心理咨询登记表1
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心理咨询记录咨询时间:2022年5月10日咨询对象:张女士(化名)咨询师:李医生(化名)背景介绍:张女士是一位30岁的职场女性,目前在一家大型企业担任高级管理岗位。
最近,她感到自己的情绪波动较大,工作压力和人际关系问题困扰着她。
她希望通过心理咨询来寻求帮助和解决困扰。
咨询记录:李医生:你好,张女士。
欢迎来到心理咨询室。
请先向我描述一下你最近感到的困扰和问题。
张女士:谢谢医生。
最近我感到自己的情绪起伏很大,有时候情绪低落,感到无助和失落,有时候又会变得焦虑和易怒。
我也发现自己在工作中的表现下降,无法集中注意力,经常犯错。
此外,我与同事之间的关系也变得紧张,我觉得自己无法与他们建立良好的沟通和合作。
李医生:谢谢你的描述,这些问题确实会对你的生活和工作造成一定的困扰。
我想了解一下,这些问题从何时开始出现?张女士:我大约在三个月前开始感到情绪起伏较大。
当时,我接手了一个重要的项目,工作压力突然增加。
同时,我也遇到了一些困难,需要与同事们合作解决。
但是,我发现自己无法有效地与他们沟通和协调,这让我感到非常沮丧和无助。
李医生:你对于这个项目有什么具体的担忧或者困难?张女士:我觉得自己的能力受到了质疑,担心自己无法胜任这个项目的工作。
同时,我也感到压力很大,因为项目的进展需要与其他部门密切合作,而这些部门之间的沟通并不顺畅。
我尝试过与同事们讨论问题,但是他们对我的意见并不太认可,这让我感到很无助。
李医生:我理解你的困境。
在工作中遇到挑战和压力是很正常的,但是如果这些问题一直困扰着你,可能会对你的心理健康产生负面影响。
我建议我们一起来探讨一下如何应对这些问题。
首先,我们可以从你的情绪管理入手,你有没有尝试过一些情绪调节的方法?张女士:我曾尝试过一些放松和冥想的方法,但是效果并不明显。
我发现自己很难把工作压力和个人情绪分开,这让我感到很困惑。
李医生:情绪管理是一个需要时间和实践的过程。
我们可以一起制定一些具体的情绪调节计划,帮助你更好地处理工作压力和个人情绪。
下面需要填写的内容为您一般资料,望如实填写。
您并且不必担忧内容被泄漏,因为你的登记表内容是被严格保密的。
1.上个会谈我们讨论了哪些重要的问题?你从中学到了什么?〔1-3句话〕2.上个会谈有什么事情使你烦恼?你有什么事不愿讲吗?3.你的这一周怎么样?与其他周相比,你这一周的心境如何?〔1-3句话〕4.这周有无什么重要的事发生并需要讨论?〔1-3句话〕5.你想要将什么问题列入日程?〔1-3句话〕6.你做了或没做什么家庭作业?〔第次咨询您的编号是:〕心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以标准心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定,咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3.咨询时间从___年___月___日起算,咨询地点_________。
每次咨询____分钟,每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元,可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询,那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费,剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后,预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知,否那么该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到,咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所表达经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息,如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,那么需隐去来访者的个人信息。
9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,那么咨询师可以不坚持保密原那么。
10、在咨询途中来访者和咨询师,其中任何一方认为咨询可以停止,就可以终止咨询协议。
心理咨询来访者登记表(完整资料).doc感谢您信任我们的咨询中心。
我们特别聘请了优秀的心理咨询老师提供部分免费网络心理咨询服务。
为了让您获得更有效的咨询,同时也提高咨询老师网络咨询的效率,我们需要您尽可能详细地描述情况,并填写以下登记表。
我们会根据您的情况给予回复,并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望我们能帮到您。
心理咨询来访者登记表以下个人资料我们将严格为您保密!咨询师:XXX(国家二级心理咨询师)姓名:民族:籍贯:性别:年龄:兴趣:出生日期:年级/状态:宗教:联系方式:电话。
微信。
QQ:是否主动咨询:既往病史:家庭情况:1.住址:省市/县2.寄住:省市/县3.紧急联系:A.是,求助者是独生B.否,求助者不是独生【请填“排行”】排行:父母婚姻状况:A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚家庭和谐程度:非常/很有些/居于有些/很/非常1.2.3.4.5.6.7.8.9称谓喜爱程度喜爱程度喜爱程度父亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱姓名年龄学历职业爱好个性特点联系方式手机、QQ、Email等)母亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱家庭情况21.2.3.4.5.6.7.8.9喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱1.2.3.4.5.6.7.8.9①无咨询经历②有咨询经历(时间。
地点。
咨询师姓名:)来访原因——困惑或难以摆脱的问题:个人描述(主要详细描述):家长/陪同者描述:咨询问题:当前问题或症状的程度:以下是格式错误的内容,已经删除:咨询申请表发生时间及起因问题分类:研究困难人际关系适应人格自我认知恋爱问题强迫抑郁情绪困扰睡眠焦虑个人发展其他____________个人描述:个人描述包括家庭影响和其他环境影响,以及近期发生的重大事件。
家庭影响包括与亲人关系、亲人陪伴时间、亲人期望、亲人沟通/互动、对亲人的印象,以及家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你。