机械通气操作并发症

机械通气操作并发症机械通气是抢救各种危重病呼吸衰竭最有效的措施.它能维持呼吸道通畅/改善通气/纠正缺氧/放置二氧化碳在体内蓄积,为抢救提供有力的生命支持.机械通气的合理应用是危重病医学发展的重要领域,呼吸机是危重病抢救中必不可少的机械.临床上常用的呼吸机有两大类,即常频呼吸机和高频呼吸机.前者又分三大型,即定压型,定容性,多功能型.常用的通气方式有控制/辅助呼吸,呼气末正压(PEEP)和持续气道正压通气(cppv),同步间歇指令通气(SIMV)等:特殊通气方式有反比通气(IRV),压力控制通气(PCV),压力支持通气(PSV),双气道正压通气(BIPAP)四种.不论采取何种通气方式,呼吸机在应用过程中,由于操作者的技术,病人自身及机械装置的质量等原因,可能发生一些并发症.近年来,由于计算机技术和机械制造技术领域所取得的突飞猛进的发展,各种性能先进的呼吸机不断投入临床使用;同时也由于呼吸机生理研究不断取得新的突破,使呼吸机应用技术水平得以不断提高.因此,由于呼吸机应用所导致的并发症以得到有效的控制.但是,由于种种主,客观因素,机械通气的某些并发症永远无法避免,再加上呼吸机的应用日益广泛,充分认识这些并发症的危害性,熟悉其发生原因,提高警惕,尽量避免其发生,一旦发生能及时发现并妥善加以处理,是当今护理工作者,尤其是从事急救医学和为中医学的护理工作者所必须掌握的知识.本章介绍机械通气常见并发症,并就其发生原因,临床表现和防治方法作简要叙述.Ⅰ、机械通气常见并发症一、呼吸机相关肺炎（V AP)呼吸机相关肺炎是指机械通气48h后发生的院内获得性肺炎。

文献报道大约28%的机械通气患者发生呼吸机相关肺炎。

气管内插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物反流误吸是发生院内获得性肺炎的主要原因。

一旦发生，会明显延长住院时间，增加住院费用，显著增加病死率。

明确呼吸机相关肺炎的危险因素，有助于预防呼吸机相关肺炎的发生。

一般认为高龄、高APACHE II评分、急慢性肺部疾病、Glasgow评分<9分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等均为呼吸机相关肺炎的高危因素。

因此，机械通气患者没有体位改变的禁忌症，应予半卧位，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早脱机，以减少呼吸机相关肺炎的发生。

发生原因：人工气道的建立，使上呼吸道自然防护能力下降；医源性交叉感染和分泌物引流不畅；大剂量广谱抗生素和激素的应用，引起菌群失调，造成多种细菌的混合感染和细菌与真菌的二重感染。

预防及处理：加强呼吸道的管理，严格无菌操作；保持气道的良好湿化，及时排吸气管内分泌物；分泌物定期做细菌培养，有针对性应用抗生素。

二、肺不张发生原因：分泌物引流不畅导致分泌物或痰栓的堵塞；气管插管过深，导管进入单侧支气管；氧中毒引起吸收性肺不张。

预防及处理：及时翻身、拍背、气道湿化，充分吸痰，对肺不张的肺区，加强体位引流；纠正过深导管；使用叹息通气，氧浓度<50%。

(<40~50%)三、呼吸道阻塞是指各种原因造成的、包括人工气道在内的呼吸道阻塞或梗阻。

发生原因：大量分泌物突然涌出，来不及全部吸出或未被及时发现和吸引；由于感染、湿化和吸引不够、咳嗽无力等因素，造成分泌物在人工气道的管腔内沉积，形成痰栓或痰痂，将管腔大部分或完全堵塞。

导管和套管滑脱。

导管扭曲或压扁。

气囊滑脱或脱垂。

皮下气肿。

误吸。

预防及处理：及时翻身、拍背、气道湿化，充分吸痰；及时更换导管和套管；皮下气肿造成上呼吸道梗阻时，进行排气和减压。

四、肺气压伤发生原因：吸气峰压过高或潮气量过大，PEEP过大，使平均气道压升高；吸气时间过长；吸气流速过快，气体分布不均，导致部分肺泡过度捧场，甚至破裂；各种原因引起的剧烈咳嗽和咳痰；未发现的肺大泡；导管留置时间过长，引起气道粘膜压迫和坏死，甚至气管环穿孔；气管切开的患者，气道密闭不佳和皮肤缝合过紧；使用呼吸机的患者，心肺复苏时做心内注射和胸外按压。

预防及处理：限制通气压力；对有诱发气胸原发病存在的患者慎用PEEP和PSV；必要时镇咳；发生气胸应立即行胸腔闭式引流。

五、氧中毒发生原因：长期高浓度吸氧，一般是指氧浓度>60%，时间超过48小时。

预防及处理：尽量避免吸入氧浓度大于60%，即使由于病情需要，也要控制高浓度吸氧的时间及吸氧波度Te<40%六、通气不足发生原因：分泌物排出不畅或气道阻塞导致二氧化碳排出受阻；管道漏气、脱机；TV过低或I/E设置不妥；明显的呼吸机对抗，影响通气效果。

预防及处理：分析患者产生通气不足的原因，并尽可能去除这些影响因素。

若引起通气不足的因素已经去除，动脉血气分析仍提示有通气不足所致的二氧化碳潴留，可适当调整呼吸机的参数。

主要调整I/E，是患者在不增加呼吸做功的前提下，促进二氧化碳排出。

I/E最长可达1：:2.5~3。

七、低血压发生原因：患者心血管功能减退、血容量不足、机械通气压力水平过高。

预防及处理：防治措施：采用确保有效通气的最低气道压；降低平均胸内压；补充血容量；必要时可适当使用血管活性药物。

八、腹胀发生原因：经面罩进行人工呼吸事，可能有一部分气体进入胃内；气管食管瘘；气管导管套囊充气不足，加压气体从气囊逸出至口咽部，引起吞咽反射亢进，将气体咽入胃内。

预防及处理：对因处理，可进行胃肠减压Ⅱ、呼吸机使用操作规程1、用物准备(1)呼吸机主机临床上常用的呼吸机有两大类,即常频呼吸机和高频呼吸机.前者又分三大型,即定压型,定容性,多功能型.各种呼吸机均有各自的特点.①定压型呼吸机以压缩氧为动力.工作时,它能按预定压力和呼吸频率将气体送入肺内:当肺内压力上升到预定值时,送气停止,转为呼气,肺内气体借胸廓和肺的弹性回缩而排出体外.当压力下降到某预定值时,可产生正压重新送气.其工作时的潮气量受气流速度,气道阻力,及肺,胸廓顺应性的影响.②定容性呼吸机依靠电力带动工作,提供一定的潮气量.工作时,将预定容积的气体在吸气期输给病人,然后转为呼气相,经过一定间歇,再转为吸气相.该型呼吸机上装有安全阀,当送气压力超过某一限度时,剩余潮气量即从安全阀自动逸出.在安全阀限度内,潮气量不受肺,胸廓顺应性和气道压力的影响.其呼吸频率,呼气时间,呼吸时间比,氧浓度等可分别调节.③多功能型呼吸机这种类型的呼吸机结构复杂,一般兼容上述两种呼吸机的功能.④高频呼吸机其呼吸频率超过正常呼吸频率的4倍以上.其主要工作原理是通过送出脉冲式喷射气流以增强肺内气体弥散,且不受局部肺内组织顺应性及其阻力的影响,在改善通气/血流比例方面优于常频呼吸机.(2)其他用物:高压氧气管,空气管各1根,电源线1～3根;包括氧气和空气;减压表和扳手;管道系统及附件,包括主管道(5～6根),信号管道(压力检测管及雾化管道),加温器,湿化器,虑水杯,支撑架,管道固定夹,体温计;过滤纸,无菌蒸馏水1000ml,模拟肺,多功能电插板,可屈伸接头及无菌纱布,仪器使用登记本及笔.2.操作步骤(主要介绍常频呼吸机)(1)根据需要选用性能良好,功能较全的机型.(2)湿化器的水罐中放入滤纸及适量无菌蒸馏水.(3)连接呼吸回路,测压管,雾化器及模拟肺,检查是否漏气.(4)带呼吸机及用物至床旁,可对病人床号,姓名,对清醒病人进行解释.(5)降高压氧气表与减压表进气口连接,连接好空气管道.(6)连通电源,依次打开空气压缩机,呼吸机及湿化器,加温器的开关,加温器需通电加温5min后方可给病人使用,湿化水稳定以32～35°C为宜,24h湿化耗水量要在250ml以上.(7)呼吸模拟选择键(MODE),根据需要设定通气方式.①自主呼吸(SPONT):病人自主呼吸好,可辅助病人呼吸,增加病人吸入,降低呼吸及做功.②同步间歇指令通气(SIMV):是一种容量控制通气与自主族呼吸相结合的特殊通气模式,两种通气共同构成每分通气量.这种通气方式一般用于撤机前的过度准备.③机械辅助呼气(AMV):在自主呼吸的基础上,呼吸及补充自主呼吸不足的通气量部分.④机械控制呼吸(CMV):指呼吸机完全取代自主呼吸,提供全部通气量,是病人无自主呼吸时最基本,最常用的支持通气方式.⑤持续气道正压(CPAP):在自主呼吸的基础上,无论吸气还是呼气均使气道内保持一定正压水平的一种特殊通气模式,有助于防止非萎缩,改善肺顺应性,增加功能残气量.可用于病人撤机前.⑥PEEP:在呼气末维持呼吸道一定正压的呼吸方式,目的是在呼气终末时保持一定的肺内压,防止肺泡塌陷.通常所加PEEP值为5～15cmH2O(3~8H2O,一般不超过10cmH2O),使用时从低PEEP值开始,逐渐增至最佳PEEP值."最佳PEEP值"是指即改善通气,提高PaO2,又对循环无影响的PEEP值.(8)设定潮气量:一般按5～15ml/kg计算,可直接设置或通过流速(flow)X吸气时间(time)设置.(9)设定吸入氧浓度(FiO2):现代呼吸机配有空-氧混合器,它是一种可以使氧浓度在21%～100%之间进行选择的设置.通常设置在30%～50%,脱机前为35%（30%）～40%,平时可根据血气分析和缺氧情况调节,在麻醉复苏过程和吸痰前后可加大氧浓度.但氧浓度大于70%（60%）,使用一般不超过24h.如长时间高浓度给氧,可引起氧中毒,肺损伤及婴幼儿晶状体纤维形成.(10)设定呼吸频率(RESP RATE):一般为10～25次/分钟（新生儿30~40次/分）.呼吸时间比通常为1:(1～3)之间.(11)根据需要设置其它参数:旁路气流(BIAS FLOW):呼气期仍流入新鲜气流,以减少病人呼吸作功.触发灵敏度(SENSITIVITY):是指在呼吸机辅助同期模式时,靠病人自主呼吸的初始动作,使吸气管中产生负压,被呼吸机中特定的传感器感知,而同步协调起动呼吸机性机械通气,这种感知阈即称为触发灵敏度.(12)设置报警上下限范围:包括工作压力,每分通气量,气道阻力等.(13)再次检查通道连接是否正确,有无漏气,测试各种旋转钮功能,试机后与病人连接.(14)上呼吸机后严密监测生命体征,皮肤颜色及血气分析结果并作记录.(15)自主呼吸恢复,缺氧情况改善后试停机.脱机步骤:1)向病人解释,消除病人紧张,恐惧心理.2)使用SIMV,CPAP.3)面罩或鼻导管给氧,间歇停机.4)逐渐停机,如停机失败可再开机,待病人病情缓解后应积极停机.(16)关机顺序为:关呼吸机→关压缩机→关氧气→切断电源.(17)用后注意呼吸机的清洁卫生:呼吸管道先用清水清洗,再用500PPM含氯消毒液浸泡消毒30min,最后用蒸馏水冲洗晾干备用.管道应定期采样做细菌培养.(18)登记呼吸机使用时间与性能,清理用物回归原处.3.注意事项（1)根据病情需要选择合适的呼吸机,要求操作人员熟悉呼吸机的性能及操作方法.(2)严密监测呼吸,循环指标,注意呼吸改善的指征.(3)加强呼吸管理①重视报警信号,及时检查处理.②保持气道通常,及时清理分泌物,定期湿化,雾化.③严格无菌操作,预防感染.(4)加强呼吸机的管理①机器电源插座牢靠,不松动,保持电压在220V(±10%).②机器与病人保持一定的距离,以免病人接触或调节旋钮.③及时倾倒虑水杯内的水.④空气过滤网定期清洗.⑤呼吸管道妥善消毒,注意防止管道老化,折断,破裂.注意固定,避免过分牵拉.⑥机壳表面用软布隔天擦拭一次,保持清洁.⑦机器定期通电、检修、整机功能每年测试一次.Ⅲ、呼吸机的消毒与保养一.呼吸机的消毒总原则呼吸机消毒的种类可分为患者使用时的日常常规更换消毒和撤机后的终末消毒两种.研究表明,常规更换消毒的时间不应过于频繁,一般同一患者使用每48小时更换一次.呼吸机的机械部分不用常规消毒.不同患者使用同一台呼吸机时,呼吸机的过滤装置和管道应彻底消毒和灭菌.二.呼吸机的清洁和消毒方法(一)需要清洁的呼吸机部件按呼吸机说明书的要求,有些部件禁止清洁,而有的允许清洁,这些部件主要包括以下几种.1.呼吸机的主机外壳和压缩泵的外壳,用清洁的软湿布轻擦干净即可,每日1次或隔日1次.必要时用消毒液如含氯消毒液浸泡过的软布擦洗.2.空气过滤网,包括空气压缩泵和有些呼吸机主机中可清洗的空气滤网.具体清洁方法为:将过滤网从机器中取出,用清水洗净表面尘埃后,再用力甩干或烘干;或者用吸尘器吸尽灰尘,然后放回原位.一般每48～72小时清洁1次,无需常规消毒.3.呼吸机内部不可拆卸电子元件,其表面的灰尘可用小功率吸尘器轻轻吸除或用专用吸球轻轻吹气去除,不能用消毒液浸泡.4.传感器如流量,压力等各种传感器为呼吸机的特殊电子零件,不能用水清洗也不能用消毒液浸泡,以免损坏其性能,因而只能用70%的酒精棉球十分小心的轻轻擦干净,有的传感器只能轻轻浸放在清水中,即刻取出,并自然晾干,切忌用力甩干或晾干.5.湿化器的电器加温部分和温控传感器探头的金属部分用清洁的软湿抹布轻轻擦净,不能用消毒液浸泡,以免影响加热功能和降低感温的准确性.6.需要消毒的呼吸机部件:凡是连接患者与呼吸机之间的各螺纹管,联接管,接头,湿化器,雾化器和呼气瓣等均应彻底消毒.常用化学消毒浸泡法:①临床上常用的消毒液,如0.5%过氧乙酸溶液浸泡2小时可杀灭细菌,真菌和病毒,该消毒液的主要缺点在于它对金属有腐蚀性.②2%戊二醛碱性溶液浸泡30分钟,可杀灭真菌,病毒,结核和芽胞,是目前最高水平的消毒液,其缺点是对皮肤,粘膜有轻度的刺激性,有气味.③84消毒液浸泡30分钟,呼吸机管道上冷凝水排出后用84消毒液按1:1浸泡1小时.三.呼吸机保养1.呼吸机管道上冷凝水引流方法正确,集液瓶要始终放在呼吸环路的最低位,即使倒弃冷凝水,操作时应严防引流液倒流感染呼吸道.医务人员在操作呼吸机前后应洗手,以防交叉感染的发生.2.做好记录将各种维修,更换,校正记录详细备案,如记录维修的部位,误差或损坏程度,实践,更换零部件的名称,时间,数量等,以便查核.3.一般呼吸机的氧源应保证氧气减压后的压力为0.35～0.4mPa,即与压缩泵的输出压力平衡,氧气表的压力若显示在0.5mPa(5kg/cm²)以下应更换氧气,应缓慢开动氧气总开关,避免将压力表损坏.4.主机电源应在气源接通后方可启动,即先启动空气压缩泵电源和打开氧气,待氧气和空气压力平衡,漏气声或气源的报警声消失后,才能打开主机电源.呼吸机的关机顺序正好与之相反,即先关主机电源,再关闭气源.5.加温湿化器部分定期更换和补充湿化器内的液体,该液体只能用蒸馏水,注意检查调温器的性能,保护温控传感器,密切观察温度报警情况.。