锦州机务段叶柏寿运用车间QC小组成果材料(降低铁路区间救援错误操作故障率)

2013.3.17发表者：现场型小组刘文祥郭天柱叶柏寿运用车间QC 小组活动成果汇报降低铁路区间救援错误操作故障率锦州机务段小组简介2012年12月QC小组成立。

从优化质量管理、加强现场过程控制着手，将改进意识深度融入到工作中，达到不断提升产品质量的目的。

小组概况表表：1小组名称叶柏寿运用车间QC小组本次课题降低铁路区间救援错误操作故障率活动时间2012年12月15日－2013年3月17日登记号SJ-2012-10成立时间2012年12月10日课题类型攻关型小组人数7人小组组长刘文祥活动频率7天/1次人均QC教育48小时小组口号开拓创新精益求精姓名性别部门职务组内分工刘文祥男叶柏寿运用车间组长全面负责项目统筹协调、总体规划。

郭天柱男叶柏寿运用车间副组长负责对项目进行协调、提供支持。

李典男叶柏寿运用车间组员负责课题选定、制定对策、多媒体制作。

许志强男叶柏寿运用车间组员负责效果检查、巩固措施。

矫立建男叶柏寿运用车间组员负责指导培训、信息反馈。

张玉民男叶柏寿运用车间组员负责原因分析，现场调查。

唐颖女叶柏寿运用车间组员负责数据收集、统计分析。

制表：李典时间：2012年12月15日项目进度表表：2序号日期时间2012201312.1512.16/12.1712.1812.1912.20/12.2112.22/12.2312.24/12.2912.30/2.283.1/3.153.16/3.17 1课题选定2现状调查3设定目标4原因分析5要因确认6制定对策7对策实施8效果检查9措施巩固10总结打算制表：李典时间：2012年12月15日推进计划实际进度107km12106km12109km12108km121、2012.3.29，哈局C40982次,运行至乌鲁布铁－春亭阁间。

2、因故停于105.5km ，请求救援。

3、司机错将停车位置报告为106.500km 。

4、开车前司机把2km 位置算错。

一、课题选定5、单机进入区间，最高运行速度70km/h 。

距137m 时速度68km/h 发现停留车，使用紧急制动，随后与之相撞。

原因1：2012.3.29哈局发生救援相撞事故，事故影响恶劣，引起事故的几项因素在我车间的历次救援中也常出现，让我们意识到错操背后隐藏的安全风险。

一、课题选定原因2：大面积开行重载列车，坡停救援率大增，致使救援过程中暴露出的错操问题突显，给车间安全生产带来压力，急需把救援错操率降下来。

所以决定把“降低铁路区间救援错误操作故障率”作为本次活动课题。

（一）为全面反映乘务员在救援时存在的问题，我们对9月15日至12月15日产生的全部76起救援分析文件进行调查统计，如下图：错操文件正常文件49起占64.5%27起占35.5%图一：救援错操问题占比饼状图绘图：李典时间：2012年12月17日35.5%的救援错误操作率对于行车部门来说很高，是不可接受的，对行车安全造成极大隐患救援错操问题调查表表：3序号项目频数（件）百分比（%）累积频数（件）累积百分比（%）1救援距离算错1238.7 %1238.7%2停车位置报错825.8 %2064.5%3防护距离不足722.6 %2787.1%4监控模式错误2 6.4 %2993.5%5速度控制不当1 3.2 %3096.7%6数据输入错误13.2 %31100%制表：李典时间：2012年12月17日（二）我们对27起错操文件存在问题的进行了深入分析、统计，情况如下表：12(38.7%)20(64.5%)27(87.1%)29(93.5%)频数（点）累计频率（%）1016202218141248620283230262430(96.7%)31(100%)N=31救援距离算错停车位置报错防护距离不足监控模式错误速度控制不当数据输入错误绘图：李典时间：2012年12月17日图二：救援错操问题排列图（三）根据《调查表》绘制《排列图》如下：102030405060708090100救援距离算错、停车位置报错、防护距离不足3项的累计频率就达到了87.1%，是降低错误操作率的突破口。

510152025303540现状目标现状目标图三：攻关目标柱状图35.5%10.0%绘图：李典时间：2012年12月18日现有救援操作错误率为35.5%，根据现阶段机务运输安全生产需要及车间实际情况，计划通过本次活动把“错操率”降至10.0%以下。

三、设定目标不利条件有利条件可行性分析1培训难：职工分散、人数较多，组织集中培训难度大环节多：救援操作环节多，忽视任何环节将造成活动失败2但是！我们有十分有利的条件上级重视：本次攻关各级领导均表示会大力支持1通过上述分析，只要计划制定合理，目标可以实现总之2经验丰富：成员均为从事技术攻关人员，经验丰富3培训能力强：三名成员长期从事培训工作，有培训经验四、原因分析小组运用因果图对救援错误操作的原因进行了分析：图4：救援错操原因分析因果图救援操作错误率高人员环境设备乘务机班搭配不合理培训不均衡机班整体操作能力低个人操作能力低距离计算公式繁琐停车位置确认方法不系统监控器功能不足未设置定位及救援模式救援时间紧，调度对救援司机施加压力担当救援外部环境不利材料方法操作方法不易执行监控器出厂缺陷防护备品数量不足未按规定配备列车开行密度大绘图：李典时间：2012年12月19日七项末端因素要因确认计划表表：4序号末端因素确认内容确认方法标准确认地点负责人完成时间1停车位置确认办法误差大检查“确认办法”是否标准现场模拟测试位置误差是否在50m 内锦承线公营子-波罗赤区间张玉民刘文祥12月20日2计算公式繁琐不符思维习惯对2km 停车位置进行计算摸底测试抽查50人，计算数值“加减”算错问题应该为“0”学习室矫立建许志强12月20日3培训不均衡检查全员对救援办法掌握情况摸底测试抽查50人，试卷答题无关键性错误教员室矫立建许志强12月20日4机班搭配不合理机班高低搭配情况现场调查“安全关键人”是否均与素质优秀人员搭配指导司机室机车调度室唐颖郭天柱12月20日5为按规定配备防护用品是否按规定配备调查分析报告程序符合局定要求整备车间工具室唐颖郭天柱12月20日6监控器出厂缺陷设备是否达到使用标准检查设备性能功能指标符合出厂设计电务监控车间矫立建唐颖12月21日7列车开行密度大列车开行密度调查分析是否达到区段上限机车调度室唐颖张玉民12月21日五、要因确认（一）我们对7条末端因素进行汇总，列出要因确认计划表如下：制表：李典时间：2012年12月21日要因确认确认一：停车位置确认办法不合理。

我们组织了10名乘务员到锦承线公营子-波罗赤区间，均现场采用原确认办法进行了10人次不同位置模拟测试。

结果5人误差大于50m ，错误率为50%。

停车位置确认办法不合理”是要因。

确认二：计算公式繁琐不符思维习惯抽查50人，对担当救援“2km”位置进行计算，结果17人计算数过程存在“加、减”算错问题，错误率为34%。

计算公式繁琐不符合思维习惯”是要因。

确认三：培训不均衡。

抽查50人，对救援办法全部项点进行答卷，结果50人全部无“关键性”问题回答错误，合格率为100%。

培训不均衡”不是要因。

确认四：机班搭配不合理。

我们对包车表和人员名牌进行了核对，23名“安全关键人员”均与素质优秀人员搭配成机班，无“低、低搭配”现象。

机班搭配不合理”不是要因。

确认五：未按规定配备救援备品。

我们对机车防护备品登记簿进行了检查，本年度948台次出入库机车救援防护备品齐全率达到100%。

救援备品数量不足”不是要因。

确认六：监控器出厂缺陷。

在电务车间模拟台对LKJ-2000型监控器进行了软件功能模拟测试，均符合“LKJ-2000型机车乘务员操作手册”操作要求，未设置的定位及救援模式属监控器出厂即未具备功能。

结论：“监控器出厂缺陷”不是要因。

确认七：列车开行密度大救援时间紧抽查本区段（单线半自动闭塞）现阶段列车10张24小时列车运行图，平均列车运行密度达到43.5对/24小时，已达运输能力上限，对救援时间要求必然紧。

结论：“列车开行密度大时间紧”，不是要因。

通过确认得出末因1-2是要因，是小组需攻关的重点。

要因确认（二）针对要因确认计划表，小组进行要因确认如下：五、要因确认针对造成2条要因，制定相应的对策，编制如下对策表：六、制定对策要因对策表表：5序号要因对策目标措施负责人完成日期实施地点1确认位置办法误差大使确认位置办法误差小位置误差全部在安全可接受范围制定简单的确定位置办法并培训李典刘文祥2012.12.29多媒体教室整备场2计算公式过于繁琐不符合思维习惯使计算公式简单化使救援计算错误率为零制定新距离计算办法并培训李典刘文祥2012.12.29多媒体教室制表：李典时间：2012年12月23日停车位置公里标的确报请求救援机车应开放头灯和标志灯。

实施一：制定新的确认位置办法并培训——根据线路标志确认停车位置（是员工以前所不掌握的）。

七、对策实施193.500km2km前部救援——2km停车走行距离=两车距离差—2km （—短链长度）2km停车实施二：制定新的距离计算办法并培训。

（一）监控器调车状态去区间救援：计算到2km停车时走行了多远？1、前部救援计算，如下图：193.500km优点：该公式全做“减法”，无大、小公里标之分，符合乘务员惯性思维，不会出现原公式“加减”算错的问题，易于执行，非常适合监控器调车状态去区间救援。

2km2km 停车列车长度尾部救援——2km 停车走行距离=两车距离差—2km —列车长度（—短链长度）实施二：制定新的距离计算办法并培训。

（一）监控器调车状态去区间救援：计算到2km 停车时走行了多远？2、后部救援计算，如下图：前部救援画简图计算：200.500193.500+ 2195.500小中大最后比较正确=七、对策实施实施二：制定新的距离计算办法并培训。

（二）监控器监控状态去区间救援：计算2km 停车这个位置的公里标是多少？193.500km2km2km 停车1、前部救援计算，如下图：尾部救援画简图计算：+ 2小中大最后比较正确=193.500196.000最小193.500km2km2km 停车列车长度0.500km+ 0.500194.000=200.573采用画图计算的优点：通过计算后进行大小顺序比较，可以清楚的发现乘务员“加、减”算错的问题。

七、对策实施实施二：制定新的距离计算办法并培训。

（二）监控器监控状态去区间救援：计算2km 停车这个位置的公里标是多少？2、后部救援计算，如下图：目标值完成情况1、对策实施后，通过对跟踪结果进行统计分析，救援操作合格率上升至95.5%，错误率在活动后下降到了4.5%以下。

如下图所示，QC 小组经过攻关，超额完成且了预定目标。