《中药学》学习笔记:攻下药之大黄

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《中药学》学习笔记:攻下药之大黄
凡能引起腹泻或滑利大肠、促进排便的药物,称为泻下药。
泻下药功效有三:一为清除肠内的宿食、燥屎以及其它有害物质,
使其从大便排出;一为清热泻火,使实热壅滞通过泻下而解;一为逐
水退肿,使水邪有出路,水肿得以消除。主要适用于大便秘结,胃肠
积滞,实热内结及水肿停饮等里实证。根据其作用和适应证的不同,
可分为攻下药、润下药和峻下逐水药三类。其中攻下药和峻下逐水药
泻下作用峻猛,尤以后者为甚。润下药能润滑肠道,作用缓和。
使用泻下药应注意:里实兼有表邪者,当先解表而后攻里,必要
时可与解表药同用,表里双解,以免表邪内陷;里实而正虚者,应与
补益药同用,攻补兼施,使攻下而不伤正。
泻下药作用峻猛,易伤正气,故久病体弱,妇女胎前产后,及月
经期应慎用或忌用。泻下药易伤胃气,奏效即止,不可过服,注意“保
胃气”。
应用作用峻猛而有毒性的泻下药时,一定要严格炮制法度,控制
用量,避免中毒现象发生,确保用药安全。
攻下药:
本类药物多攻下力猛,具有较强的泻下作用。其药性多属苦寒,
主入胃、大肠经,既能通便又能泻火,故实热积滞、燥屎坚结者为宜。
常配行气、清热药以加强泻下清热作用。部分药通过配伍温里药,也
可用于寒积便秘。
具有较强清热泻火作用的攻下药,还可用于外感热病,高热神昏,
谵语发狂;或火热上攻,头痛目赤、咽喉肿痛、齿龈肿痛,以及火毒
疮疡、血热吐衄,不论有无便秘,均可采用本类药物,以清除实热,
或导热下行,起到“上病下治”,“釜底抽薪”的作用。湿热下痢,
里急后重,或饮食积滞,泻而不畅之证,可适当配用本类药物,以攻
逐积滞,消除病因。对肠道寄生虫病,本类药与驱虫药同用,可促进
虫体的排出。
根据“六腑以通为用”,“不通则痛”,“通则不痛”的中医理
论,目前临床上常以攻下药为主,配伍清热解毒药、活血祛瘀药等,
用于治疗胆石症、胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻等急腹症,并取得了
良好效果,为攻下药的应用,开辟了新的临床用途。
大黄
《本经》
为蓼科多年生草本植物掌叶大黄Rheum palmatumL.、唐古特大
黄Raheum tanguticumMaxim. ex Balf.或药用大黄Rheum
officinaleBaill.的干燥根及根茎。掌叶大黄和唐古特大黄药材称北
大黄,主产于青海、甘肃等地。药用大黄药材称南大黄,主产于四川。
生用,或酒炒,酒蒸,炒炭用。
【性味归经】苦,寒。归脾、胃、大肠、肝、心包经。
【功效与应用】
《本草经疏》:凡血闭由于血枯,而不由于热积;寒热由于阴虚,
而不由于瘀血;症瘕由于脾胃虚弱,而不由于积滞停留;便秘由于血
少肠燥,而不由于热结不通;心腹胀满由于脾虚中气不运,而不由于
饮食停滞;女子少腹痛由于厥阴血虚,而不由于经阻老血瘀结;吐、
衄血由于阴虚火起于下,炎烁乎上,血热妄行,溢出上窍,而不由于
血分实热;偏坠由于肾虚,湿邪乘虚客之而成,而不由于湿热实邪所
犯;乳痈肿毒由于盱家气逆,郁郁不舒,以致营气不从,逆于肉里,
乃生痈肿,而不由于膏粱之变,足生大疔,血分积热所发,法咸忌之,
以其损伤胃气故耳。
1.泻下攻积,用于肠道积滞,大便秘结。大黄苦寒沉降,有较
好的泻下作用,为治疗积滞便秘的要药。因其苦寒泄热,故热结便秘
尤为适宜。温热病热结便秘、高热不退、神昏谵语者,可用本品通腑
泄热,常与芒硝、厚朴、枳实等配伍,以加强攻下作用,即大承气汤。
若里实热结而气血不足者,可与党参、当归等益气养血药配伍,如黄
龙汤。热结阴伤者,可与生地、玄参、麦冬等养阴生津药同用,如增
液承气汤。脾阳不足,冷积便秘者,须配附子、干姜等温里药,如温
脾汤。热痢初起,肠道湿热积滞不化,亦可用大黄通便,去湿热积滞。
2.泻火止血,用于血热妄行的吐血衄血及火热上炎的头痛目赤、
咽喉肿痛、齿龈肿痛等症。本品苦降,能使上炎之火下泄,具清热泻
火,凉血止血之功,常与黄连、黄芩同用,如泻心汤。现代临床单用
大黄粉治疗上消化道出血,有较好疗效。
3.解毒,用于热毒疮疡及烧伤,取其清热解毒,并借其通便作
用,使热毒下泄。治热毒痈肿疔疮,常与金银花、蒲公英、连翘等同
用。治肠痈腹痛,常与牡丹皮、桃仁等同用,如大黄牡丹皮汤。本品
亦可外用,如外敷痈肿的如意金黄散中即有大黄。治疗烧伤,可单用
大黄粉,或配地榆粉用麻油调敷。
4.活血祛瘀,用于瘀血证。本品有较好的活血祛瘀作用,为治
疗瘀血证的常用药物。治妇女产后瘀阻腹痛、恶露不尽者,常与桃仁、
蟅虫等同用,如下瘀血汤。治妇女瘀血经闭,常与红花、当归等同用。
治跌打损伤,瘀血肿痛,可与当归、桃仁、红花、穿山甲等同用,如
复元活血汤。
此外,本品亦适用黄疸、淋病等湿热证。因大黄苦寒泄降,能清
泄湿热。治黄疸,常配茵陈、栀子,即茵陈蒿汤。治疗淋病,常配木
通、车前子、栀子等,如八正散。
【处方用名】生军、生川军、生锦纹、生大黄(生用,泻下力猛)
酒川军、酒洗大黄(用生大黄喷黄酒,烘干后应用,可增强活血行瘀
之功)
大黄又称“川军”,性寒苦泄,是一味泻火、破积、行瘀的要药,
使用少量,又有健胃作用,在临床上应用较为广泛,可随配伍的不同
而发挥它的特长。如配以芒硝,可攻下破积;配以附子,可温阳降浊;
配以茵陈,可清化湿热;配黄芩、黄连,可泻火凉血;配黄连、槟榔,
可清热导滞,用于湿热下痢、里急后重;配丹皮、赤芍、桃仁等,可
活血祛瘀,用于血瘀经闭、损伤瘀血或肠痈初起等症;又如用本品少
量,配合乌贼骨,可清热而制酸,治胃痛泛酸、脘部灼热等症;大黄
除内服外,又可外敷治热毒痈肿、水火烫伤,也是取它泻火解毒的功
效;
【用法用量】煎服,3~30g。外用适量。生大黄泻下力较强,欲
攻下者宜生用;入汤剂应后下,或用开水泡服,久煎则泻下力减弱。
酒制大黄泻下力较弱,活血作用较好,宜用于瘀血证。大黄炭则多用
于出血证。
【使用注意】脾胃虚弱及孕妇慎用,哺乳期忌用。
【方剂举例】
大承气汤《伤寒论》:大黄、芒硝、枳实、厚朴。主治热盛便秘,
腹胀满,烦躁谵语,口干,舌苔焦黄起刺,脉沉实有力者等症。
大黄附子汤《金匮要略》:大黄、附子、细辛。治寒积便秘。
下瘀血汤《金匮要略》:大黄、桃仁、蟅虫。治产后腹中有瘀血
而腹痛者。
大黄牡丹汤《金匮要略》:大黄、牡丹皮、桃仁、芒硝、冬瓜子。
治肠痈。(近年来临床上治急性阑尾炎,常用本方加败酱草、红藤、
生苡仁;或用本方去冬瓜子、加红藤、瓜蒌仁、赤芍。
治心气不足,吐血衄血:大黄二两,黄连、黄芩各一两。上三味,
以水三升,煮取一升,顿服之。(《金匮要略》泻心汤)
【现代研究】本品含蒽醌类衍生物大黄酚、大黄素、芦荟大黄素
和大黄素甲醚等,含蒽酮和双蒽酮衍生物大黄酸、番泻苷等。对消化
系统具有导泻、保肝、利胆、抗溃疡等作用。有抗菌、解热、抗炎、
利尿和降低血中尿素氮与肌酐含量、降血压、降血脂、止血、免疫调
节、抗肿瘤等作用。结合状态的番泻苷是致泻有效成分,主要抑菌成
分为大黄酸、大黄素和芦荟大黄素。