冠状动脉-肺动脉瘘的CT血管成像表现

手续
护理
□ □
记录24小时出入量 □ 术后康复指导 □
记录24小时出入量 □ 鼓励患者下床活动，
康复宣教
工作
利于恢复
□ 术后康复指导
病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因：
□无 □有，原因：
变异 1.
1.
1.
记录 2.
2.
2.
护士
签名
医师
签名
扎术（ICD-9-CM-3:36.99001）
患者姓名
性别 年龄
门诊号
住院号
住院日期
年 月 日 出院日期
年 月 日 标准住
院日 11-15 天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第2-3天（手术 日）
□ 病史询问，体格检 □ 汇总检查结果
□ 气管插管，建立深
查
□ 完成术前准备与术前 静脉通路
□ 完成入院病历书写 评估
量
□ 定期记录重要监
测指标
病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因：
变异 1.
1.
1.
记录 2.
2.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第3-4日 （术后第1天）
住院第4-10日 （术后第2-6天）
住院第11-15日 （术后第7-11天）
主
□ 医师查房
□ 医师查房
□ 检查切口愈合情况
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导 原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患 者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.术中根据情况决定是否使用体外循环辅助。 3.手术植入物：胸骨固定钢丝等。 4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。 5.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复8-11天。 1.术后转监护病房，持续监测治疗。 2.病情平稳后转回普通病房。 3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、 肝肾功能、心肌酶、血肌钙蛋白，胸片、心电图、 超声心动图。 4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指 导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据 患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项

双肺下叶外基底段及右肺下叶背段动静脉瘘
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泌尿系CTU临床应用
CT泌尿系造影（CTU ）可获得肾盏、肾盂、输 尿管、膀胱的立体成像技术。虽然，泌尿系检 查的方法有多种，例如：超声、X线、MRI、静 脉肾盂造影（IVP）、DSA等。但是CTU技术自 1985年应用于临床后，由于该技术具有独特的 优势，而成为泌尿系影像检查的重要手段。
2021/11/14
6
常用的三维技术3
多层面容积重建（Multi Planar Volume Reconstructionm , MPVR）是将不同角度或某一平面 选取的原始数据，采用最大密度（MIP）或最小密度 （Min-IP）投影法进行运算得出图像。MIP是取每一 线束的最大密度进行投影，常用于密度较高的组织结 构，如注射造影剂的血管、明显强化的组织、骨骼等。 Min-IP是取每一线束的最小密度进行投影，常用于观 察气道、肺、含气空腔等。
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冠心病CTA表现
右冠多发钙斑
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冠心病CTA表现
前降支硬斑、钙斑形成并血管狭窄
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冠心病CTA表现
前降支支架术后评估
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冠心病CTA表现
搭桥术后桥血管显示
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冠状动脉瘤CTA
第二对角支动脉瘤
右侧大脑中动脉远端动静脉瘘
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CT三维重建技术在头面部的应用
CT图像空间分辨率高，解剖结构无重叠，是目 前头颈部骨骼、肿瘤主要的影像学检查方法，其 基本扫描方位包括轴位和冠状位，针对耳部、颞 骨、鼻、鼻窦等可综合观察，利于更好的判断解 剖结构和病变的部位及范围。

MIP显示支架
四川大学华西医院
5、双源CT低剂量冠状动脉低剂量成像图像后处理
RCA重度钙化
四川大学华西医院
5、双源CT低剂量冠状动脉低剂量成像图像后处理
不同重建算法对支架内部管腔的显示
四川大学华西医院
5、双源CT低剂量冠状动脉低剂量成像图像后处理
LAD肺动脉瘘
5、双源CT低剂量冠状动脉低剂量成像图像后处理
两种心电门控技术
回顾性心电门控（retrospectively ECGgated ） 前瞻性心电门控（prospectively ECGtriggered ）
回顾性心电门控
采用螺旋连续扫描，同步记录患者心电信号，心 电信号对应着相应的扫描数据，患者一次屏气完 成整个心脏容积的数据采集，然后根据心电信号 选择R-R间期特定时相的扫描数据重建出相应的 图像。
四川大学华西医院
管电流：辐射剂量与mAs成线性关系。
降低管电流：辐射剂量↓ 图像信噪比↓ 图像噪声↑（尤其是肥胖患者） 方法：个性化选择管电流 用220mA BMI﹥25 BMI﹤25 用330mA
四川大学华西医院
前瞻性性心电门控扫描参数
BMI≤25kg/m2 100KV 190mAs(ref) BMI>25kg/m2且体重>85kg,120KV
前瞻性心电门控
优点：辐射剂量低 缺点：间断扫描，容积数据采集不连续，影响三维 重建质量； 容积覆盖速率慢，总扫描时间长，图像易受 心率变化影响； 心率快慢及稳定性要求高，一般要<70bpm
如何选择？
HR≤70bpm并且稳定 ECG-triggered HR>70bpm,或轻微心律不齐 ECG-gated
低剂量冠状动脉成 像技术

㊃病例报告㊃AmplatzerⅡ型血管塞治疗巨大且迂曲的成人左冠状动脉-右心房瘘一例陈鑫㊀张小春㊀兰莉㊀唐波㊀朱建峰㊀蔡国才637100南充,川北医学院(陈鑫㊁张小春㊁兰莉);621054绵阳市第三人民医院四川省精神卫生中心心血管内科(陈鑫㊁张小春㊁兰莉㊁唐波㊁朱建峰㊁蔡国才)通信作者:兰莉,电子信箱:jia616819@DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2023.06.009㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀冠状动脉瘘;㊀经导管封堵术;㊀治疗; Amplatzer血管塞Large and circuitous left coronary artery-right atrium fistula treated by the second generation Amplatzer vascular plug:a case report㊀Chen Xin,Zhang Xiaochun,Lan Li, Tang Bo,Zhu Jianfeng,Cai GuocaiNorth Sichuan Medical College,Nanchong637100,China (Chen X,Zhang XC,Lan L);Department of Cardiology,The Third Hospital of Mianyang,Sichuan Mental Health Center, Mianyang621054,China(Chen X,Zhang XC,Lan L,Tang B,Zhu JF,Cai GC)Corresponding author:Lan Li,Email:jia616819@ ʌKey wordsɔ㊀Coronary fistula;㊀Transcatheter closure; Treatment;㊀Amplatzer vascular plug1㊀病例资料患者男性,31岁,因 反复胸闷1周余 入院㊂既往身体健康,无高血压㊁糖尿病㊁高血脂等病史㊂体格检查:体温: 36.7ħ,脉搏:60次/min,呼吸:20次/min,血压:149/ 79mmHg㊂心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,无心前区异常搏动,心前区未触及震颤和心包摩擦感,心界不大,心率60次/min,心律齐,于胸骨左缘第二肋间闻及响亮连续性杂音,无心包摩擦音㊂辅助检查:心电图检查提示前壁ST段压低(图1)㊂超声心动图检查提示主动脉窦部增宽,左冠状动脉起始段内径约17mm,在左心房前上方与主动脉根部之间可见一迂曲管状回声,最窄处内径约12mm,最宽处内径约19mm,与左冠状动脉相连,开口处呈瘤样扩张,该管状回声末端见一宽约5mm破口与右房相通,该处最大流速约2.7m/s(图2A);右心内径正常,室间隔及左㊁右室壁厚度正常,主肺动脉内径及肺动脉瓣口流速正常㊂冠状动脉CT血管成像:左主干管腔明显增粗㊁走行迂曲,最宽处约1.7cm,并向后上方走行,汇入右心房(图2B㊁2C)㊂冠状动脉造影检查:右冠状动脉未见狭窄;左主干宽大,呈瘤样扩张,瘤体近端分出前降支㊁回旋支,均未见狭窄;可见左冠状动脉至右心房瘘(图2D),测量瘘管最狭窄部位内径约12mm㊂经患者及家属同意后,在局部麻醉下行经皮冠状动脉瘘封堵术㊂手术过程:以改良Seldinger法穿刺右侧股动脉及右侧股静脉,分别置入血管鞘(型号:6F,生产商:Cordis Corporation),经股动脉鞘导丝引导下行冠状动脉造影并评估冠状动脉瘘管情况㊂导丝引导下送多功能造影导管(型号:5F,生产商:Cordis Corporation)至冠状动脉瘘口,送导丝经冠状动脉瘘管至右心房,拟将导丝送入下腔静脉,导丝难以到位,调整方案为经股静脉鞘送入抓捕器于右心房内成功抓获导丝并体外化,建立动静脉轨道(图3A)㊂由股静脉鞘送入封堵器长鞘至拟封堵部位(图3B)㊂沿股静脉鞘送入AmplatzerⅡ血管塞(Amplatzer vascular plugⅡ, AVPⅡ,直径:18mm,长度:14mm,生产商:AGA Medical Corporation),确定位置并固定导丝,后撤封堵器长鞘,透视下释放封堵器(图3C)㊂再次送入猪尾导管造影提示冠状动脉瘘封堵完全(图3D),前降支㊁回旋支冠状动脉通畅无影响㊂退出导管,拔除股动脉鞘㊁股静脉鞘,缝合加压包扎㊂手术过程顺利,术后患者安全返回病房㊂针对左冠状动脉起始段呈窦性心律,电轴不偏,V2~V5导联ST段压低图1㊀患者入院时心电图㊃355㊃中国心血管杂志2023年12月第28卷第6期㊀Chin J Cardiovasc Med,December2023,Vol.28,No.6A:超声心动图提示左房前上方与主动脉根部之间见一迂曲管状回声,与左冠状动脉相连,开口处呈瘤样扩张(箭头所示),末端与右房相通;B㊁C:冠状动脉CTA 提示左冠状动脉向后上方走行,汇入右心房(箭头示左冠状动脉走形);D:冠状动脉造影提示左冠状动脉-右心房瘘图2㊀患者术前影像学检查A:建立动静脉轨道;B:Amplatzer Ⅱ血管塞沿血管鞘到达瘘口,前端与鞘持平;C:释放封堵器(箭头所示即为释放的封堵器);D:放置血管塞后造影,位置满意,瘘管封堵完全图3㊀患者经皮左冠状动脉右心房瘘封堵术中造影瘤样扩张,患者无手术意愿,考虑其易合并血流缓慢等情况,血栓形成风险较高,予以阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片口服抗血小板㊂患者术后伤口愈合良好,未出现手术相关并发症㊂术后1个月复查超声心动图提示左房前上方与主动脉根部之间可见封堵器,未见明显血流通过,左室收缩及舒张功能正常㊂术后半年复查冠状动脉CT血管成像提示原A:超声心动图,箭头处示封堵器,未见血流通过;B:冠状动脉CT 血管成像,箭头处示封堵器,未见造影剂渗漏;C㊁D:三维重建图,箭头处示原冠状动脉瘘管封闭图4㊀患者术后复查超声心动图和CT 血管成像结果左冠状动脉与右心房区域见高密度封堵器影,未见造影剂渗漏(图4)㊂2㊀讨论冠状动脉瘘(coronary artery fistula,CAF)是一种少见的心血管畸形,表现为冠状动脉与心腔或大血管之间形成的异常通路,先天性CAF 患病率约为3%~8%[1-2]㊂CAF 的发生部位可以在各冠状动脉主干或分支与任何心腔及胸腔大血管之间,绝大多数CAF 是发育畸形的结果,少数为创伤或心脏有创操作所致[3-4]㊂CAF 可按照与远端不向瘘管供血的冠状动脉直径比值分为三型:<1(小型)㊁1~2(中型)㊁>2(大型)[5]㊂冠状动脉瘘使部分冠状动脉血流经瘘管直接流入心腔或大血管内,从而使得远端正常冠状动脉血流量减少,导致心肌缺血,称之为 窃血现象 ㊂临床症状随着瘘管的逐渐扩大㊁分流量的增多而逐渐加重,可表现为呼吸困难㊁胸痛或胸闷,严重者可引起冠状动脉血栓形成及栓塞㊁严重心律失常㊁甚至瘘管破裂等并发症[6]㊂在该病例中,患者有反复胸闷症状,心电图提示心肌缺血表现,胸闷原因考虑为冠状动脉瘘分流量较大,造成远端冠状动脉缺血所致㊂根据美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)(2008年)指南建议,成人无论是否有症状,所有大瘘管都应该被干预,包括有症状的中小瘘管(Ⅰc 类推荐)[7]㊂介入治疗与手术治疗相比,具有创伤小㊁恢复快㊁患者及家属更容易接受等优点,是一种更具优势的选择㊂介入封堵CAF 的基本原则是封堵器位置稳定并且在不影响正常冠状动脉血供的前提下封堵瘘口,经导管介入封闭CAF 的材料包括弹簧圈㊁微弹簧圈㊁覆膜支架㊁自膨胀伞状封堵器及Amplatzer 封㊃455㊃中国心血管杂志2023年12月第28卷第6期㊀Chin J Cardiovasc Med,December 2023,Vol.28,No.6堵器等[8]㊂本病例使用的AVPⅡ型血管塞是对用于治疗先天性心脏畸形的Amplatzer房间隔封堵器的改进㊂由镍钛合金编织成网,呈对称双盘样结构,中间由腰部连接,此结构能对血液流动产生较大的阻力,使AVPⅡ型血管塞具有极佳的闭塞特性㊂其具有自膨胀特性,横截面积增大有利于血栓形成,增强栓塞的效果,所以AVPⅡ型血管塞的尺寸比目标血管直径大30%~50%是合适的选择,以确保在高流量或短锚定区的情况下,具有最小的迁移风险㊂因此,相较于常规使用的线圈㊁膨胀伞状封堵器等封堵材料,AVPⅡ型血管塞具有高抗迁移性㊁高准确性和低再通率等优点[9-10]㊂本病例中对于狭窄处直径12mm的冠状动脉瘘管,选用18mm直径的血管塞,大于目标血管的50%,放置AVPⅡ型血管塞时依靠引导导丝,通过回撤血管鞘原位释放,这种方式具有高度可控性和准确性,释放5min后再次造影血管塞无迁移,完全闭塞分流瘘管并保留正常的左冠状动脉,达到成功栓塞的标准㊂需要注意的是,AVPⅡ型血管塞的输送鞘较大,而冠状动脉瘘管可能存在迂曲㊁弯折,操作难度大,放置血管塞时应动作轻柔,防止血管损伤㊂总之,CAF是一种罕见的冠状动脉解剖异常,凭借超声心动图㊁冠状动脉CT血管成像㊁冠状动脉造影等检查,能准确地诊断及评估瘘管情况㊂有症状和瘘管较大的冠状动脉瘘可能导致严重并发症,诊断明确后应予以医学干预治疗㊂经皮介入治疗简便安全㊁治疗效果良好,应根据瘘管大小㊁走形㊁分流量等情况分析选择封堵材料㊂使用AVPⅡ型血管塞治疗巨大冠状动脉瘘兼顾了介入手术的优势,还具有封堵装置不易迁移㊁释放位置精确的优点,能达到良好的治疗目的㊂利益冲突:无参㊀考㊀文㊀献[1]Buccheri D,Luparelli M,Chirco PR,et al.A call to action foran underestimated entity:our algorithm for diagnosis andmanagement of coronary artery fistula[J].Int J Cardiol,2016,221:1081-1083.DOI:10.1016/j.ijcard.2016.07.026. 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