乳腺癌前哨淋巴结活检的临床应用与术后护理

乳腺癌前哨淋巴结活检的临床应用与术后护理的新进展[摘要]：乳腺癌已成为严重影响妇女身心健康，甚至危及生命的常见病。

全世界每年乳腺癌的发病率上升的幅度为0.2%-8%，增加最快的包括我国在内的发展中国家[1]前哨淋巴结活检是近十年来乳腺癌手术的又一里程碑式的进展。

前哨淋巴结阴性的患者可以免除腋窝清扫，避免腋窝清扫所带来的并发症。

前哨淋巴结活检手术创伤小术后护理较腋窝清扫的术后护理简单。

现就前哨淋巴结活检的临床应用与术后护理等方面进行综述。

[关键词]：乳腺癌；前哨淋巴结；临床应用；护理前哨淋巴结是指从原发肿瘤向淋巴池引流的第一个或数个淋巴结。

前哨淋巴结阴性时，其他淋巴结受侵的机会很小；前哨淋巴结有肿瘤累及时，腋窝其他淋巴结受累的机会约为40%。

前哨淋巴结阴性的患者可以免除腋窝清扫，反之阳性者则需行常规腋窝清扫。

[2]1 前哨淋巴结活检技术1.1 前哨淋巴结活检术的适应证及禁忌证前哨淋巴结活检术使用于病理会诊的侵润性癌,腋淋巴结阴性的乳腺癌,当原发肿瘤小于2CM时,前哨淋巴结预测腋淋巴结有无癌转移的准确性可接近100%,当然也有不适合进行前哨淋巴结活检术的患者,目前认为:1.乳腺癌多原发病灶.2.患侧乳腺或者腋窝已接受过放疗,3.患侧腋窝已经进行过活检.4.原位癌,5.妊娠期乳腺癌,6.示踪剂量过敏.7.以GUILIANO为代表的众多学者不提倡在采用新辅助化疗后的乳腺癌患者中进行前哨淋巴结活检术。

[3]1.2 前哨淋巴结的示踪方法前哨淋巴结活检方式可根据示踪剂不同分为3种,以放射性核素作为示踪剂,以蓝色燃料作为示踪剂,以同时运用上述2种方式的方法。

如果用核素法，外科医生则以手提γ探测器定位前哨淋巴结的方式成功率为91%-98%,如果单用蓝燃料法确定前哨淋巴结成功率为65%-93%,联合2种方法使用的成功率可达98.3%。

[4]Giuliano等的最初的研究中前哨淋巴结成功率为66%，而最近的一项报道其成功率高达99%-100%。

美国H.Lee.Moffitt肿瘤中心的Cox报道，其中心6位年资相近的外科医生进行前哨淋巴结的情况，工作初期的假阳性率比较高，至22列活检术后平均假阳性率下降到10%，54列活检术后假阳性率降低到5%，所以显示，无论哪种方式，成功率与操作者的经验有着密切的关系！[5] 由于乳腺癌前哨淋巴结恬检是一项操作性很强的技术其成功率与经验的积累密切相关，即存在所谓的“学习曲线” (1earning curve)，绝大部分的操作失败出现在研究者进行该项研究的早期。

一项相关的研究显示：由高年资外科医生实行,活检的成功率明显高于低年资者(94％ vs 86％) 且随着经验的积累，假阴性率都有下降趋势。

[14]如果采用核素法，患者术前24小时接受核素注射在肿块四周，术前用γ-计数器探测腋窝和内乳区域放射性核素热点的分布情况，活检切口通常近热点附近的合适部位，术中在γ-计数器的导引下找到核素放射性浓聚的淋巴结，即前哨淋巴结，予以摘除。

如果选用蓝染法，则术前15分钟注射美蓝于乳晕周围，立刻加以按摩5-10分钟。

这样可以增加乳房局部压力，促进淋巴引流。

Giuliano等证实使用该办法可提高前哨淋巴结活检的成功率。

[6]手术切口一般选在腋窝下方，作凹面向上的弧型切口，找到蓝染的淋巴结，即为前哨淋巴结。

联合法则为上述2方法叠加。

[7]1.3 前哨淋巴结的病理学检测方法一般在术中摘取点有放射性热点的淋巴结，蓝染淋巴结或者蓝染淋巴管指向的淋巴结。

临床可疑的淋巴结包括：淋巴结肿大的，质硬的。

取出的前哨淋巴结则采用印片细胞学检查。

将淋巴结沿长轴方向间隔2-3MM切开，对每个印片进行印片细胞学检查。

[8]待术中冰冻切片一旦发现检测为阳性，则代表患者已有淋巴结转移，则行补充腋清术，如为阴性，则保留其腋窝。

当然术中病理检查在进一步指导手术方案中有很大意义，但Veroresi发现，前哨淋巴结冰冻切片报告与石蜡切片报告的符合率为83.2%，因此还是存在假阳性率，但术中冰冻切片又可协助明确术中切除的组织为淋巴结。

一旦发现术后石蜡报告为阳性的患者则必须在进行腋清的手术。

[9] 2005年第二届国际乳腺癌共识会认为前哨淋巴结活检术中诊断可以使大多数前哨淋巴结阳性患者一次完成ALND，降低医疗费用、避免二次手术风险，推荐使用印片细胞学和冰冻快速病理检查。

[16] 国外研究发现前哨淋巴结未检出癌转移，而不行腋窝淋巴结清扫者，腋窝复发机会仅为0．25％～ 1％ [15]1.4 前哨淋巴结活检技术评价SLN有转移者为阳性，无转移者为阴性，如前哨淋巴结无转移而腋下淋巴结有转移者则为假阴性(FN)。

按美国Louisville大学SLNB的评判标 [13] 准进行评价。

1.5 前哨淋巴结术前宣教(1)向患者详细介绍前哨淋巴结是肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结，而理论上此淋巴结首先被累及后才出现其它淋巴结的转移。

前哨淋巴结是否转移对肿瘤的分期、治疗方法的选择和预后的估计都有重要作用。

从而使患者明白前哨淋巴结活检的重要性和必要性。

(2)向患者介绍核素的一般知识。

说明活检注入的核素量少。

经测试．手术室的环境放射性剂量未受影响，实际上患者所接受的放射量仅约拍X光胸片的1／400左有。

嘱患者术后多饮水以加速体内残留的核素排出体外。

因此，此项核素检查很安全。

(3)如果同一病房同一天同时有几个患者作核素扫描、前哨淋巴结活检时，将她们分别安置不同病房。

做到1个病房只有1人作核素扫描以减少病房内幅射的影响。

(4)向患者及家属宣教核素自我防护知识(如避免过于亲密的较长时间的接触)，在注核素后至手术后l d，尽量避免其他人探访，不准小孩进入病室。

[17]2 前哨淋巴结的术后护理通常前哨淋巴结阴性的患者比阳性病人少了腋清，所以手部的功能受限基本不会发生，而阳性的患者，则等同于乳腺癌的改良根治术，在护理上，阳性的病人在阴性病人的基础上要加上手部的功能锻炼以及手部的注意点。

2.1 术后护理术后患者安返病房后，予以心电监护，低流量吸氧，全麻后病人平卧位6小时，头偏向一侧，第2天才能下床活动，观察生命体征30分钟一次，如无特殊情况6小时侯基本生命体征平稳，予1小时观察一次，密切观察伤口情况，如有引流管，则做好导管护理，需按时倾倒，保持其通畅，妥善固定，留出足够的长度，便于患者翻身，告知其一旦引流管有脱出的话应当立即反折并及时通知护士。

记录24小时引流量，便于医生了解病情！如果一天的引流量大于300-400ML或者每小时的量大于100ML，颜色鲜红，且有凝血带，质地粘稠，则提示有活动性出血，应立即通知医生，予急症手术止血的准备工作。

术后一天后，给患者做好饮食知道工作，嘱患者进食营养丰富，高蛋白，高维生素的饮食，同时多进食新鲜的水果蔬菜，保持大便的通畅，避免太油腻的事物，终身避免进食雌激素含量高的食物，如：蜂王浆，蛤氏玛，女性保健品应该慎用，避免复发。

嘱患者早期下床活动，预防下肢血栓以及利于伤口的恢复，在床上活动时应该取半卧位，利于引流。

基本我院乳腺癌患者术后予以弹力绑带加以包扎伤口，做好相关宣教工作，告知患者不可随意打开，避免皮瓣移动。

做好心理护理，告知患者，如果积极配合治疗，配合化疗，乳腺癌的治愈率很高，让其恢复信心，勇敢面对病情！[10]2.2 术后功能锻炼如前哨淋巴结阳性的患者进行了腋清，则需要进行手部的功能锻炼。

我院基本方法为：术后则予小枕头垫于患侧上臂。

预防患肢水肿，告知患者睡觉时可以平睡，但小枕头要垫于上臂，使得上臂有抬高，利于血液的回流。

基本在术后半年内都需要这样，然后指导患者手部功能锻炼的功能操，方法为：术后第1-2天进行手部握拳，转腕。

术后3-5天进行前臂运动，前臂伸屈，伸展。

术后5-7天进行手摸对侧肩同侧耳朵。

如果有困难，健侧手可以帮助患侧的手进行功能锻炼。

一周后可练习肩关节抬高运动，引流管拔除后可进行肩关节爬墙运动，逐日递增，14天可指导患者进行器械锻炼。

锻炼过程中要注意双肩高度尽量保持一致，以免影响体形。

基本术后一周内是限制肩部运动，往外展开可能会影响腋下皮瓣的情况，功能锻炼的方法还是要根据患者病情，身体状况来进行，如果患者出现积液，应适当减慢功能锻炼，以及减少手部运动！如行乳腺癌背阔肌重建术的患者，则应手部运动推迟一周。

腋淋巴结清扫术，上肢淋巴结回流受到阻碍，组织液积聚皮下容易发生上肢水肿，同时组织液也是良好的培养剂，一旦有伤口容易感染，且感染伤口难以控制，因此术后患肢的保护很重要，我们会告知患者手部终身要注意：1.不可在患肢抽血，静脉注射，测血压等任何的治疗。

2.患肢不能提重物，重物不能超过5KG，不可在患肢背包，避免长时间下垂，睡觉时可适当抬高患肢，避免受压。

3.避免患肢破损以及感染。

避免蚊虫叮咬，一旦皮肤受损，应当局部消毒处理，适当应用抗生素，如情况严重可以来医院就诊。

4.避免佩带过紧的饰品，如手表，戒指等。

一般我院为了提醒护士工作，会在患者患肢佩带红绳子，也提醒患者应该注意此手有过手术史。

[11]2.3 妍康沙龙告知患者我院有颜康沙龙，属于乳腺癌患者的家，定期会举办活动，告知患者最近乳腺癌的一些新进展，并且大家可以有个交流的平台。

3 结语乳腺癌前哨淋巴结活检给患者带来了更为精确的分期和更少的手术并发症，已成为乳腺癌的常规手术方式。

[12] 腋窝淋巴结有无肿瘤转移及转移的数目不仅是乳腺癌患者极为重要的预后指标，而且也是决定何种治疗方案的关键。

因此，一直以来腋窝淋巴结清扫是乳腺癌外科治疗的重要组成部分。

其更为临床腋窝阴性的乳腺癌患者提供了保留患侧上肢功能的可能，同时使得术后的护理变得简单。

相信前哨淋巴结活检术终将在国内得到普及。

参考文献[1].Sakorafas.GH.Tsiotou AG.dnctal.Carcinoma in sita(Dcis)of the breast,Evolving perspectives cancer Treat Rev.2000.26(2):103-125[2]. 吴炅.乳腺癌前哨淋巴结的研究现状与评价.肿瘤外科学讲义,2006,3:213-218[3].Giulian.AE.Jones.RC.Brennanm.et.al senotinel lymphadentectony in breast canner.J.clin.orcol.1997.15.2345-2350[4].现代乳腺肿瘤学第2版，乳腺肿瘤治疗学综述P695[5]..Cox.ce.salual CJ.Harrinter ma.et.al.The role of selective sentivel lymphynole dissection in breast cancer.Surgclin moroth AM.2000.80.1759-1774[6].Giuliano.AE.kirgan DM.Guenther Jm..et.al.lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast.cancer[J].Annsurg.1994.220(3):391-398[7].现代乳腺肿瘤学进展沈镇宙邵志敏。