临床科室院感管理质量考核标准
- 格式：doc
- 大小：69.50 KB
- 文档页数：4
临床科室院感管理质量考核标准（2013版）
年 月
项目 内 容 分值 得分 扣分原因
无菌技
操作执
行情况
及无菌
物品管
理
1、无菌技术操作时遵循无菌技术操作原则：衣帽整洁，戴口罩，洗手，持物钳只用于钳取无菌物品，无菌容器使
用符合规定，取用无菌溶液符合要求，严禁直接在瓶内蘸取无菌溶液，戴无菌手套符合规定。
4
2、使用无菌包时应检查：①灭菌标识②包名③灭菌日期④失效期。如包内物品一次未用完，须注明开宝日期及时
间，无菌物品一经取出即使未用完，也不可放回无菌容器内。一份无菌物品仅供一位病人使用。不得使用湿包、过
期包及包外包内化学指示物未变标准色的包。
2
3、无菌物品放专柜，标记醒目，柜内清洁、无尘、干燥、无菌物品不受污染、无过期包。无过期消毒剂、灭菌剂。
一次性无菌医疗用品不得重复使用，不得使用包装破损，无灭菌日期、失效期或看不清产品。
2
4、启封的各种溶媒需注明开瓶时间，24小时后废弃。各种注射用药现用现配；抽出的药液，开启的经脉用无菌液
体须注明开瓶时间，2小时后废弃。
2
重点控
制措施
落实情
况
1、多重耐药菌控制措施：下隔离医嘱；放置隔离标识；床旁备快速手消、医疗废物收集袋、隔离衣；固定复用医
疗器械（体温计、听诊器）；对病人周围物品、环境和医疗器械每天清洁消毒；对病人及家属宣教；转诊之前通知
接诊科室；手卫生规范。
5
2、导管相关血流感染防控措施：置管部位铺大无菌单：置管人员穿无菌手术衣、戴帽子、口罩、无菌手套：穿刺
点首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉；穿刺部位皮肤消毒规范；定期更换置管穿刺点覆盖敷料（无菌
纱布1次/2天，无菌透明敷料1—2次/周，出现超时、松动、可见污染时立即更换）；接触置管穿刺点或更换敷料
时，手卫生规范；注射药物前用75%酒精或含碘消毒剂消毒导管链接端口，待干后注射药物；怀疑发生导管相关
感染时，及时拔除导管，进行导管尖端的微生物培养；每天进行必要性评估，尽早拔管。
5
3、导尿管相关尿路感染防控措施：每天进行评估，无不必要的留置导尿；正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持
最大的.无菌屏障；消毒尿道口操作规范，男女顺序无错误，棉球不重复使用；置管过程中如尿管被污染应当重新
更换尿管；妥善固定尿管，集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面；保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动
和搬运时夹闭引流管；不常规使用含消毒机或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染，长期留置导尿
管患者，不频繁更换导尿管；维护导尿管时手卫生规范，每日清洁或冲洗尿路口；出现尿路感染时，及时更换导尿
管，并留取尿液进行微生物病原学监测。
5
4、手术部位感染防控措施：缩短患者术前住院时间；术前备皮在手术当日进行，去除手术部位毛发时，不使用刀
片刮除毛发；消毒前彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染，正确消毒手术部位皮肤，合适的消毒剂、合适的消
毒方式、合适的消毒范围；围手术期抗菌药物使用规范；手术人员严格进行外科手消毒；重视术前患者的抵抗力，
纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症；手术中医务人员严格遵循无菌技术原则和手卫生规范；手术时间超过
3小时或失血量大于1500ml的患者，术中对患者追加合理剂量的抗菌药物；术中首选密闭负压引流，术后保持引
流通畅，根据病情尽早拔管；出现手术部位感染，及时送检。
5
1、输液网套一用一消毒；氧气湿化瓶、止血带、非一次性使用的各种管道及各种引流瓶交供应室统一清洗、消毒、
干燥；
2
口腔科院感管理质量考核标准（2013年版）
年 月
项目 内 容 分值 得分 扣分原因
无菌技
操作执
行情况
及无菌
物品管
理
1、无菌技术操作时遵循无菌技术操作原则：衣帽整洁，戴口罩，洗手，持物钳只用于钳取无菌物品，无菌容器使
用符合规定，取用无菌溶液符合要求，严禁直接在瓶内蘸取无菌溶液，戴无菌手套符合规定。
4
2、使用无菌包时应检查：①灭菌标识②包名③灭菌日期④失效期。如包内物品一次未用完，须注明开包日期及时
间，无菌物品一经取出即使未使用，也不可放回无菌容器内。一份无菌物品仅供一位病人使用。不得使用湿包、过
期包及包外包内化学指示物未变标准色的包。
2
3、无菌物品放专柜，标记醒目，柜内清洁、无尘、干燥、无菌物品不受污染、无过期包。无过期消毒剂、灭菌剂。
一次性无菌医疗用品不得重复使用，不得使用包装破损，无灭菌日期、失效期或看不清的产品。
2
4、启封的各种溶媒需注明开瓶时间，24小时后废弃。各种注射用药现用现配；抽出的药液，开启的静脉用无菌液
体须注明开瓶时间，2小时后废弃。
2
重点控
制措施
落实情
况
1、多重耐药菌控制措施：下隔离医嘱；放置隔离标识；床旁备快速手消、医疗废物收集袋、隔离衣；固定复用医
疗器械（体温计、听诊器）；对病人周围物品、环境和医疗器械每天清洁消毒；对病人及家属宣教；转诊之前通知
接诊科室；手卫生规范。
5
2、手术部位感染防控措施：缩短患者术前住院时间；术前备皮在手术当日进行，去除手术部位毛发时，不使用刀
片刮除毛发；消毒前彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染，正确消毒手术部位皮肤，合适的消毒剂、合适的消
毒方式、合适的消毒范围；围手术期抗菌药物使用规范；手术人员严格进行外科手消毒；重视术前患者的抵抗力，
纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症；手术中医务人员严格遵循无菌技术原则和手卫生规范；手术时间超过
3小时或失血量大于1500ml的患者，术中对患者追加合理剂量的抗菌药物；术中首选密闭负压引流，术后保持引
流通畅，根据病情尽早拔管；出现手术部位感染，及时送检。
5
消毒隔离制度及个人防护技术执行情况 1、清洁区、半污染区，、污染区布局流程合理；口腔诊疗区、技工区、无菌物品存放区、办公区、更衣区和处置区
设置在相应的区域内，各室通风良好。
2
2、医务人员在工作中遵循标准预防的原则；进行口腔诊疗操作时应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷
溅时应当戴护目镜。
4
3、接触病人的修复、正畸模型等物品送技工区操作前必须消毒。
4
4、接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗
器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等使用前必须达到灭菌要求。
4
5、接触病人完整粘膜的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测
量仪器、印模托盘、漱口杯等必须达到一人一用一消毒的要求。
4
6、每日对个区域、牙科综合治疗台及其配套设施进行清洁消毒，物体表面消毒采用700mg／L有效氯消毒剂或
2000mg／L季铵盐类消毒剂擦拭作用30分钟，地面消毒采用700mg／L有效氯消毒剂擦拭作用30分钟；遇污染及
4
时清洁、消毒，清洁消毒前先用吸湿材料去除可见的污染物，消毒方法同上；定时通风或者进行空气净化；每日空
气、物表消毒记录规范完整。
7、手卫生设施符合要求：洗手采用流动水，清洁剂用密封式包装，水龙头采用非手触式，干手采用一次性纸巾或
消毒毛巾（须一人一用一消毒）。
8、医务人员每次操作前后应当严格洗手或消毒手，戴手套操作时每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或消毒
手。
9、使用的消毒剂、灭菌剂有国家资质，定期测试其浓度并作好记录，对于含氯消毒剂、过氧乙酸等易发挥的消毒
剂每日监测，对于2﹪戊二醛较稳定的消毒剂每周监测。每日各类物品消毒记录规范完整。
10、干置的持物钳及容器每4 小时更换1次，1瓶1钳，标签上注明更换日期、失效期。碘酒、酒精瓶每周清洗灭
菌2次，标签上注明更换日期、失效期，取用时一取一盖。
11、使用防回吸管腔及放回吸牙科手机，无条件时每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少污染。
病原微生物的标本采集、运输符合生物安全管理条例。
12、床单元的床、台面、各种仪器设备等物体表面及地面每天擦拭消毒，多重耐药菌病人每天擦拭消毒两次；物体
表面和地面被血液、体液及其它污物污染时先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒；地面消毒采用700mg
／L有效氯消毒剂擦拭作用30分钟；物体表面消毒采用700mg／L有效氯消毒剂或2000mg／L季铵盐类消毒剂擦
拭作用30分钟。病人出院及死亡后严格进行终末消毒。
13、擦拭布巾、地巾分区使用，标记醒目，用后清洗、消毒；擦拭布巾消毒用250ml／L有效氯消毒剂浸泡消毒30
分钟，地巾用500ml／L有效氯消毒剂浸泡消毒30分钟，冲净消毒液、干燥备用。
医疗废物管
理
医疗废物装入加盖的收集桶内，收集桶每日清洁消毒，分类收集医疗废物，锐器入锐器盒，科内交接记录完善。
院感知识培
训
不得缺席、缺考院内组织的各种院感知识讲座及考试。
科室管理
院感管理小组开展的各项工作有记录。
湿化瓶每日跟换，消毒记录规范。
2、医务人员工作中遵循标准预防原则：严格执行手卫生规范，处理病人血液、体液、分泌
物和污染物后，接触不同病人之间，脱手套手使用清洁剂洗手或快速手消毒剂消毒手，卫
生洗手液及卫生手消毒液使用正确，流动水洗手，
