目标导向的液体治疗(吴新海)
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目标导向液体容量治疗及进展
CVP是血管内容量作用于胸腔大血管壁或右
心房而产生的压力，常用来评估血容量、
前负荷及右心功能。全身血容量增加、回
心血量增加、心脏功能减退和胸腔血管壁
张力增加（如正压通气）导致CVP增加。反
之，容量减少、心脏排血能力增强和胸腔
内压力减少可导致C最新V编P辑p减pt 少。
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静脉系统的功能表明压力 （CVP）监测不能反应容量状 态
机体对容量变化可调控达到维持合适的压 力状态！
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CVP、PCWP的将来
多中心、大样本对照研究显示:与容量状态 无关！
受影响因素多，解读困难 无法为“目标性容量治疗提供量效关系” 误导临床治疗！ 作为容量监测——必将淘汰！
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临床中我们常监测CVP目的是：提供适当的充盈压以保证心排血量，
静脉系统“库存”全身血容量的70% 顺应性
是动脉的30倍 对容量变化起缓冲作用
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CVP、PCWP
CVP、PCWP压力指标，不能反应容量状态 对容量负荷反应差
容量改变与∆CVP之间不相关 CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内压力、
腹内压、心脏泵血功能、静脉压力容积、 回心血量、肺血管阻力、心包压力…….）
女性，49岁，60kg，ASA1级， 在全麻下行直肠癌根治术，手 术时间4小时，术中出血400ml，
术中应输液多少？ 根据什么指标决定输液量？
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术前禁食量和术中生理需要量：100×（10+4） =1400ml
术中蒸发量和转移到第三间隙的量： 60×5×4=1200ml
术中出血量：400ml×3=1200ml 胃肠准备的丢失量？ 合计约4000ml
术中目标导向液体治疗在加速康复外科中的应用
术中目标导向液体治疗在加速康复外科中的应用许广艳;许力【摘要】目标导向液体治疗作为加速康复外科的重要组成部分,在加速大型手术术后康复、改善其预后方面的作用令人关注.基于现有的文献报道,本文总结了目前临床上常用的目标导向液体治疗的监测方法、观察指标和液体选择,并分别探讨加速康复外科模式下目标导向液体治疗在胃肠手术、胸科手术、肝脏手术、头颈部恶性肿瘤手术中的应用及影响.结果表明,目标导向液体治疗应用于大型手术术中液体管理具有显著优势,可降低术后并发症发生率,缩短住院时间,加速术后康复和改善预后.【期刊名称】《协和医学杂志》【年(卷),期】2018(009)006【总页数】6页(P550-555)【关键词】目标导向液体治疗;加速康复外科;大型手术;预后【作者】许广艳;许力【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科,北京100730【正文语种】中文【中图分类】R605液体治疗作为加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的重要组成部分，直接关系患者术中安全和术后康复，不仅为外科医生广泛关注，也为麻醉医生所重视[1]。
近年来，随着ERAS理念的推广、中高危患者的增多、手术量及手术难度的增加，液体治疗不断发展并吸引越来越多的学者对此展开研究[2- 3]。
继传统补液治疗和限制性液体治疗后，更加精准的目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy,GDT)理念得到广泛认可。
GDT是指通过监测血流动力学指标，判断机体对液体需求，进而采取的个体化的补液疗法。
ERAS模式下GDT能否充分发挥优势常取决于手术和患者共同风险因素。
既往研究表明，对于中高危患者，术中个体化GDT可使其有更大获益[4- 6]。
因此，近年来GDT在ERAS中的应用研究主要集中于接受大型手术的中高危患者。
TED指导的目标导向液体治疗在活体肾移植术中的应用效果
可比性。 １．２ 方法 ２组均在气管插管全麻下施术。待患者肌 松完全后，ＣＶＰ组患者床位微倾，穿刺颈静脉后置管，并 连接压力传感器。ＴＥＤ组将涂有润滑剂的多普勒超声探 头置于患者食管内，探头顶部对着患者下颚，动作缓慢地 来回转动探头，保证持续的信号接收。准备工作完成后， 按照活体肾移植标准操作程序［３］完成整个手术。 １．３ 观察指标 （１）手 术 时 间、术 中 输 液 量 及 住 院 时 间。（２）术前、术后第 １、２、７天的肌酐（Ｃｒ）、血尿素氮 （ＢＵＮ）及 ２４ｈ尿量。（３）术后并发症。 １．４ 统计学处理 数据用 ＳＰＳＳ１８０统计学软件进行分 析。计数资料用百分率表示，采用 χ２检验；计量资料采用 （ｘ珋±ｓ）表示，采用 ｔ检验。Ｐ＜００５为差异有统计学意义。 ２ 结果 ２．１ ２组手术时间、术中输液量、见尿时间及住院时间 比较 ２组手术时间、见尿时间及住院时间比较，差异
０２—２０１８－０２间 ６０例肾移植患者，按指导方式分为 ２组。ＴＥＤ组（３２例）经食管多普勒超声指导的目标导向液体治疗。经中心静脉 压，ＣＶＰ组（２８例）经中心静脉压指导的目标导向液体治疗。结果 ２组手术时间、住院时间差异无统计学意义（Ｐ＞００５）。ＴＥＤ组 输液量明显少于 ＣＶＰ组，差异有统计学意义（Ｐ＜００５）。２组术后各时间点肾功能指标及尿量差异无统计学意义（Ｐ＞００５）。ＴＥＤ 组术后并发症的发生率明显低于 ＣＶＰ组，差异有统计学意义（Ｐ＜００５）。结论 ＴＥＤ指导的目标导向液体治疗在活体肾移植术中的 应用效果良好，可降低患者术中输液量，减少并发症发生率。
床体会［Ｊ］．中国实用医刊，２０１３，４０（１１）：５３－５５． ［５］ 王志荣，胡强，徐卓群，等．腹腔镜前列腺癌根治术经腹腔与经腹膜
外途径的效果比较［Ｊ］．实用肿瘤学杂志，２０１０，２４（６）：５３３－５３５． ［６］ 杨国强，宋涛，张旭，等．经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术 ５年
目标导向液体治疗对脑肿瘤切除术后氧代谢的影响
目标导向液体治疗对脑肿瘤切除术后氧代谢的影响王德勇; 石祥飞【期刊名称】《《中国继续医学教育》》【年(卷),期】2019(011)028【总页数】3页(P112-114)【关键词】目标导向液体; 脑肿瘤切除术; 氧代谢; 影响; 术后; 血氧饱和度【作者】王德勇; 石祥飞【作者单位】江苏省邳州市人民医院神经外科江苏邳州 221300【正文语种】中文【中图分类】R7391 资料与方法1.1 一般资料选取2013年7月—2018年11月期间收治的50例脑肿瘤患者，全部采取脑肿瘤切除术治疗方法。
以信封法随机将这些患者分入对照组（25例）、研究组（25例）。
具体资料为：研究组：男14例，女11例；年龄43～77岁，平均（60.13±12.31）岁；垂体瘤6例，脑膜瘤12例，胶质瘤3例，听神经瘤4例。
对照组：男13例，女12例；年龄44～76岁，平均（60.21±12.24）岁；垂体瘤9例，脑膜瘤11例，胶质瘤3例，听神经瘤2例。
比较两组脑肿瘤患者性别比例、平均年龄、肿瘤种类等基线资料，P＞0.05，差异无统计学意义，提示两组可比。
1.2 方法为两组患者术前常规进食，给予心电监护，在桡动脉与右颈内静脉穿刺置管，对平均动脉压、中心静脉压进行监测。
所有患者均接受全麻操作，以瑞芬太尼与丙泊酚进行麻醉前诱导与麻醉维持，术中间断静注顺苯磺酸阿曲库铵，面罩给氧并进行机械通气[1-5]。
对照组采取常规输液治疗：输液量包括补充性扩容量（5 mL/kg）、生理需要量、继续损失量、累计丢失量以及第三间隙丢失量，除继续损失量外其余均使用琥珀酰明胶注射液进行补充，其中补充性扩容量的补充时间为麻醉诱导后、气管插管前，其他则为术中补充，而继续损失量使用6%羟乙基淀130/0.4进行等量补充。
研究组采取目标导向液体治疗，在麻醉诱导前半小时采取与对照组相同的方法补充“补充性扩容量”，在患者进入手术室后，将琥珀酰明胶注射液均速注入患者体内，此即为背景输液量，速率为5 mL/（kg·h），直至术毕。
地衣芽孢杆菌联合四磨汤治疗小儿功能性腹痛的临床效果和安全性
《中外医学研究》第19卷 第6期（总第482期）2021年2月 经验体会 Jingyantihui- 135 -CK、CK-MB 及cTnT 水平有较明显的上升趋势，波动较大。
T 0时，两组CK、CK-MB 及cTnT 水平比较差异无统计学意义（P >0.05），T 1、T 2、T 3及T 4时研究组CK、CK-MB 及cTnT 水平均优于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），提示研究组获得了较好的容量复苏效果，促进机体有效循环血量升高，减轻麻醉后因为容量血管扩张造成的血容量相对不足现象。
目标导向液体属于个体化液体治疗方式，经过治疗可防止血流动力学监测的滞后性与静态性，从而准确评估患者实时的容量状态[10]。
由于目标导向的方式较多，其中以每搏量变异度较为常见，主要是因为每搏量变异度与容量变化具有较好的相关性。
每搏量变异度的数据变化可利用Vigileo 监护仪获取，加上其监护仪的精确度较高，同时存在操作方便、创伤小等优势，可提供患者血流动力学及心排量等相关数据[11]。
另外曾有研究表明，异位妊娠破裂并发失血性休克发生后，患者心脏成为主要受累器官，其功能明显降低，甚至可能造成组织细胞缺血缺氧，且临床上也存在较多研究证明休克时可能引发心肌损伤[12-13]。
CK、CK-MB 及cTnT 属于临床上常见的心肌缺氧损伤评估指标，从本文研究结果看到，研究组T 1、T 2、T 3及T 4时的CK、CK-MB 及cTnT 水平均优于对照组，说明研究组能够促进心脏血液灌注，改善心脏微循环，提升心肌能量及正性心肌，降低CK、CK-MB 及cTnT 进入血液，从而发挥保护心肌的作用。
综上所述，目标导向液体治疗运用于异位妊娠破裂并发失血性休克中具有重要作用，保证围术期的有效容量负荷，降低心肌耗氧情况，保护心肌，值得临床推广使用。
参考文献[1] Odejinmi F，Rizzuto I，Oliver R，et al.Beyond guidelines： effectiveness of a programme in achieving operative laparoscopy for all women requiring surgical management of ectopic pregnancy[J].Gynecologic and ObstetricInvestigation，2015，80（1）：46-53.[2]赵国良，周银燕，彭沛华，等.目标导向液体治疗对胃肠道肿瘤手术老年患者术后康复的影响[J].中华麻醉学杂志，2015，35（4）：453-456.[3]吕雪彩，曹江北，潘伟，等.不同每搏量变异度指导下的目标导向液体治疗对老年患者术后认知功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2016，32（7）：629-632.[4] Michelle，Voorhis V，Bradley J，et al.Persistent human chorionic gonadotropin after methotrexate treatment and an emergency surgical procedure for ectopic pregnancy[J].Laboratory Medicine，2015，46（3）：254-258.[5]邢英皓，潘柏言，吴秀英，等.目标导向液体治疗在胰十二指肠切除术中的临床应用[J].中国医科大学学报，2019，48（3）：265-268.[6]白丽红，张树波，刘铁军，等.目标导向液体治疗对老年患者结肠癌手术肠道屏障的影响[J].实用医学杂志，2016，32（10）：1612-1615.[7]刘铁军，杨占魁，谭志斌，等.全麻期间接受目标导向液体治疗的阿尔茨海默病患者胃肠手术后认知功能观察[J].山东医药，2016，56（27）：65-67.[8]刘铁军，白洁，蔺杰，等.目标导向液体治疗对腹腔镜卵巢癌根治术患者肝肾功能的影响[J].重庆医学，2017，46（11）：1524-1526.[9]李云翔.目标导向液体治疗对异位妊娠失血性休克患者围手术期心肌酶谱的影响[J].蚌埠医学院学报，2016，41（4）：475-478.[10]孙玉川，王殿涛.目标导向液体治疗对异位妊娠失血性休克患者组织灌注的影响[J].中国基层医药，2018，25（18）：2391-2393.[11]贾越峰，王敬.目标导向液体治疗对异位妊娠失血性休克手术患者微循环的影响[J].中国计划生育学杂志，2015，23（7）：465-467.[12]陈炜佳，张树波，杨超杰，等.联合麻醉下目标导向液体治疗对炎症细胞因子的影响[J].实用医学杂志，2018，34（4）：604-608.[13]丁妮，张冬梅，高玉华，等.每搏量变异度指导的目标导向液体治疗对胃肠肿瘤患者术中、术后胃肠功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2018，34（1）：45-49.（收稿日期：2020-09-17） （本文编辑：薛琦琪）①东莞市横沥医院 广东 东莞 523460地衣芽孢杆菌联合四磨汤治疗小儿功能性腹痛的临床效果和安全性宋中福① 张俊① 李雪莲① 吴剑云① 叶锐堂①【摘要】 目的：探讨地衣芽孢杆菌联合四磨汤治疗小儿功能性腹痛（FAP）的临床效果和安全性。
全麻期间接受目标导向液体治疗的阿尔茨海默病患者胃肠手术后认知功能观察
全麻期间接受目标导向液体治疗的阿尔茨海默病患者胃肠手术后认知功能观察刘铁军;杨占魁;谭志斌;韩晓亮;白净;马伟;张树波;张小平【摘要】目的：观察麻醉期间目标导向液体治疗对阿尔茨海默病患者胃肠手术术后认知功能的影响。
方法选择118例拟行腹部胃肠手术的阿尔茨海默病患者，随机分为观察组和对照组各59例，观察组麻醉期间采用目标导向液体治疗，对照组麻醉期间采用常规补液方案，分别于术前1d及术后第1、3、7天采用简易精神状态量表（ MMSE评分）、蒙特利尔认知评估量表（ MoCA评分）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS评分）评定认知功能。
分别于术前1d及术后第1、3、7天采集两组动脉血、颈内及脑回流静脉血，观察两组脑氧代谢情况[包括颈静脉血氧饱和度（ SjvO2）、桡动脉－颈内静脉球部血氧含量差（ Da-jvO2）、脑氧摄取率（ CEO2）、桡动脉－颈内静脉球部乳酸差（ VADL）]，观察两组术中低血压、心律失常、谵妄等并发症发生情况。
结果术前1 d、术后第1天观察组MMSE评分、MoCA评分均高于对照组（P均＜0．05）。
术前1 d、术后第1天观察组NIHSS评分均低于对照组（P均＜0．05）。
观察组并发症反应发生率低于对照组（P＜0．05）。
术前1 d、术后第1天观察组SjvO2均高于对照组（P均＜0．05）。
术前1 d、术后第1天观察组Da-jvO2、CEO2均低于对照组（P均＜0．05）。
结论麻醉期间目标导向液体治疗可改善阿尔茨海默病患者胃肠手术术后认知功能。
【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2016(056)027【总页数】3页(P65-67)【关键词】目标导向液体治疗;阿尔茨海默病;腹部胃肠手术;全身麻醉;认知功能【作者】刘铁军;杨占魁;谭志斌;韩晓亮;白净;马伟;张树波;张小平【作者单位】华北理工大学附属医院，河北唐山063000;唐山市人民医院;华北理工大学附属医院，河北唐山063000;华北理工大学附属医院，河北唐山063000;华北理工大学附属医院，河北唐山063000;华北理工大学附属医院，河北唐山063000;华北理工大学附属医院，河北唐山063000;华北理工大学附属医院，河北唐山063000【正文语种】中文【中图分类】R459.9阿尔茨海默病是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病[1，2]，病因目前尚不明确，严重影响患者生活质量[3]。
每搏量变异度指导的目标导向液体治疗对胃肠肿瘤患者术中、术后胃肠功能的影响
每搏量变异度指导的目标导向液体治疗对胃肠肿瘤患者术中、术后胃肠功能的影响丁妮;张冬梅;高玉华;徐向钊;郎淑慧;王海滨【期刊名称】《临床麻醉学杂志》【年(卷),期】2018(34)1【摘要】Objective To investigate the effect of SVV guided fluid therapy on blood gas and lipopolysaccharide (LPS),procalcitonin (PCT) in patients undergoing resection of gastrointestinal tumor.Methods Sixty patients aged 60 85 years from Jan,2016 to Feb,2017 falling into ASA physical status Ⅱ or Ⅲ,scheduled for elective radical operations for gastrointestinal cancers,were includ ed and randomly divided into two groups (n =30 each) using a random number table:ScvO2 guided fluid therapy (group C),SVV guided fluid therapy (group G).MAP,HR and CVP of patients were recorded at the same time before anesthesia (T0),tumor removal (T1) and the end of surgery (T2)respectively.PH,BE,HCO3-and Lac of venous blood samples and artery blood samples at T0-T2,6 hours after surgery(T3) were recorded.Venous blood samples were collected at T0,T3 to detect LPS and PCT.Crystalloid requirements,colloid requirements,total volume,bleeding volume,peritoneal fluid volume and the use of dopamine were recorded.The time of PACU,time when the patients first exhausted and was fed after operation,length of hospital stay after operation were recorded.Results Compared with group C,BE of artery blood was obviouslyincreased at T2,T3 in group G (P＜0.05);the Lac of artery at T2 and the Lacof artery and venous blood at T3 in group G was obvi ously decreased.LPS and PCT were decreased at T3 in group G (P＜0.05).Compared with group C,the needed colloid was increased in group G,the needed crystalloid and total volume of fluid infused were decreased in group G (P＜0.05).Compared with group C,the time of PACU starting to exhaust and feed,length of hospital was shortened in group G (P＜0.05).Conclusion SW guided goal directed fluid therapy is more conductive to maintain the acid base and reduce the incidence of in fection for the patients with gastrointestinal tumor operation,promote the recovery of gastrointestinal function and decrease the length of hopital after operations.%目的探讨基于每搏量变异度(SVV)指导的目标导向液体治疗(goal-directed fluidtherapy,GDFT)对胃肠肿瘤手术患者术中、术后胃肠功能的影响.方法选取2016年1月至2017年2月择期行胃肠道肿瘤根治术患者60例,男31例,女29例,年龄60～85岁,ASAⅡ或Ⅲ级,采用随机数字表法将患者分为以中心静脉血氧饱和度(ScvO2)指导的液体治疗组(C组,n=30)和以SVV指导的目标导向液体治疗组(G 组,n=30).记录麻醉诱导前(T0)、肿瘤摘除即刻(T1)、术毕(T2)和术后6 h(T3)时动、静脉血pH、BE、HCO3-、Lac.抽取T0、T3时静脉血测定脂多糖(LPS)、降钙素原(PCT)的浓度.记录术中所输注的晶体液量、胶体液量、总液量、出血量、腹腔冲洗液量、多巴胺使用率等.记录患者术后PACU时间、术后排气、进食及住院时间.结果 T2、T3时G组动脉血BE明显高于C组,T2时动脉血Lac、T3时动／静脉血Lac明显低于C组(P＜0.05);T3时G组LPS、PCT明显低于C组(P＜0.05);G组胶体液输注量明显多于,晶体液输注量和总液量明显少于C组(P＜0.05);G组术后PACU时间、排气时间、进食时间、术后住院时间明显短于C组(P＜0.05).结论对于行胃肠肿瘤手术患者,采用以SVV指导的目标导向液体治疗更有利于维持患者的酸碱平衡,降低感染的发生率,促进术后胃肠功能的恢复,减少住院时间.【总页数】5页(P45-49)【作者】丁妮;张冬梅;高玉华;徐向钊;郎淑慧;王海滨【作者单位】750004 银川市,宁夏医科大学临床医学院;宁夏医科大学总医院麻醉科;宁夏医科大学总医院麻醉科;宁夏回族自治区第五人民医院麻醉科;宁夏医科大学总医院麻醉科;宁夏医科大学总医院麻醉科【正文语种】中文【相关文献】1.每搏变异度指导肝移植术中液体管理对术后腹内压的影响 [J], 施建设;杜振双;张诚华2.不同每搏量变异度指导下的目标导向液体治疗对老年患者术后认知功能的影响[J], 吕雪彩;曹江北;潘伟;米卫东3.胃肠道肿瘤患者术中联合腹腔热灌注化学治疗对术后胃肠功能恢复的影响因素分析 [J], 杨华;张勇;陆维祺;陈青;邓力;曹烨;李文翔;徐静;王炯元;童汉兴;周宇红4.不同每搏变异度指导下的目标导向液体治疗对肝癌手术患者术后肝肾功能的影响[J], 刘超;邹亮;郑晖5.不同每搏变异度指导下的目标导向液体治疗对肝癌手术患者术后肝肾功能的影响[J], 刘超;邹亮;郑晖因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
目标导向液体治疗及其监测技术的研究进展
二、GDFT 的血流动力学监测技术 为了更好地掌握血流动力学变化及评估患者的 心功能,研究者在这方面进行了大量的研究。 长期以 来,肺动脉导管( pulmonary artery catheter, PAC) 被视 为评估患者 心 功 能 的 “ 金 标 准” ,尤 其 是 在 重 症 监 护 室中。 然而 PAC 对 机 体 有 一 定 的 伤 害 性,容 易 引 起 严重并发症,这导致人们更加关注可以替代 PAC 且 侵入性较小的监测技术。 下列几种是目前临床上常 用于指导体液治疗的无创或微创监测技术,而这些监 测技术在临床应用中有其自身的优势,同时也存在着 一些局限性。 1. 经 食 管 超 声 心 动 图: 经 食 管 超 声 心 动 图 ( transesophageal echocardiography, TEE) 可 对 心 脏 大 血管全方位及细节化显像,更易识别瓣膜病变和心脏 结构改变,在危重症患者及接受心脏手术治疗的患者 中常被 用 于 围 术 期 液 体 管 理 和 术 中 血 流 动 力 学 监 测[8] 。 通常操作过程中需要将超声探头置入患者的 食管或胃内,因此该监测技术只能在全身麻醉状态下 操 作 ,并 且 需 要 超 声 科 医 生 经 过 专 业 培 训 才 能 使 用。
2. 经食管多普勒监测:经食管多 普 勒 监 测 ( oesophageal doppler monitoring, ODM) 是将探头放置在患 者的食道中,并通过多普勒超声测量红细胞移动的速 度推算出 降 主 动 脉 血 流 速 度 从 而 计 算 CO、 每 搏 量 ( stroke volume, SV) 和 纠 正 血 流 时 间 ( corrected flow time, FTC ) 等 血 液 动 力 学 参 数。 越 来 越 多 的 证 据 表 明,使用 ODM 进行血流动力学优化可以改善患者预 后,因此 英 国 国 家 卫 生 与 临 床 优 化 研 究 所 ( national institute for health and care excellence, NICE) 在 国 家 医疗 服 务 体 系 中 推 荐 高 风 险 手 术 中 应 常 规 使 用 ODM [10,11] 。 1997 年, Sinclair 等 [12] 首 先 在 髋 部 骨 折 手术患者中提出使用 ODM 指导目标导向液体治疗, 该研究发现术中采用 ODM 可加速患者术后恢复,缩 短出院时间。 基于 ODM 为目标导向的液体治疗不仅 可用于骨科手术患者,也可用于指导腹部手术患者的 体液管理和血管活性药物的准确、合理使用。 术中采 用 ODM 不仅可以降低术后并发症,还与减少需要转 入 ICU 治 疗 的 患 者 数 量 以 及 加 快 胃 肠 功 能 恢 复 有 关[13] 。 另一项试验选取 100 例接受肺切除手术的患 者将其随机分为基于 ODM 的目标导向治疗组和传统 补液组,研究表明 尽 管 两 组 术 中 使 用 液 体 量 相 似, 但 ODM 指导目标导向治疗组的术后肺部并发症较少, 住院时间较传统补液组明显缩短,但使用了更多的血 管活性药 物 用 来 维 持 循 环 稳 定[14] 。 ODM 也 存 在 着 一些局限性,比如 操 作 过 程 中 定 位 较 难, 易 受 到 手 术 操作、术中体位变 化 和 电 刀 干 扰 的 影 响, 且 不 适 用 于 清醒状态下保持自主呼吸的患者。 患者合并有食道 病变、主动脉严重狭窄及主动脉球囊反搏是置入食道 多普勒探头的相对禁忌证。 此外,ODM 的操 作 需 要 进行专业培训,测量的数据易受到操作者主观判断的 影响。
2. 经食管多普勒监测:经食管多 普 勒 监 测 ( oesophageal doppler monitoring, ODM) 是将探头放置在患 者的食道中,并通过多普勒超声测量红细胞移动的速 度推算出 降 主 动 脉 血 流 速 度 从 而 计 算 CO、 每 搏 量 ( stroke volume, SV) 和 纠 正 血 流 时 间 ( corrected flow time, FTC ) 等 血 液 动 力 学 参 数。 越 来 越 多 的 证 据 表 明,使用 ODM 进行血流动力学优化可以改善患者预 后,因此 英 国 国 家 卫 生 与 临 床 优 化 研 究 所 ( national institute for health and care excellence, NICE) 在 国 家 医疗 服 务 体 系 中 推 荐 高 风 险 手 术 中 应 常 规 使 用 ODM [10,11] 。 1997 年, Sinclair 等 [12] 首 先 在 髋 部 骨 折 手术患者中提出使用 ODM 指导目标导向液体治疗, 该研究发现术中采用 ODM 可加速患者术后恢复,缩 短出院时间。 基于 ODM 为目标导向的液体治疗不仅 可用于骨科手术患者,也可用于指导腹部手术患者的 体液管理和血管活性药物的准确、合理使用。 术中采 用 ODM 不仅可以降低术后并发症,还与减少需要转 入 ICU 治 疗 的 患 者 数 量 以 及 加 快 胃 肠 功 能 恢 复 有 关[13] 。 另一项试验选取 100 例接受肺切除手术的患 者将其随机分为基于 ODM 的目标导向治疗组和传统 补液组,研究表明 尽 管 两 组 术 中 使 用 液 体 量 相 似, 但 ODM 指导目标导向治疗组的术后肺部并发症较少, 住院时间较传统补液组明显缩短,但使用了更多的血 管活性药 物 用 来 维 持 循 环 稳 定[14] 。 ODM 也 存 在 着 一些局限性,比如 操 作 过 程 中 定 位 较 难, 易 受 到 手 术 操作、术中体位变 化 和 电 刀 干 扰 的 影 响, 且 不 适 用 于 清醒状态下保持自主呼吸的患者。 患者合并有食道 病变、主动脉严重狭窄及主动脉球囊反搏是置入食道 多普勒探头的相对禁忌证。 此外,ODM 的操 作 需 要 进行专业培训,测量的数据易受到操作者主观判断的 影响。
液体治疗目标导向
珠江医院
？？报告
压力与容量性指标 监
测及目标导向性容量治 疗 南方医科大学
珠江医院麻醉科 徐世元 日期： P压力代容积传统监测的不足
CVP、PCWP压力代容积监测的相关研究与病例分 析
容量监测指标—每博量变异度(SVV)、脉搏压变 异度(PPV)、全心舒张末期容积 (GEDV)、胸腔 内血容量 (ITBV)的定义及意义
非压力容积(静止)压力容积与
压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量
非压力容积：系统内“静止”的容量(Vu)
“管道”理论---tub analogy： 压力容积与非压力容积的比例改变导致了
CVP 的变化！而并非整体容积的改变！
----导致CVP变化的主要因素！
静脉系统的功能表明压力(CVP) 监测不能准确反映容量状态
内容提要
容量监测指标—每博量变异度(SVV)、 脉搏压变异度(PPV)、全心舒张末期容 积 (GEDV)、胸腔内血容量 (ITBV)的 定义意义与相关研究
我科容量指标监测筛选的初步研究
目标导向性容量治疗的条件与目标
监测方法与参数准确反应全身实 际血容量，理想为直观表达
平衡血容量所作治疗措施依据充 分、得当、有效；可准确监测、反馈
反馈
满足组织器官灌注，并可监测、
内容提要
CVP、PCWP压力代容积 传统监测的不足
问题的提出
以压力代(推测)容积的传统监测指标： CVP、PCWP(PAOP)
入选标准：涉及CVP与血容量关系的临床研究 容量负荷后CVP ，CVP和CI/SV关系的
研究
Marik P E, Baram M, Vahid B, et al Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares CHEST 2008; 134:172–178（July）
？？报告
压力与容量性指标 监
测及目标导向性容量治 疗 南方医科大学
珠江医院麻醉科 徐世元 日期： P压力代容积传统监测的不足
CVP、PCWP压力代容积监测的相关研究与病例分 析
容量监测指标—每博量变异度(SVV)、脉搏压变 异度(PPV)、全心舒张末期容积 (GEDV)、胸腔 内血容量 (ITBV)的定义及意义
非压力容积(静止)压力容积与
压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量
非压力容积：系统内“静止”的容量(Vu)
“管道”理论---tub analogy： 压力容积与非压力容积的比例改变导致了
CVP 的变化！而并非整体容积的改变！
----导致CVP变化的主要因素！
静脉系统的功能表明压力(CVP) 监测不能准确反映容量状态
内容提要
容量监测指标—每博量变异度(SVV)、 脉搏压变异度(PPV)、全心舒张末期容 积 (GEDV)、胸腔内血容量 (ITBV)的 定义意义与相关研究
我科容量指标监测筛选的初步研究
目标导向性容量治疗的条件与目标
监测方法与参数准确反应全身实 际血容量，理想为直观表达
平衡血容量所作治疗措施依据充 分、得当、有效；可准确监测、反馈
反馈
满足组织器官灌注，并可监测、
内容提要
CVP、PCWP压力代容积 传统监测的不足
问题的提出
以压力代(推测)容积的传统监测指标： CVP、PCWP(PAOP)
入选标准：涉及CVP与血容量关系的临床研究 容量负荷后CVP ，CVP和CI/SV关系的
研究
Marik P E, Baram M, Vahid B, et al Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares CHEST 2008; 134:172–178（July）
探究目标导向液体治疗在大面积烧伤手术中应用的可行性
探究目标导向液体治疗在大面积烧伤手术中应用的可行性【摘要】目的：分析目标导向液体治疗在大面积烧伤手术中应用效果。
方法：选择2018年89月-2019年12月接受的82例烧伤案例为对象，按照不同治疗方式分组，分别是对照组和治疗组，均是41例，前者实施的是常规方式治疗，后者实施的目标导向液体方式治疗，治疗后对数据资料分析和对比。
结果：两组案例的MAP、HR、 CVP、CI等指标分析，治疗组的各项指标值趋于正常。
分析和对比两组案例的液体出入量指标，对比分析晶体、胶体、输液总量等对比，治疗组的各项指标优于对照组。
分析和研究两组案例治疗前后的SAS评分治疗后治疗组的评分低，数据对比差异明显，具备统计学意义（P＜0.05）.结论：对大面积烧伤手术的案例采取目标导向液体治疗，有突出的作用，能减轻大面积烧伤患者的心脏负荷，提升心输出量，确保良好的微循环灌注，值得实施和借鉴。
【关键词】目标导向液体治疗；大面积烧伤；手术大面积烧伤是当前临床上常见的一种创伤，大面积烧伤患者早期血容量下降，组织灌注不足，患者在体液渗出期是否可以平稳过度和并发症有一定的关系，在治疗中注意的是明确具体的治疗方式。
为了分析目标导向液体治疗在大面积烧伤手术中应用效果，选择82例烧伤案例为对象，按照不同治疗方式分组，分别是对照组和治疗组，均是41例，前者实施的是常规方式治疗，后者实施的目标导向液体方式治疗，治疗后对数据资料分析和对比。
详细数据资料分析如下：1.资料与方法1.1一般资料选择82例烧伤案例为对象，按照不同治疗方式分组，分别是对照组和治疗组，均是41例。
对照组的男女分别是23例和18例，年龄是在19-45岁，平均年龄（32.25±0.25）岁。
治疗组的男女分别是20例和21例，年龄是在19-46岁，平均年龄（32.14±0.78）岁。
数据资料分析可知，差异不明显（P＞0.05）。
1.2方法本次研究中对照组进行的是常规方式治疗，采用苯磺酸顺阿曲库铵0.2mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚3 mg/kg，面罩给氧去氮后气管插管行机械通气[1]。
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扩容利尿
血管活性药：去甲肾 上腺素或硝酸甘油
目标导向液体治疗（GDFT ）
目的：维持器官适度灌注
方法：参数监测指导输液，反馈模式
特点：个性化治疗
意义：容量治疗新理念，改善患者的转归
GDFT的临床效果
1985年-2010年研究预先目标化血流动力学管理的 29项RCT临床研究，4805例患者， 合并死亡率6.7%
∆SV ∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
脉压变异（PPV）
Pulse Pessure=k.
Stroke Volume
arterial compliance
在动脉的顺应性无瞬间变化的条件下，一个 呼吸周期中PP的变化可以反应SV的变化
图1 两组患者的Kaplan-Meier生存率分析
Intensive Care Med (2010) 36:1327–1332
根据患者28天后是否存在严重并发症随机分组的生存率分析：a 任何并发症 b 心脏并发症 c 呼吸系统并发症 d肾脏并发症
随机分组28天后两组之间的生存率分析
围术期GDFT的实施
液体冲击法
10min内给予200ml液体冲击， 观察SV的变化，如SV迅速升高 超过10%；重复液体冲击直到 SV的升高<10%，此时病人的每 博量即为最大SV
围术期GDFT的实施
液体反应法（ fluid responsiveness strategy）
通过测定可反映SV变化的其他血流动力学指标对液体负荷 的反应实现GDFT的方法，如机械通气周期动脉脉压的变化 （△PP）、每博量变异度(SVV)、脉搏压变异度(PPV)
Shires（1961年） 忽略①生理需要量；②术前准备液体缺少量；③体液在 体内再分布液体量；④麻醉导致的血管扩张等所需液体 的补充。失多少补多少
基于手术应激反应可引起水钠潴留
围术期开放输液和限制液体的斗争
支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点
术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低
CONCLUSIONS: Short-term goal-directed therapy in the perioperative period may improve long-term outcomes, in part due to its ability to reduce the number of perioperative complications
提早进食固体食物
缩短住院时间 …… 术后循环和呼吸系统并发症增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的风险
主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点
……
GDFT概念的提出
Shoemaker（1988）
危重病人
心脏指数>4.5 L/(min· m2)
氧输送量>650 ml/(min· m2)
Non-responders
24
13 %
15
10
5 0
Michard et al. AJRCCM 2000
Responders
Non-responders
SVV、△PP、CVP、PCWP的关系
• SVV和△PP能正确反应前负荷变化
• CVP和PCWP的变化与输液无明显关系
GDFT的临床效果
CONCLUSION: Perioperative outcomes favored a GD therapy rather than liberal fluid therapy without hemodynamic goals.
GDFT的临床效果
对106例随机入选到对照组和GDFT组的高危手术患者进行一项15年的随访
围术期目标导向液体治疗
（Perioperative goal-directed fluid therapy，GDFT)
吴新海
液体治供给来维持机体的有效循环血容量， 保证各器官和组织的氧供，同时维持机体水、电解 质和酸碱平衡
目标
良好的组织灌注 输入适当的容量
液体治疗的基本策略（1）
开放输液治疗（Liberal fluid therapy）
术前丧 失量
＋
生理需 要量
＋
第三间 隙丢失
＋
术中失 血总量
Moore(1959年) 围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇” 等)可引起细胞外液体容量的显著降低
液体治疗的基本策略（2）
限制性输液治疗（Restrictive fluid therapy ）
2001年早期目标导向治疗组提出输液满足的几个目标可以改 善重症患者的预后，围术期的液体治疗似乎有了一个明确的方 向，相继涌现出许多以GDFT为理念的基础和临床研究
N Engl J Med，2001，345：1368-1377
吸氧、动脉和中心静脉置管 气管插管 + 通气 镇痛 + 镇静 + 肌松
围术期GDFT的实施
容量和灌注指标
全心舒张末期容积 (GEDV) 胸腔内血容量 (ITBV)、血管外肺水的测定(EVLW) SvO2 、ScvO2
指导GDFT的监测
监测参数
SV、CO SVO2 、ScVO2 每博量变异度(SVV)或脉搏压变异度(PPV） 全心舒张末期容积 (GEDV)、胸腔内血容量 (ITBV) 血管外肺水的测定(EVLW)
每搏量变异(SVV)
对于没有心律失常的机械通气患者
SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周 期性变化的敏感性 SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加
SVmax SVmin SVmean
SVV (30秒) =
SVmax – SVmin SVmean
每搏量
SVV小
∆P
∆SV
SVV大
PPV = Pulse Pressure Variation 脉压变异量
PPmax PPmin PPmean
PPV =
PPmax – PPmin
• 呼吸周期中，压力波形的变化
PPmean
• PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化
PPV (%)
45 40 35
30 • 当SVV或PPV＞13 ％时，能通过扩容来增加SV 25 n = • 当SVV或PPV＜13 ％时，扩容并不能增加SV 20