心理咨询 来访者登记表

心理咨询来访者登记表来访者登记表
请如实填写以下内容：
编号：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
现住地：
通讯地址：
民族：
籍贯：
婚姻状况：
来访原因（详细内容）：
当前问题的历史：
医疗及心理咨询史：
日期时间：
咨询师初诊接待记录表（首次）姓名：
性别：
年龄：
编号：
日期：
来访者对其不适的主观描述（S）：
咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）：咨询师对咨询过程的要点记录（A）：
本次咨询作业和下次咨询的计划（P）：
咨询师签字：
第（）次咨询记录表
来访者姓名：
日期：
是否施测心理测验及其结果：
本次咨询讨论主题：
会谈次数编号：
本次咨询师咨询目的：
本次会谈要点：
家庭作业：
下次会谈计划主题：
咨询师本次咨询的感触及内心活动：
会谈接连作业表
1.上个会谈讨论的重要问题及学到的内容（1-3句话）。

2.上个会谈中让你烦恼的事情及不愿讲的事情。

3.你这一周的心境如何？与其他周相比有何不同？（1-3句话）。

4.有无重要事情需要讨论？（1-3句话）。

5.你想要将什么问题列入下次会谈的日程？（1-3句话）
6.你完成或未完成的家庭作业是什么？（咨询编号：）
心理咨询协议
1.本协议双方签署以规范心理咨询过程，保证有效进行。

2.咨询费用按咨询时间计算。

3.咨询时间从___年___月___日起算，地点为_________，每次咨询____分钟，每周咨询___次。

4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可咨询____次。

如中途退出咨询，已发生咨询每小时按_元收费，剩余费用可退。

特殊情况费用双方协商。

5.每次咨询或咨询后，来访者需预约下次咨询时间，准时到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6.如需改变或取消预约时间，需提前24小时通知，否则按标准收费。

7.XXX访者未取消预约时间且迟到，咨询师可不延长咨询时间，仍按标准收费。

咨询师如需改变或取消预约时间需提前24小时通知。

在心理咨询过程中，咨询师必须保护来访者的隐私。

未经来访者同意，咨询师不得公开或传播其在咨询过程中所述的经
历和体验。

如果需要报告该案例，例如学术交流等原因，则必须隐去来访者的个人信息。

然而，如果来访者的行为可能对自己或他人造成严重伤害，咨询师可以放弃保密原则。

在咨询过程中，任何一方都可以终止咨询协议。

如果咨询被终止，剩余费用将按第4条规定退回。

来访者和咨询师都需要签字确认。

咨询终结记录表：
来访者姓名、性别、咨询师编号以及咨询开始和结束时间都需要记录。

咨询结束原因、状态以及咨询过程中的变化也需要详细记录。

对于求助者的变化，可以进行自我评估、前后心理测验比对、周围人士的评估以及社会适应的现实等方面进行分析。

咨询师也需要进行评估，并提供今后注意事项和建议。

XXX心理健康辅导记录表：
心理辅导员需要记录辅导对象的年级、性别、年龄以及问题和表现。

辅导时间和原因也需要记录。

在分析问题和制定对策时，心理辅导员需要考虑到辅导对象的个人情况和需求。