腹腔镜辅助下胃癌根治术

腹腔镜胃癌根治术治疗体会摘要】目的介绍腹腔镜下行胃癌根治术的治疗经验。

方法总结我院近年收治的40例腹腔镜胃癌根治术的临床资料进行分析。

结果40例胃癌患者均顺利完成腹腔镜手术治疗，患者术后生命体征平稳，所有患者均康复出院，无死亡病例。

结论腹腔镜胃癌根治术创伤小，恢复快，并发症少，对于肿瘤侵犯浆膜层但浆膜面积较小的进展期胃癌患者也可采取腹腔镜胃癌D2根治术治疗并效果满意。

【关键词】腹腔镜胃癌胃癌或胃腺癌是指发生于胃黏膜上皮的恶性肿瘤是最常见的恶性肿瘤之一，早期胃癌采取腹腔镜根治性胃切除术的比例逐渐增多，治疗结果显示手术时间与开腹手术相当，术后很少有严重的并发症出现[1]，术后生活质量优于开腹手术，近期效果好，远期疗效与开腹手术相当。

收集临床2010年1月～2012年6月行腹腔镜胃癌根治术患者40例治疗的临床效果分析如下。

1 临床资料1.1 一般资料腹腔镜胃癌根治术40例。

其中男26例,女14例；年龄24～72岁，平均57岁。

临床表现包括腹痛、黑便、腹胀。

肿瘤位于胃体中部小弯侧4例，胃底贲门部3例，胃体近胃窦部9例，胃角部5例，胃窦部19例。

查体腹部未触及包块，无移动性浊音，直肠指诊未触及肿物。

术前均行腹部CT增强检查及胃镜检查，经活检确诊为胃癌。

1.2 方法病人取改良截石位(平卧分腿位)，术者站在病人两腿中间，可采用手辅助或完全腹腔镜方法完成手术，除黏膜癌采用局部切除外，通常需行胃大部切除，大网膜切除及D2相应区域的淋巴结清扫。

脐孔上缘为腹腔镜的观察孔，主操作孔位于左锁骨中线靠近肋缘下，辅助操作孔在右上腹，如采用手助器，则放置于右中腹，手助器要离开右肋弓一定距离，避免妨碍手助器的操作。

通常，采用手助器方法能更好掌握清扫的范围，满足D2以下范围的清扫，同时，可节省一次性耗材如内镜切割吻合器的使用，切下的器官可通过手助器切口取出，更具有操作前景。

2 结果40例胃癌患者均顺利完成腹腔镜手术治疗，患者术后生命体征平稳，所有患者均康复出院，无死亡病例。

重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University手术记录姓名：刘召琼住院号626041日期2009年5月5日11:45-18:40时术前诊断：胃窦癌术后诊断：胃窦癌手术名称：腹腔镜辅助胃癌根治术（远端胃大部切除＋D2），毕I氏吻合术。

手术人员：主刀：张宏宇二助手：潘广彪洗手护士：周舟一助手：吴淞三助手：罗鸣麻醉师：高进麻醉方式：静脉复合麻醉。

麻醉效果：好。

更改麻醉情况：无术中所见：大网膜与右侧胆囊底、腹膜明显粘连。

肿瘤位于胃窦部，为溃疡型，约1.5cm×1cm×0.5cm大小，尚未侵及浆膜。

局部及胃周未探及明显淋巴结肿大。

肝、胆、胰、脾未见明显异常。

手术经过：1．改良膀胱截石位，全麻成功后，常规消毒、铺巾、导尿。

于脐下作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成12mmHg气腹。

拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔及肠管未见穿刺损伤。

2．腹腔镜明视下在左右上腹作2个套管针穿刺、两侧平脐左右水平作2个套管针穿刺，分别置腹腔镜操作器械。

探查全腹，术中所见如上。

拟行根治性远端胃大部切除术。

3．在横结肠上缘用超声刀锐性切开胃结肠韧带，向左游离至脾门，离断胃网膜左血管。

将横结肠系膜前叶剥离至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。

4．向右游离胃结肠韧带，至胃网膜右血管根部，于胃网膜右动脉、静脉根部分别用生物夹、钛夹钳夹后切断，清除第6组淋巴结。

5．沿幽门上分离胃右动脉，于其根部离断，清除周围淋巴结。

游离十二指肠上段约4cm。

6.在肝下缘切开小网膜，裸化肝动脉、胃左动脉根部、胃冠状静脉，清除血管旁淋巴结。

于胃冠状静脉根部用生物夹、钛夹钳夹后切断；同法处理胃左动脉根部。

7.沿小网膜继续向左游离，清扫第3组淋巴结，直至距肿瘤近侧上缘约12cm。

8.停气腹。

取上腹部正中约6cm切口，逐层进腹。

完全腹腔镜胃癌根治术的手术配合【关键词】完全腹腔镜；胃肿瘤；手术配合随着腹腔镜手术的广泛开展和技术的日臻成熟，既往需要开腹治疗的疾病，如胃癌根治术等，目前在腹腔镜辅助下（laparoscopic-assisted gastrectomy, lag）、甚至完全依赖腹腔镜（totally laparoscopic gastrectomy, tlg）即能完成［1］。

与传统的开腹手术比较，腹腔镜胃癌根治术具有术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、病人恢复快、住院时间短、并发症少等优势。

本院在2007年3月到2009年4月开展tlg手术37例，取得良好效果。

现将手术配合报告如下。

1资料与方法1.1 一般资料本组男性23例，女性14例。

年龄44～79岁，平均62.3岁。

合并高血压病7例，合并糖尿病5例。

有腹部手术史4例，其中胆囊切除1例，阑尾切除1例，子宫次全切除1例，剖腹产1例。

临床症状包括上腹部疼痛不适30例、上消化道出血4例，另有3例为体检发现。

所有患者术前均经胃镜检查及病理证实为胃癌。

术前b超、胸片、ct等检查排除远处转移。

1.2 手术方法全麻后，患者平卧位，建立气腹，5个穿刺孔呈v 形分布。

紧贴横结肠使用超声刀切断胃结肠韧带，向左至脾门上方，向右至完全分离十二指肠结肠间系膜。

根部离断网膜左动静脉、网膜右动静脉、胃右动脉及胃左动脉后完成d2淋巴清扫，血管近端均使用血管夹夹闭。

使用内镜直线切割闭合器在距幽门下3 cm处切断十二指肠，再在距病灶上缘6 cm处断胃。

标本装袋后，将脐下方穿刺孔扩大成绕脐半周切口后取出。

消化道重建采用billroth ⅱ胃空肠吻合。

吻合完成后经胃管注入美兰稀释液250ml，作密封性检验，确定吻合口无渗漏。

冲洗腹腔，检查无活动性出血后，于十二指肠残端旁及吻合口后方各放置一根负压引流管。

3手术配合3.1 术前配合3.1.1器械及物品准备：术前1天准备好监视器、电视摄像系统、内镜光导束、冷光源、超声刀、普通单极电刀、自动吸引装置、腹腔镜手术包、30°广角的硬镜等用物，并备特殊器械如一次性使用12mm trocar、无损伤抓钳、直角分离钳、持针器，以及吻合器。

伤引起脑脊液鼻漏。

⑷术中尽量多保留患者的软骨、骨质，以便将其作为鼻中隔硬性支架。

⑸在处理鼻中隔高位结节样增生时，需尽量保留结节表面黏膜的完整性。

⑹在对患者的鼻腔进行填塞前，需对其鼻中隔的手术创腔进行充分止血。

⑺术中所有的开口均不需缝合。

术后使用高膨海绵对患者的双侧鼻腔进行填塞，在填塞时对合好其切口的切缘即可。

⑻对合并有鼻息肉、鼻窦炎、鼻甲肥厚的患者，需同期对其进行相应的手术操作。

4）术后，为患者使用抗生素进行常规的抗感染治疗。

在术后的48 h，为患者取出鼻腔中的填塞物。

1.3　观察指标治疗后，观察这些患者的治疗效果。

2　结果这56例患者均顺利完成一期手术治疗，其偏曲部位的矫正效果良好，其中鼻道和上鼻道的开放良好且引流通畅，其头昏、头痛、鼻塞、嗅觉减退等症状明显改善或消失。

对这56例患者进行为期6个月的随访结果显示，其均未发生鼻中隔穿孔、鼻中隔软偏、鼻腔粘连、鼻中隔血肿、鞍鼻畸形、脑脊液鼻漏等并发症。

3　讨论鼻中隔高位偏曲是指患者的鼻中隔高位偏离中线向一侧或双侧弯曲或局部凸起引起的一系列临床症状。

该症状多由发育异常、鼻部外伤所致，也可由鼻腔异物或鼻腔肿瘤所致[2]。

鼻中隔高位偏曲可导致患者的鼻道-窦口复合体或上鼻道蝶筛隐窝出现引流，进而引发鼻窦炎[3-9]。

鼻中隔高位偏曲部位可压迫患者的中鼻甲引发筛前神经痛[10-11]。

鼻中隔高位偏曲可因偏曲严重而影响嗅区气体的流通，导致患者出现嗅觉减退的症状。

在临床上鼻中隔高位偏离中线位置的病例相对较少。

鼻中隔高位偏曲的类型主要包括软骨-骨交界处软骨与骨质错茬叠加发育使鼻中隔向一侧或双侧凸起、软骨-骨交界处软骨与骨质增生膨大、软骨-骨交界处骨质部有空泡形成和鼻中隔面软组织代偿性增生形成鼻中隔结节（又称鼻中隔鼻甲）[12]。

采用传统的偏曲矫正术对鼻中隔高位偏曲患者进行治疗的缺陷是：1）患者发生引起鼻中隔双面软组织对侧撕裂而产生鼻中隔穿孔的情况。

2）术中医生为看清术野往往需要切除患者过多的鼻中隔支撑组织，极易形成鼻中隔软偏（失去支撑的鼻中隔软组织会随其呼吸的气流左右摆动）的情况，进而导致其发生鞍鼻等并发症。

12022年1月间和住院时间均低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。

见表1。

表1 两组患者的临床手术情况对比 （x-±s）组别例数术中出血量（mL）手术时间（min）胃肠功能恢复时间（h）住院时间（d）常规组7576.42±13.2180.02±13.5046.12±10.3811.33±4.83干预组7529.80±10.1436.59±15.7422.94±7.24 4.17±2.02 t24.24418.13815.86211.844P0.0000.0000.0000.0002.2 两组患者的临床治疗效果对比经过手术治疗，干预组患者的治疗总有效率高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。

见表2。

表2 两组患者的临床治疗效果对比 [n（%）]组别例数显效有效无效治疗总有效率常规组7536（48.00）27（36.00）12（16.00）63（84.00）干预组7549（65.33）22（29.33）4（5.33）71（94.67）χ2 4.5880.758 4.478 4.478P0.0320.3840.0340.0342.3 两组术后并发症发生率对比随访观察统计，常规组患者术后并发症发生率为5.33%，即2例患者出现切口感染，2例胆管粘连；干预组患者术后并发症发生率为0.00%。

干预组患者的术后并发症发生率低于常规组，差异有统计学意义（χ2=4.110，P=0.043）。

3 讨论急性结石性胆囊炎是结石阻塞胆囊管导致胆囊内的胆汁发生滞留，从而造成细菌感染而引发的一系列炎性反应。

近几年，随着我国生活习惯、饮食结构、社会环境等的变化，急性结石性胆囊炎患者的发病率不断上升[4]。

急性结石性胆囊炎具有起病急、病情发展迅速等特点，若不及时治疗，容易诱发腹内粘连、水肿、穿孔等症状，严重的还会导致血压下降、休克[5]，从而危害患者的生命健康安全以及生活质量，因此，如何更加快速地进行临床治疗，保障和提高临床疗效是目前急性结石性胆囊炎治疗的关键。