医疗新技术、新项目申报表

＊＊人民医院

医疗新技术新项目申报书

项目名称：

申 请 人:

所在科室：

申请日期：

说 明

1、开展新技术新项目是医院可持续发展的重要建设内容，但新技术新项目的开展需严格执行准入制度,并遵循伦理原则,并具有实用、有效、安全、先进等技术特点。

2、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。

3、申请科室应如实填写，不够可另附页。

4、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。

5、填写本表，如涉及伦理问题，即视为申请者已提请本院医学伦理委员会针对所申请项目进行伦理审查和评议,可不再另行提交申请表。

6、项目审批过程包括填写申请表、专家预审、医疗技术管理或/和医学伦理委员会讨论，表格填写如存在字迹潦草、内容不完整等，视为废表，将不予预审和讨论。

7、凡未履行准入并填写该申请书的新技术新项目，不得参与医院年度新技术新项目成果奖励的申报。

8、本申请书及其审批结果，是申请项目完成后进行成果申请、鉴定的重要基本支持依据。

一、新技术、新项目开展申报表

项目名称：

科室： 项目负责人：

本技术项目的性质说明（以√表示）自主创新□ 研究改进□ 临床推广□

技术水平(以√表示)： 国际□ 国内□ 市内□ 院内□

可

行

性

报

告

目前此项目国内外开展现状：

此项目的临床意义及适应症禁忌症:

具体技术路线，操作规范和操作规程：

疗效判定标准、评价方法:

我院现有设备及人员配备、技术支撑条件:

对此项目的社会效益、经济效益的科学预测:

可预见风险及应急预案：

科室讨论意见：

科主任签名：

年 月 日

表一

开展医疗新技术、新业务的申请书

项目名称： 申报科室： 项目负责人：

申报日期：

项目名称： 一、项目负责人情况：

项目负责

人情况 姓名 性别 职称

年龄 职务 电话

本人学术成就：

二、该新技术、新业务目前国内外应用情况、风险评估：

三、是否符合行政管理部门的有关规定：

四、 研究目的及意义：

五、项目的主要技术内容： 六、适应症、禁忌症、疗效标准：

七、设备、设施及相应辅助支持情况：

八、相同适应症与其它技术比较的优势：

九、人员技术力量是否能保证：

医院伦理委员会审批意见：

200 年 月 日

医院评审意见

200 年 月 日

上级行政主管部门审批意见：

200 年 月 日 表二 开展新技术、新业务审批评价表 项目名称： 科室： 负责人： 伦理原则

准入情况

技术支持情况

设备情况

安全性

质量可控性

疗效分析

风险效益比

社会效益

综合评定

200 年 月 日

表三 开展新技术、新业务年度考核表

项目名称： 科室： 负责人：

伦理原则

安全性

开展情况

风险效益比

社会效益

年度考核结果

200 年 月 日

专业资料

WORD完美格式 下载可编辑 新技术新项目申报审批注意事项

1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。

2、所有表格由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得漏项，均以电子文档打印后上报。

3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》（附件4），与申报表及审批表同时上报。

4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》（附件5），上报医务科。

5、申报及审批所需表格如下：

附件1：《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》

附件2：《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》

附件3：《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》

附件4：《新技术新项目参与人员培训记录》

附件5：《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》

专业资料

WORD完美格式 下载可编辑

附件1

xx第一人民医院

新技术新项目开展申报表

项目名称：

项目主管科室：

起止时间 年 月 ━ 年 月

负责人

姓名 性别 民族 出生年月

职务 职称 最高学历

电话 E-mail 学科专长

新技术新项目开展人员名单

姓名 科室 性别 职称 学历 担任本项目的工作

专业资料

WORD完美格式 下载可编辑 新技术分类 □ 一类

□ 二类

□ 三类 手术

级别 □ 一级

□ 二级

□ 三级

□ 四级 □ 科室自立项目

□ 医院重点攻关项目

该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：

临床应用意义、适应症和禁忌症：

XX科xx项目

新技术、新项目准入材料

（一）目录

1、新技术、新项目申请表

2、新技术、新项目可行性报告

3、新技术、新项目诊疗操作规范

4、新技术、新项目人员资质准入情况表

5、新技术、新项目追踪评价表

6、新技术、新项目转常规技术申请表

（2021年）

（二）广州市花都区第二人民医院

新技术、新项目申请审批表

申报科室： 项目主要负责人： 联系 ：

新技术/新项目名称：

新技术分类：国外（ ）国内（ ）省内（ ）已开展，我院未开展

拟开始执行时间： 年 月 日

国内、外开展情况：

开展项目的依据：

临床意义：

拟采用的方法：

可能出现的副作用及应对措施：

所需要的仪器、设备及特殊试剂、用品：

仪器、设备的来源（医院自购或厂家赠予或试用等）：

拟收费标准：元/次，并附成本核算清单。

项目负责人签名： 科室主任签名：

申报日期： 年 月 日 申报日期： 年 月 日

医务部意见：

盖章： 年 月 日

技术准入审批委员会意见：

主任签名： 年 月 日

伦理委员会意见：

签名： 年 月 日

财务部审核意见：

签名： 年 月 日

院长意见：

签名： 年 月 日