RA病证结合诊疗的指南巡讲

·综述讲座·类风湿关节炎治疗进展中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院(100730)王斌唐福林类风湿关节炎(RA ) 是一种以关节滑膜炎为特征的慢性自身免疫性疾病。

在自身免疫性结缔组织病中其患病率列首位。

我国初步调查该病患病率在0124%～0140% 之间。

大多数RA 患者如不及时治疗, 头2 a 内是发生不可逆关节破坏或畸形的关键时期, 早期诊断和有效合理的治疗可减少RA 致残的发生[1 ]。

该病传统治疗方法是用非甾类抗炎药(N SA ID s) , 如果无效则换用改善病情抗风湿药(DMARD s) 或两者合用。

目前临床上主张该病一旦确诊后, 尽快使用DMARD s 二线药物, 以便尽早控制病情发展[2 ]。

本文就RA 药物治疗现状作一介绍, 以期合理治疗RA。

1非甾体抗炎药(N SA ID s) [3, 4 ]阿司匹林于1898 年首次合成后, 很快被证明是一种有效的解热镇痛抗炎药得到广泛应用。

以后相继合成了保泰松、吲哚美辛等N SA ID s。

但直到70 年代初, 才阐明了其作用机制是抑制前列腺素的合成。

同时发现该类药物共同的、最常见的副作用是胃肠道反应, 如食欲不振、溃疡, 甚至穿孔, 还有急性肾功能衰竭、慢性间质性肾炎等。

为了减轻N SA ID s 的副作用, 临床医生同时加用抑制胃酸分泌药物如H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂(如硫糖铝、麦滋林2S 和米索前列醇) 等; 另一方面, 药学工作者研制这类药物肠溶剂型、缓释剂型以及控释剂型以减轻对消化道的刺激、减少给药时间和提高生物利用度。

1997年Searle 公司研制一种复方制剂奥湿克(由双氯酚酸50 mg与米索前列醇200 L g 组成) , 尽管对胃肠道副作用小, 但长期使用同时也出现了米索前列醇的副作用, 如腹泻、妇女月经期延长、子宫收缩等不良反应。

近年来, 发现一氧化氮(NO ) 对消化道黏膜有保护作用, 研制了一些能自动释放一氧化氮的硝基非甾类抗炎药, 如双氯酚酸衍生物硝基酚酸(nit rofenac)、硝基氟比洛芬(nit roflurbip rofen) 等, 这类药物正在临床试验中。

四川省卫生厅关于下达2009年农村和城市社区卫生适宜技术推广项目的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 四川省卫生厅关于下达2009年农村和城市社区卫生适宜技术推广项目的通知（川卫办发〔2009〕176号）各市州卫生局，科学城卫生局，厅直单位，有关单位：加强面向农村和城市社区的适宜卫生技术推广，是提高基层医疗卫生技术水平和服务能力的重要措施。

根据《卫生部关于加强适宜技术推广工作的指导意见》（卫科教发[2008]2号），经组织专家评审，从各单位申报的推广项目和卫生部“十年百项计划”第二轮第五、六、八批项目中筛选了十项，列为四川省卫生厅2009年农村和城市社区卫生适宜技术推广项目，面向农村和城市社区的医疗卫生单位推广。

推广项目有效期为三年，期满经验收合格后可予继续推广。

面向农村和城市社区卫生适宜技术推广工作已纳入2009年市州卫生局目标责任书，各市、州卫生局要高度重视，结合本地区医疗卫生工作实际，认真组织好卫生适宜技术的引进和推广应用工作。

四川省卫生厅科技成果推广办公室要认真做好全省成果推广的组织实施工作，注重推广工作的质量和效益。

各提供推广项目的单位应积极主动地配合四川省卫生厅科技成果推广办公室的工作，确保推广工作的可持续发展。

附件：1.四川省卫生厅2009年农村和城市社区卫生适宜技术推广项目2.四川省卫生厅2009年农村和城市社区卫生适宜技术推广项目简介二〇〇九年四月十三日附件1：四川省卫生厅2009年农村和城市社区卫生适宜技术推广项目序号项目名称提供项目单位1简易封闭式负压引流技术在外科创面的应用德阳市人民医院2国际心电图识别技术（基础课程/高级课程）好医生医学教育中心3适时分娩的技术天津市中心妇产科医院4消化性溃疡出血的分类治疗广州市第一人民医院5临床疼痛规范诊疗技术中华医学会骨科学会/中国健康教育协会6游离端冠外附着体义齿的生物力学分析及临床应用研究四川省医学科学院·四川省人民医院7分娩镇痛技术郑州大学第三附属医院8肺心病急性发作期中西医结合综合治疗方案项目推广成都中医药大学附属医院9医院感染铜绿假单胞菌耐药机制研究四川省医学科学院·四川省人民医院10尺骨鹰嘴V形截骨在肱骨髁间粉碎性骨折切开复位内固定术中的应用研究泸州市中医医院附件2：四川省卫生厅2009年农村和城市社区卫生适宜技术推广项目简介一、简易封闭式负压引流技术在外科创面的应用（一）技术要点：该项目操作前事先告知患者便于配合操作，在术旁或手术室简单清创，取出坏死组织及污物，用过氧化氢、氯已定、甲硝唑、生理盐水冲洗。

&话&案中国民间疗&CHINA'S NATUROPATHY,Mar.2021,Vol.29No.5按语:患者长期酒食无度，饮食生冷，损伤脾胃之气。

病中又过用，进一步损耗脾气，耗伤中气，脾失健运,而致胃脱不适。

《兰室秘藏•中满腹胀》中谓“脾胃久人，胃中寒则生胀满，或脏寒生满病”。

结合四诊，患者证属脾虚气滞,故以健脾行气为法,予妬汤加减治疗。

期间患者坚持定期每周门诊复诊,规律服用中药。

2分析《周易》言:“至哉坤元，万物始资。

”坤即脾土，是万物生化之源。

土为中枢，统帅四维。

《素问•平人气象》言:“五脏者，皆禀气于胃，胃者饮。

”李东垣“内伤脾胃，百病由生”概念。

脾胃受损,渐生他病,与现代医学的Correas级病发展模式有，即正常胃黏膜-慢性浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌的疾病发展模式。

中医本无慢性萎缩性胃炎病名，但根据其部隐痛、胀满、暧气、食欲不振等临床表现,将其归于“胃脱痛”“痞证”“吐酸”“痞满”等范畴。

中医病名较为模糊渐口中医“胃痞”可以是现代医学的性消化不良、慢性性胃炎、胃溃疡等，故任在治疗该类疾病时，始纟“病证结合”的模式⑷，即在不失中医传统的证现代医的“病”结合。

慢性萎缩性胃炎患者一般病程多迁延，临床上也可发现部分患者临床症状轻，甚至无症状表现,仅因为体检结果前来就诊，整体病机相对稳定,故可运用双术汤加减治疗。

双术汤由四君子汤化来，考虑党参，补气易滞，故改用运脾的苍术，与白术、苍术为君药,故名“双术汤坤方中苍术、白术健脾益气;茯苓、姜半夏健脾降逆;厚朴、陈皮行气;延胡索食I 楝子行气止痛;麦芽、鸡内金消食和胃;紫苏梗、牛膝一升一降，调节气机;鳖甲软坚散结;厚参活血散瘀;石斛养阴和胃；甘草补脾益气，缓急止痛，调和诸药。

诸药合用，共奏健脾行气之功。

该方基于“脾健贵在运不在补李勺中医观点囚，运用多种运脾药，与达到运脾、健脾的作用。

贡饪霞等囚基于运脾理用多种运脾药治疗慢性性，疗效优于单独使用。

糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病的主要微血管并发症之一，是导致终末期肾病（end stage kidney disease，ESKD）的首要病因。

本共识的特点包括：（1）传承中医经典，凝练现代中医精华；（2）以临床实用为导向，重视相关药物的临床价值判断；（3）倡导中西医融合，构建DKD的中西医结合诊疗体系。

在传播、实施与推广方面，将依托中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病肾脏病专家委员会、中国微循环学会中医与微循环专业委员会每年定期举办全国及多省市的相关会议，发布并宣传本共识，开展共识巡讲会，促进学术交流；建立多学科协作的DKD分期辨治，全程管理的中西医结合示范模式。

流行病学要点提示：DKD起病隐匿，知晓率低，漏诊率高，进展速度快，发生ESKD及心血管疾病风险高随着我国糖尿病患病率的爆发式增长，DKD患者数也随之增加。

多项流行病学研究结果显示，DKD在糖尿病患者中的发生率约为20%~40%。

中国肾脏疾病数据网络2016年度报告中指出，2016年我国住院患者中慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的最常见原因是DKD（占26.70%）。

2000至2012年，我国香港地区16个医疗中心所有2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者白蛋白尿发生率为34.2%，其中微量白蛋白尿为26.0%，大量白蛋白尿为8.2%。

CKD起病隐匿，一项纳入85 519例CKD患者的流行病学调查数据显示，我国CKD知晓率仅为12.5%，漏诊率高达61.4%。

DKD一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESKD的速度约为其他肾脏病变的14倍。

2019年一项纳入约26万T2DM患者的回顾性研究显示，随着CKD的进展，T2DM相关CKD患者合并心血管疾病的患病率也随之升高，CKD 4~5期患者心血管病患病率甚至达到了50.9%，DKD已成为糖尿病致残、致死的主要并发症之一。

2018版CSCO恶性肿瘤诊疗指南公布南京——2018年4月21日，中国临床肿瘤学会（CSCO）于南京召开了CSCO指南会，近千名来自全国各肿瘤领域的临床工作者，参加了会议，交流研究结果，见证指南更新。

4月21日早上8点，CSCO召开了新闻发布会，CSCO理事长李进教授，学会领导秦叔逵教授、吴一龙教授、梁军教授、徐瑞华教授、王绿化教授、程颖教授，秘书长江泽飞教授、郭军教授，出席新闻发布会并回答记者提问。

为积极响应建设“健康中国”的伟大部署，配合国家医药、卫生行政部门和社会保障部门进一步做好肿瘤防治工作，推动全国临床肿瘤学科的规范化建设，帮助各级医务人员提高诊治和研究水平，CSCO 本着“兼顾地区发展不平衡、兼顾药物和治疗措施的可及性、兼顾肿瘤治疗价值”基本原则及核心思想，制定一系列常见恶性肿瘤诊疗指南。

2016年，CSCO首次发布肺癌诊疗指南，2017年，CSCO发布了包括结直肠癌、乳腺癌、胃癌和恶性黑色素瘤等4种常见恶性肿瘤诊疗指南，指南发布以来，受到专业人士和社会各界的广泛认可。

2018年，CSCO指南工作委员会将更新肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌指南，同时还将新发布肾癌、头颈肿瘤、甲状腺癌、肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液肿瘤、食管癌等八个指南。

CSCO指南特点基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是CSCO的基本任务之一。

近年来，国际指南的制定出现了一个新趋向，即更多地考虑诊疗资源的可及性，这尤其适合发展中国家和地区差异性显著的国家及地区，CSCO指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。

CSCO指南的具体特点可以概括为：针对恶性肿瘤的诊疗问题，以前分为基本策略和可选策略，基本策略属于可及性好的普适性诊疗措施，可选策略属于在国际或国内已有高级别证据，但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或质量措施，或临床实用但证据等级不高的措施。

中华医学会男科学分会《阴茎勃起功能障碍诊断与治疗指南》指导专家：王晓峰朱积川姜辉贺占举辛钟成贾金铭主编：白文俊北京大学人民医院张志超北京大学第一医院邓庶民卫生部北京医院编委（按姓名拼音排序）：洪锴北京大学第三医院李海松北京中医药大学东直门医院李景敏民航总医院刘保兴中日友好医院苏鸿学卫生部北京医院田龙北京朝阳医院袁亦铭北京大学第一医院张光银北京同仁医院张国喜北京大学人民医院张凯北京大学第一医院秘书：张晓威北京大学人民医院1目录第一章阴茎勃起功能障碍的定义、流行病学、病因、危险因素及分类 (3)第一节阴茎勃起功能障碍的定义及流行病学 (3)第二节阴茎勃起功能障碍的病因及危险因素 (4)第三节阴茎勃起功能障碍的分类 (9)第二章阴茎勃起功能障碍的诊断方法 (10)第一节基本项目 (10)第二节扩展项目 (12)第三节深入项目 (13)第四节以治疗方法导向的诊断项目...................................................................... 错误!未定义书签。

第三章阴茎勃起功能障碍的治疗. (17)第一节治疗原则、目标及疗效评价标准 (17)第二节基础治疗 (17)第三节 5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）治疗 (19)第四节其他药物治疗 (23)第五节器械（真空装置）治疗 (27)第六节血管手术治疗 (28)第七节假体植入治疗 (29)第四章阴茎勃起功能障碍的预防 (31)参考文献 (33)附录一ED基本诊断流程图 (47)附录二ED的治疗流程图 (48)2第一章阴茎勃起功能障碍的定义、流行病学、病因、危险因素及分类第一节阴茎勃起功能障碍的定义及流行病学一. 定义阴茎勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活[1]，病程三个月以上。

二. 传统医学定义阴茎勃起功能障碍在祖国传统医学中即为“阳痿”，先秦时期称作“不起”，汉唐时期多作“阴痿”，宋元时期医家开始从“阳”的角度命名本病，《扁鹊心书》中首载“阳萎”一名，明代周之干的《慎斋遗书》首载“阳痿”之称，并广为后世医家沿用[2]。

2019⼲燥综合征EULAR推荐治疗指南草案（⼆）2019年6⽉12⽇⾄15⽇，在西班⽛马德⾥举⾏的2019年欧洲风湿病学会（EULAR）年会上，EULAR公布了2019年⼲燥综合征（英⽂全称，SS）治疗指南草案。

该草案是由来⾃5⼤洲29个国家的103位风湿病学专家经过反复研讨修订，分为⼀般推荐和具体推荐两⼤部分。

特别推荐共12条，以三联征（⼲燥、疲劳、疼痛）、全⾝症状、腺体外症状治疗为先后顺序分别进⾏推荐。

011.在治疗⼝⼲前先评估唾液腺功能。

医⽣在患者治疗前应⽤具体的⽅法评估患者的唾液腺功能，⽽不是仅通过患者主诉进⾏判断。

医⽣可以在治疗前通过测定唾液流量或者唾液腺闪烁扫描法评估患者未⽤药前唾液腺功能基线⽔平。

根据刺激全唾液流量（SWSF）结果将⼝⼲严重程度分为3度：轻度>0.7ml/min，中度0.1-0.7ml/min，重度<0.1ml/min。

022.根据唾液腺功能和⼝⼲严重程度选择最优治疗⽅案：1）轻度选⽤⾮药物刺激；2）中度选⽤药物刺激；3）重度选⽤唾液替代治疗。

根据患者唾液腺的功能，治疗⼝⼲的药物主要为唾液腺刺激物和唾液替代物两⼤类。

2.1⾮药物刺激。

对于轻度⼝⼲的患者，EULAR建议使⽤⾮药物腺刺激作为⼀线治疗，如服⽤味觉刺激剂（⽆糖酸性糖果、含⽚、⽊糖醇）和/或机械刺激剂（⽆糖⼝⾹糖）。

2.2 药物刺激。

对于中度⼝⼲的患者，可考虑⽤毒蕈碱激动剂。

⽬前⽑果芸⾹碱和西维美林两种药物被批准⽤于治疗⼝⼲，但只有⽑果芸⾹碱现在已被世界范围认可治疗⼝⼲。

在可能的情况下，⽑果芸⾹碱剂量可逐渐增加⾄15-20mg/d，对于对毒蕈碱药物不耐受或⽆应答的患者，可备选茴⾹硫醚或溴⼰新。

2.3 唾液替代治疗。

对于重度⼝⼲的患者，因为其唾液腺已⽆功能，药物或者⾮药物均不能刺激唾液产⽣，所以唾液替代被视为减轻症状的⾸选治疗⽅法。

使⽤含有氟化物和其他电解质的中性pH值的制剂，模仿天然唾液的成分。