[精品]门诊病历范本

门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。

二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。

”三、现病史。

患者这几天可遭罪喽。

最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。

结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。

而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。

喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。

自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。

四、既往史。

1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。

每次感冒都要折腾好几天才能好。

2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。

术后恢复得还算顺利。

3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。

五、护理评估。

1. 生命体征。

体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。

脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。

呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。

血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。

2. 身体状况评估。

患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。

嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。

精品范文-门诊病历书写范文_病历书写范文三篇病历书写范文(1)门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

（1）、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。

每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

（2）、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。

如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

（3）、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。

包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。

初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。

对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等.（4）、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。

对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

（5）、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

（6）、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。

若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

（7）、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历姓名：xx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xx年xx月xx8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

小儿门诊病历范文30份病历 1就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：发热、咳嗽 3 天。

现病史：患儿 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴有咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰。

自行服用退烧药（具体药物不详）后体温可暂时下降，但仍反复发热。

既往史：无特殊。

家族史：父母体健，否认家族遗传病史。

体格检查：体温 388℃，脉搏 120 次/分，呼吸 25 次/分。

神志清楚，精神稍差。

咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。

双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。

心腹未见异常。

辅助检查：血常规：白细胞 120×10⁹/L，中性粒细胞 75%，淋巴细胞 20%。

初步诊断：急性上呼吸道感染治疗方案：1、嘱患儿多饮水，注意休息。

2、口服头孢克洛分散片，每次 0125g，每日 3 次。

3、口服小儿氨酚黄那敏颗粒，每次 1 袋，每日 3 次。

病历 2就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：腹泻 2 天。

现病史：患儿 2 天前开始出现腹泻，每日5-6 次，为黄色稀水样便，无脓血，无明显腹痛。

伴有食欲不振，精神尚可。

既往史：无特殊。

家族史：父母体健，否认家族遗传病史。

体格检查：体温 372℃，脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分。

神志清楚，精神可。

皮肤弹性尚可，无明显脱水征。

心肺未见异常。

腹部稍胀，肠鸣音活跃。

辅助检查：大便常规：未见异常。

初步诊断：小儿腹泻病治疗方案：1、口服蒙脱石散，每次 1/3 袋，每日 3 次。

2、口服双歧杆菌四联活菌片，每次 1 片，每日 3 次。

3、饮食清淡，避免食用油腻、生冷食物。

病历 3就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：腹痛 1 天。

现病史：患儿 1 天前出现腹痛，为脐周阵发性疼痛，可自行缓解，无恶心、呕吐，无发热、腹泻。

既往史：无特殊。

家族史：父母体健，否认家族遗传病史。

体格检查：体温 368℃，脉搏 90 次/分，呼吸 18 次/分。

门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。

职业，教师。

就诊日期，XXXX年XX月XX日。

主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。

现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。

头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。

伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。

无发热、视物模糊、意识障碍等症状。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。

个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。

家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。

生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。

肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。

辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。

诊断：1. 偏头痛。

2. 消化性溃疡。

治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。

2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。

注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。

2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。

3. 定期复诊，观察病情变化。

随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。

医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。

正规门诊病史范文一、患者基本信息。

1. 姓名：李小花。

2. 性别：女。

3. 年龄：32岁。

4. 职业：公司职员。

二、就诊日期。

[具体年月日]，上午10点。

三、主诉。

“大夫啊，我这嗓子啊，就跟被砂纸磨过似的，疼得不行，都好几天了，而且还老咳嗽，感觉肺都要咳出来了。

”四、现病史。

这病大概是从一个礼拜前开始的。

刚开始的时候，就觉得嗓子有点痒痒的，像有小羽毛在里面扫来扫去的。

当时也没太在意，以为就是上火了，多喝点水就好了。

谁知道啊，这越往后越严重。

过了两天，嗓子就开始疼了，特别是早上刚起来的时候，咽口唾沫都跟咽刀片似的，那叫一个疼啊。

而且这咳嗽也跟着来了，一开始是偶尔咳一下，到现在是一阵一阵地咳，根本停不下来。

晚上睡觉的时候更遭罪，本来好不容易有点困意了，这咳嗽一发作，整个人都精神了，一晚上能折腾好几次，觉都睡不好。

这几天也没什么胃口，吃啥都觉得没味。

感觉整个人都没力气，上班的时候也老是出错，注意力根本集中不了。

自己在家吃了点含片，还有以前感冒剩下的消炎药，但是一点都不管用啊，所以就赶紧来医院看看了。

这期间也没接触过什么特别的东西，就是跟平时一样上下班，公司同事也没有得类似病的。

哦，对了，前几天天气变冷，我穿得有点少，可能是着凉了。

五、既往史。

身体还算可以，平常也就偶尔感冒。

去年因为阑尾炎做过一次手术，恢复得还不错。

没有什么过敏的东西，像什么花粉啊、海鲜啊，都能吃，也没有什么慢性病，就是血压有点偏低，不过医生说不碍事。

六、家族史。

家里人身体都挺健康的。

爸妈都六十多岁了，除了有点小毛病，像爸爸有点高血压，妈妈有点骨质增生，其他没什么大问题。

家里也没有什么遗传性的疾病。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：37.8℃，有点低烧。

血压：90/60 mmHg，还是偏低一点。

精神状态看起来不太好，有点萎靡不振的，眼睛都没什么神。

2. 咽喉部。

咽喉黏膜充血明显，就像被血给染过一样红，扁桃体也有点肿大，都快把嗓子眼堵住了。

门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。

过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。

体检：呼吸不应，大动脉及搏动。

心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。

诊断：心跳呼吸骤停。

建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。

门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。

1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。

现病史：高血压病史5年，控制不佳。

体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。

初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。

2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。

现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。

体格检查：呼吸音正常，无明显异常。

初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。

3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。

现病史：无其他过敏史。

体格检查：红斑散在，瘙痒明显。

初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。

4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。

现病史：胃食管反流病史。

体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。

初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。

5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。

现病史：无外伤史。

体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。

初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。

6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。

现病史：长期饮食不规律。

体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。

初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。

7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。

现病史：无关节疾病史。

体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。

初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。

门诊初诊病历记录范文# 门诊初诊病历记录。

日期：[具体年月日]姓名：张三。

性别：男。

年龄：35岁。

主诉：大夫啊，我这嗓子就跟被砂纸磨了似的，疼得不行，都好几天了，还老咳嗽，感觉肺都要咳出来了。

就像有只小猫在喉咙里挠啊挠的，可难受了。

现病史：大概从三天前开始的，刚开始就是有点痒痒，我没当回事儿。

谁知道后来越来越严重，现在是咽口唾沫都跟吞刀片似的。

这咳嗽也没个停，白天咳得我都没法好好上班，同事看我的眼神就像看个“咳嗽制造机”一样。

晚上更惨，我那媳妇都要把我赶到客厅去睡了，说我吵得她没法睡觉。

我自己感觉没着凉啊，也没吃啥特别的东西，就是突然就变成这样了。

既往史：过敏史：对花粉有点过敏，一到春天花开的时候，我就得离那些花远远的，不然就会打喷嚏、流鼻涕，眼睛也痒痒的，像被无数小蚂蚁在里面爬一样，可难受了。

体格检查：体温：37.5℃，有点低热，感觉自己就像个小火炉，但是又没到那种烧得迷迷糊糊的程度。

咽喉部：这嗓子看起来红红的，就像被火烤过一样。

扁桃体也有点肿大，就像两个小卫士发了炎，变得又红又肿，还带着一些白色的分泌物，就像它们身上披了一层白霜似的。

肺部：听了听，呼吸音有点粗，感觉就像风吹过不太通畅的管道一样，不过还没有听到那种呼噜呼噜的啰音，应该还没发展到肺部感染的地步，这也算是不幸中的万幸吧。

初步诊断：急性扁桃体炎。

这嗓子和扁桃体的表现，再加上低热和咳嗽，都很符合这个病。

就像是身体里进了几个小坏蛋，在扁桃体这个地方捣乱，然后引起了这一系列的症状。

处理意见：开药：阿莫西林胶囊，这就像是给身体派去的小战士，去和那些引起炎症的细菌战斗。

还有那个金嗓子喉片，含在嘴里凉丝丝的，希望能给我这火烧火燎的嗓子降降温。

嘱咐：多喝水啊，我就像嘱咐个不听话的小孩一样。

就像给嗓子洗个澡，把那些脏东西都冲走。

这几天别吃那些辛辣刺激的东西了，什么辣椒啊、大蒜啊，都得先放一边儿。

那些东西就像往火上浇油一样，会让嗓子更难受的。

多休息，最好就像个懒猫一样躺着，让身体有足够的精力去对抗疾病。

门诊病例范文患者基本信息：姓名，张三。

性别，男。

年龄，45岁。

职业，商人。

联系电话，1381234。

主诉，右腹部疼痛1周。

现病史，患者自述1周前开始出现右腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，不伴有恶心、呕吐，食欲正常，大便正常，无发热。

疼痛部位位于右下腹，不放射至其他部位，疼痛程度为4/10，活动无明显加重或减轻。

未采取任何治疗措施。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

否认手术史，外伤史。

否认输血史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

饮食习惯尚可，无特殊禁忌。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色自然，查体合作。

生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

查体未见皮肤黄染、水肿、淋巴结肿大。

心肺听诊未见异常。

腹部平坦，腹壁柔软，未见明显膨隆，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

腹部压痛点位于右下腹，未见反跳痛，未见肌卫震颤，未见腹部包块。

实验室检查：血常规，白细胞计数7.2×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%。

肝功能，AST 25 U/L，ALT 30 U/L，TBil 10 umol/L。

肾功能，血清肌酐80 umol/L，尿素氮4.5 mmol/L。

血糖，5.2 mmol/L。

电解质，Na+ 140 mmol/L，K+ 4.0 mmol/L，Cl102 mmol/L。

诊断，急性阑尾炎。

处理，予以择期阑尾切除术治疗，给予抗感染治疗，保持患者腹部清洁干燥，避免进食刺激性食物。

待手术后恢复良好后，可逐渐恢复正常饮食。

医生签名，日期，2023年5月1日。

以上就是一份典型的门诊病例范文，患者就诊时主诉右腹部疼痛1周，经过详细的询问和体格检查，结合实验室检查结果，最终确诊为急性阑尾炎，并制定了相应的治疗方案。

门诊病例范文对于临床医生来说是非常重要的，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程，对于医生的诊断和治疗提供了重要的参考依据。

咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。

异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。

咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物R：取出异物签名：王全桂食道异物xx年xx月xx日食枣后胸骨后痛3小时患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。

患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。

患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。

PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。

声门所见无异常。

急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。

Imp:食道异物R：内镜下异物取出术留观，注意有无胸痛禁食禁饮一天抗生素静脉补液签名：王全桂急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。

没有发热，没有呼吸困难。

PE：T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。

扁桃体I度大，表面无伪膜。

咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。

声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎 R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：王全桂急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。

即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E：一般情况可。

体温不高。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。