老年人上消化道穿孔30例临床特点及治疗体会

老年患者上消化道穿孔一经确诊 ，只要没有麻醉或手术的绝对 禁忌证 ，应积极 手术治疗 ］ 。手 术能在短 时间内阻断消化 液的继续 外
流 ，使腹膜 炎症 局 限 ，达 到 以抢 救生 命 、减 少并 发症为 主要 努力方 向和手术 目的” 】 。不 同原 因导致 的上 消化道穿 孔 ，理论上讲 应该采取 不 同的治疗 方法 ，但 是其治 疗 目的均为 阻止 胃肠 内容物 漏入腹 腔 ， 使 腹膜 炎得 到控 制 以挽 救患 者生命 。我 们 目前针对 溃疡所 致 的穿孔 治疗 多 以穿 孔修补再加 术后的综合 治疗为主 。吴蔚然口 认为对 患有腹 部 肿瘤 的老年 患者 ，为 了减 低手术 风 险，手术 方式 以缓解症 状 ，改 善生 活质量 为首要 目标 ，不 强求 “ 根 治” 。本 组２ 例 胃恶 性肿瘤 穿孔 术 中见溃 疡直 径较 大且不 规则 ，周 围有 浸润硬性 肿块 ，术 中冰冻 切 片送 检证 实 ，遂 １ 例 行根 治术 ，另 １ 例 肿瘤 腹腔 内多发 转移 ，弥漫性 腹膜 炎 ，全身情 况差 ，行 穿孔修 补术 ，术后 吻合 １ ： ３ 瘘致 感染 性休克 死亡 。本组 中２ ５ 例 手术患 者多 合并冠 心病 、高血压 、糖 尿病 等 ，综 合耐 受能力 下 降 ，合 理有 效的 围手术 期处理 能极 大降低 病死率 、术 后并 发症 的发生 率 。术前及 时 纠正水 电解质 紊乱及 酸碱 平衡 失调 ，
计 数不成 比例升 高 ，甚至ＷＢ Ｃ 计 数不 高 ，乃至 延误诊 断。如果 穿孔
和治疗体 会，报道如下 。 １ 资料 与方 法 １ ． １一 般 资料 ：本 组３ ０ 例 均为 南通 市通 州 区第 五人 民 医院外 科病 房
近 年 来 收 治 的上 消 化道 穿 孔 患者 。其 中男 性 １ ８ 例 ，女 性 １ ２ 例 ；年
16718194201434017502176??临床研究??december?2014?vol12?no34guide?of?china?medicine肠系膜淋巴结炎是临床上极为常见的小儿腹痛疾病为肠道炎症或呼吸道感染后引起的结肠区回肠区肠系膜淋巴结炎症患儿主要临床表现为腹痛发热呕吐部分患者可见便秘腹泻等整症状且腹痛多以右下居多性质不固定伴痉挛性疼痛隐痛等不典型表现该病急性期应与肠套叠急性阑尾炎等急腹症鉴别诊断12
２ ０ １ ４年 １ ２月第 １ ２卷 第 ３ ４期
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临 床研 究 ・ １ ７ ５
老年人上消化道穿孔３ ０ 例临床特点及治疗体会
冯春 辉
（ 江苏省南通市通州 区第五人 民医院外科 ，江苏 南通 ２ ２ ６ ３ ３ １ ）
【 摘要 】 目的 探 讨老 年人 上 消化 道穿 孔 的临床特 点 及 治疗体 会 。方 法 回顾 性 分析 南通 市通 州 区 第五人 民医 院外科 收治 入院 的 ３ ０ 例６ ０岁
上消 化道穿 孔是常 见的急腹症 ，病情 凶险 ［ 】 】 。随着我 国人均寿命 升 高 ，老年人 胃肠溃疡 或肿 瘤发病率 明显 升高 ，上消化道 突发急性穿 孔率 亦逐年上升 。本文 回顾性 分析３ ０ 例老 年人消化道穿 孔的临床特点
出。传统立位腹 部平片整体概 念强 ，与螺旋Ｃ Ｔ Ｎ互补 充。本 组老年患
者多突 发上腹 部刀割样剧痛 ，全腹压痛 ，反跳 痛 ，板状腹 ，追 问有 常 年 胃病史 ，经影像科辅助诊 断及腹穿抽得漏 出的混合液 ，一般诊 断不 难。值得警惕 的是临床上有相 当一部分老年患者机体 反应差 ，疼痛反 应迟钝 ，缺乏典型的突发性疼痛及 板状腹 征 ，并且炎症 的程度与ＷＢ Ｃ
以抢 救 生命 ，减 少并发 症为主 要导 向 。保 守治疗应 严 格把握 指征 ，若 病情 继续加 重 ，应立 即转 行 手术 治疗 。 【 关 键词 】 老年人 ；上 消化 道 穿孔 ；单 纯穿孔 修补 术 ；腹 腔 游 离 气体 中 图分类 号 ：Ｒ ４ ４ ５ ． ３ 文献 标识 码 ：Ｂ 文章编 号 ：１ ６ ７ １ — ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）３ ４ — ０ １ ７ ５ — ０ ２
５ ３ ． ３ ％，其 中发生于 球部前壁 ｌ ３ 例 ，后壁及其他部位 ３ 例 ；胃溃疡穿 孔
１ １ 例 ，占３ ６ ． ６ ７ ％，发生 于胃小弯侧６ 例 ，胃窦及其他部位 ５ 例 ；胃恶性
肿瘤穿孔３ 例，占１ ０ ％。主要临床表现为上腹部剧烈疼痛，恶心、呕
吐 、发热等 ，部分 患者伴有 出冷汗 、面色苍严重 ，发病数小时后 由于腹腔 渗液增加稀 释 了酸、碱 胃肠液 ，因而症状得 以缓 解 ，也因此掩盖 了病情 ，延误 了 治疗 ，以致最后发展为 细菌性乃至化脓性 腹膜炎 。有的老年痴 呆、脑 梗死患者主诉描述 不准确 ，也给临床诊断治疗 带来了困难 。
龄６ ０ ￣ ８ ２ 岁 ，平均 （ ７ ０ ． ５ ±２ ． ６ ）岁 。 十二指 球部 溃疡 穿 孔１ ６ 例，占
以上 的上 消 化道 穿孔 患者 的 临床 资料 。结果 手 术治 疗 ２ ５例 ， 包括 单 纯穿孔 修补 术 １ ８ 例 ， 胃大部 切除 术 ７例 ，死亡 ｌ 例 ，术后 出现各 种 近 期 并 发症 １ ６例 ；保 守 治疗 ５例 ，死亡 ２ 例 。结 论 老 年人 上 消化道 穿孔 病 情发展 快 、合 并症 多 ，无明 显手 术禁 忌 患者 ，早 行 手术 治疗 ，
合理 使 用 抗菌 药 物 ，纠正 低 蛋 白血 症和 贫 血 ，可 增 加手 术 的安 全 性 ，但 不应 过分 强调术 前准 备而丧 失手 术时机 。对 早期休 克患 者 ， 可边抗休 克 治疗边 手术 抢救 ，及 时去 除病 因。术 中术后对 各重 要器
等早期休 克的表现 。合并高血压病２ ４ 例 ，冠心病 ２ １ 例 ，慢性 阻塞性肺 病１ ５ 例 ，脑 梗死和短 暂性脑缺血发 作 １ ４ 例 ，糖 尿病１ ｌ ｌ ＂ ￣ Ｊ 。２ ５ 例 患者 有 多年溃疡病 史 ，超过半数 的患者承认 发病前有饮食 不当 、精神刺 激因 素或服有消炎镇痛类药物 。 １ ． ２辅助检查 ：腹部行多 排螺旋Ｃ Ｔ 检查于膈 下、肝脾缘 及腹腔见游 离 气体 和 （ 或 ）腹腔 积液２ ８ 例 ，阳性 率９ ３ ． ３ ％，立位 腹平片见膈 下游离 气体 ｌ ９ 例 ，阳性 率６ ３ ． ３ ％。ＷＢ Ｃ 计数 多数升高 ，但与炎症 不成正 比， 部分病例 Ｗ Ｂ Ｃ 计数不高 而血 淀粉酶轻度升高 。腹 部穿刺抽出漏 出的混