力较大：
9. 其他检查项目
- 是否有其他需要注意的身体或健康问题：
10. 医生意见
- 医生评估和建议：。
小学生健康体检表1 / 12 照片裸眼视力眼 科眼病 血压内心科肝身高 发育状况 脊柱四肢 泌尿外 普外皮肤 皮肤科耳 听力鼻检 嗅觉查唇腭口腔 科牙齿胸部透视实验室检查健康体检表学 学校班级号姓 性别年纪监护人名既往病史（此栏由班主任照实填写）病史标记 □（1 无， 0有）右□. □左 □．□检查者：沙眼□（1 无，0 有）结膜炎 □（1 无，0 有）□ （1 正常， 2 其余）肺□（ 1 正常， 2 其余）检查者：肝□ 厘米，性质 □（1 正常，脾脾 □ 厘米，性质 □ （1 正常， 22 其余）其余）□□□ 厘米体重 □□□ 千克□（1 良，2 中，3差）头面部 □（ 1 正常， 2 其余）□ （1 正常， 2 其余）颈部 □（ 1 正常， 2 其余） 检查者：□ （1 正常， 2 其余）骨科 □（ 1 正常， 2 其余）□（ 1 正常， 3 其余）淋奉承□ （1 正常， 2 其余）其余检查者：左耳 □ （1 正常， 2 其余）右耳 □ （1 正常， 2 其余）检查者：□ （1 正常， 2 愚钝）其余□ （1 正常， 2 其余）能否口吃 □（1 否， 2 是）检查者：齿缺失（+ ）□（1 正常， 2 其余） 其余检查者：结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ）检查者：。
