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中国脑血管病临床管理指南脑血管病高危人群管理一、本文概述本文旨在提供《中国脑血管病临床管理指南》中关于脑血管病高危人群管理的详细解读和指导。
随着中国社会经济的发展和人口老龄化的加剧，脑血管病的发病率和死亡率逐年上升，已经成为影响国民健康的主要疾病之一。
因此，对脑血管病高危人群的有效管理，对于预防和控制脑血管病的发生，提高国民健康水平具有重要意义。
本文首先定义了脑血管病高危人群的概念，明确了高危人群的范围和识别标准。
接着，从生活方式调整、危险因素控制、定期健康检查、早期识别和干预等方面，详细介绍了高危人群的管理策略和方法。
本文还强调了多学科协作和个体化管理的重要性，以确保高危人群得到全面、系统的医疗服务。
本文旨在帮助广大医务工作者和公众更好地理解和实施脑血管病高危人群管理，以期降低脑血管病的发病率和死亡率，提高国民的健康水平和生活质量。
二、高危人群识别与评估脑血管病的高危人群识别与评估是有效防控脑血管病的关键环节。
高危人群的识别主要依据个体存在的脑血管病危险因素，包括不可干预的危险因素如年龄、性别、种族、遗传因素等，以及可干预的危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、不良生活习惯等。
评估高危人群的风险时，需综合考虑多种因素。
应详细询问患者的病史，包括家族病史、个人病史等，了解患者是否存在高血压、糖尿病、血脂异常等慢性疾病。
要对患者进行全面的体格检查，包括血压、血糖、血脂、心脏功能等方面的检查。
还需要结合患者的生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食、运动等，以及环境因素，如空气污染、噪音等，进行综合分析。
在评估过程中，还需要利用现代医学技术，如超声心动图、颈部血管超声、经颅多普勒超声等，以检测患者是否存在颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄等病变。
同时，也可以采用一些风险评估工具，如Framingham风险评分、Stroke Riskometer等，来量化评估患者的脑血管病风险。
对于识别出的高危人群，应根据其具体情况制定个性化的干预措施。
中国脑血管病临床管理指南（节选版）—脑出血临床管理（完整版）自发性脑出血是指发生在脑实质内的出血，具有发病急、病情变化快、致死率和致残率高等特点。
中国卒中学会总结近5年国内外研究进展，形成总结及推荐意见稿，组织相关专家编写本指南，本部分主要适用于脑出血患者的管理（图1）。
1 诊断及病因筛查1.1 院前处置与诊断推荐意见：·患者一旦确诊为脑出血，应当立即分诊至卒中单元或神经重症监护病房（I类推荐，A级证据）。
1.2 严重程度评分推荐意见：·基线严重程度评分应作为脑出血患者初始评估的一部分，但不应将评分作为对脑出血预后的唯一判断指标（I类推荐，B级证据）。
1.3 脑出血的影像学评价推荐意见：·推荐应用神经影像（CT或MRI）进行快速影像学检查来鉴别缺血性卒中与脑出血（I类推荐，A级证据）。
·可考虑行CTA和对比增强CT扫描来帮助识别具有血肿增大风险的患者（IIb类推荐，B级证据）。
·当临床特征和初始影像学检查怀疑血管病变或肿瘤时，可选择行增强CT扫描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA确定诊断（IIa类推荐，B级证据）。
1.4 脑出血病因筛查脑出血患者对症处理的同时，需尽快明确脑出血原因，针对病因进行治疗。
2 急性期管理应将脑出血急性期患者送入卒中单元，给予持续生命体征监测、对症治疗（图2）。
2.1 血压管理推荐意见：·对于收缩压超过150mmHg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，将收缩压降至140mmHg是安全的（IIa类推荐，A级证据）；并且可能改善患者的功能预后（IIa类推荐，B级证据）。
·当患者收缩压>220mmHg时，在持续血压监测下积极降压是合理的（IIa类推荐，C级证据）。
·在降压治疗期间应监测血压，避免血压变异性过大（I类推荐，C级证据）。
2.2 血糖管理推荐意见：·应当密切监测血糖水平并相应处理，以避免发生高血糖和低血糖，目标是达到正常血糖水平（I类推荐，B级证据）。
2019我国脑血管病临床管理指南随着人口老龄化和生活方式的改变，脑血管病已成为我国常见的疾病之一。
为了更好地预防和治疗脑血管病，我国脑血管病学会组织了一支由专家学者组成的专业委员会，制定了《2019我国脑血管病临床管理指南》。
该指南以国内外最新的研究成果和临床实践经验为依据，旨在为临床医生提供科学、规范、系统的脑血管病诊治指导，促进我国脑血管病的防治水平提升。
一、脑血管病的定义和分类1. 脑血管病的定义脑血管病是指各种原因引起的脑部血管的病变，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等疾病。
2. 脑血管病的分类根据病因、病理和临床表现，脑血管病可以分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类。
缺血性脑血管病包括脑梗死、脑短暂性缺血发作等，出血性脑血管病则包括脑出血、蛛网膜下腔出血等。
二、脑血管病的危险因素和预防1. 危险因素脑血管病的危险因素包括高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒、肥胖、缺乏运动等。
控制和改善这些危险因素对于预防脑血管病具有重要意义。
2. 预防措施预防脑血管病的措施包括积极控制危险因素，保持良好的生活习惯，进行适量的运动，合理饮食，定期体检等。
三、脑血管病的诊断1. 临床表现脑血管病的临床表现多种多样，常见的症状包括头痛、头晕、意识障碍、言语障碍、肢体乏力、感觉障碍等。
2. 辅助检查脑血管病的辅助检查包括CT、MRI、脑血管造影、颅内血流动力学监测、超声多普勒等，这些检查可帮助医生明确诊断和了解病情。
四、脑血管病的治疗1. 急性期治疗对于急性期的脑血管病病人，应采取及时的抢救措施，包括溶栓治疗、介入手术、抗凝抗血小板治疗等。
2. 恢复期治疗对于脑血管病的恢复期，应进行康复训练、药物治疗、生活方式干预等，并加强相关的健康教育。
五、脑血管病的管理和护理1. 病情观察对于脑血管病病人，医护人员应密切观察病情变化，及时发现和处理并发症，确保病人安全。
2. 护理措施对于脑血管病患者，应进行个性化的护理，包括情绪支持、营养支持、体位护理、皮肤护理等。
我国脑血管病临床管理指南是由我国国家卫生健康委员会和我国医学科学院颁布的权威性文件，旨在规范和指导脑血管病的临床诊疗工作，提高我国脑血管病患者的诊疗水平和生活质量。
2023年发布的我国脑血管病临床管理指南以最新的医学研究成果为依据，综合考虑临床实践和专家共识，对脑血管病的分类、诊断、治疗和预防等方面进行了详细论述，具有很高的参考价值。
脑血管病是指由于脑部血管的病理改变引起的一系列疾病，主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。
这些疾病具有发病率高、逝去率高、致残率高的特点，给患者和家庭带来了巨大的身体、经济和心理负担，也严重影响了我国的社会和经济发展。
对于我国这样一个人口众多的国家来说，脑血管病的防治工作至关重要。
而制定并实施临床管理指南，则是落实国家卫生健康战略、提高国民健康水平的必然选择。
本次2023年发布的我国脑血管病临床管理指南的出台，对于促进我国脑血管病防治工作起到了积极的推动作用。
本文将从以下几个方面对我国脑血管病临床管理指南进行解读和分析。
第一、指南的制订依据我国脑血管病临床管理指南是由我国国家卫生健康委员会和我国医学科学院联合制定的。
该指南以最新的医学研究成果为依据，充分考虑了国内外相关领域的研究成果和临床实践经验，结合我国脑血管病的流行病学特点和临床实践，经过多次专家讨论和修订，最终形成了具有权威性和科学性的临床管理指南。
第二、指南的主要内容我国脑血管病临床管理指南主要包括以下几个方面的内容：一是脑血管病的分类和流行病学特点；二是脑血管病的临床表现和诊断方法；三是脑血管病的治疗原则和方法；四是脑血管病的预防和康复措施。
这些内容涵盖了脑血管病的全面诊疗过程，为临床医生提供了规范和具体的指导。
第三、指南对临床实践的意义我国脑血管病临床管理指南的发布对临床实践具有重要的指导和推动作用。
指南明确了脑血管病的诊断和治疗原则，为临床医生提供了规范的操作流程和专业的医疗知识，有利于提高医务人员的临床工作水平和服务质量。
中国脑血管病临床管理指南一軼网膜下腔出血临床管理（主整版）蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage , SAH ）的年发病率为（1〜27 ） /10万，不同地区发病率不同，女性发病率高于男性，且随着年龄的增加而风险増加。
中国人群SAH年发病率在各个地区也不一致, 在南部、北部地区的发病率普遍较高。
一、诊断及严重程度评估1.1临床及影像学诊断推荐意见：突发的迅速达到顶峰的剧烈头痛应谨慎鉴别SAH （I类推荐，B级证据）。
怀疑SAH患者应首选CT平扫检查，若CT检查阴性应行腰推穿刺进—步检查（Da类推荐,B级证据）。
1.2病因筛查推荐意见：SAH病因诊断的首选检查方式是CTA，因此建议急诊应配备CTA（ I 类推荐,B级证据）。
不能行头颅CTA的患者，可依次选用增强MRA、3D TOFMRA检查,对于疑似动静脉畸形引起SAH的患者，应加做MRI 的SWI检查（Da类推荐,B级证据）。
CT检查阴性或者可疑阳性的SAH患者，在脑脊液检查未能明确诊断时，行MRI （FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI）检查可能是合理的（na类推荐，C级证据）。
DSA作为SAH患者病因诊断的全标准，也可进一步用于评估治疗，如介入治疗或者评估手术（Da类推荐,B级证据）。
首次造影阴性患者发病1 ~ 6周后，可考虑再次行DSA检查（Ua类推荐，C级证据）。
1.3诊断流程及病因筛查急性发病疑似SAH患者的临床诊断流程见图1O紘性的I临床诊嘶流程1.4严重程度评估评估SAH严重程度及预后的工具主要包括Hunt-Hess量表（表1 ）、WFNS分级（表2 ）等。
基于影像学检查结果，还可进一步进行Fisher 分级（表3 ）、改良Fisher分级（表4 ）及Claassen分级（表5 ）等，这些评分均与迟发性脑梗死或血管痉挛有关。
推荐意见：使用临床分级系统如Hunt-Hess量表、WFNS分级等对SAH患者进行临床严重程度及预后评估（I类推荐,B级证据）。
中国脑血管病临床管理指南(节选版)——前言董漪; 王伊龙; 刘丽萍; 徐安定; 中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员会【期刊名称】《《中国卒中杂志》》【年(卷),期】2019(014)007【总页数】2页(P690-691)【关键词】脑血管病; 管理; 推荐; 证据; 中国卒中学会【作者】董漪; 王伊龙; 刘丽萍; 徐安定; 中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员会【作者单位】1200040 上海复旦大学附属华山医院神经内科; 首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心; 暨南大学附属第一医院神经内科/脑血管病中心【正文语种】中文中国卒中学会第一届理事会常务理事会于2017年6月做出决议，制定和推出中国卒中学会《中国脑血管病临床管理指南》。
为此，学会组织国内专家，历时2年，制定了这套包括脑血管病预防、诊疗、康复、组织化管理和卒中医疗质量管理等全方位的临床管理指南。
本指南分成7个主要部分：卒中组织化管理、脑血管病高危人群管理、缺血性脑血管病临床管理、脑出血临床管理、SAH临床管理、脑静脉系统血栓形成临床管理和卒中康复管理。
指南全文以专著形式由人民卫生出版社于2019年6月正式出版。
为了更好、更快地在全国范围推广该指南，学会决定同步在学会官方中文期刊《中国卒中杂志》发布指南节选版，包括指南的推荐意见、流程图和其他重要内容。
1 指南目的及用途该部指南定位于提供全方位的卒中临床管理规范，主要供从事卒中防治、护理、康复的相关专业人员和社会工作者使用，也为政府部门相关机构、相关卫生事业管理人员、医药相关企业、卫生保健需求方和其他利益相关者提供指导意见。
2 指南制定方法学2.1 指南制定方法学原则中国卒中学会为了保证所制定指南、专家共识、科学声明等的科学性、规范性，组织专家委员会于2016年撰写制定并通过了《中国卒中学会指南制定指导手册》。
本指南制定方法和全过程均依照该手册规定的原则；在指南撰写的形式上，则借鉴了澳大利亚国家卒中基金会《卒中临床管理指南2017》。
中国脑血管病临床管理指南（节选版）—脑出血临床管理（完整版）自发性脑出血是指发生在脑实质内的出血，具有发病急、病情变化快、致死率和致残率高等特点。
中国卒中学会总结近5年国内外研究进展，形成总结及推荐意见稿，组织相关专家编写本指南，本部分主要适用于脑出血患者的管理（图1）。
1 诊断及病因筛查1.1 院前处置与诊断推荐意见：·患者一旦确诊为脑出血，应当立即分诊至卒中单元或神经重症监护病房（I类推荐，A级证据）。
1.2 严重程度评分推荐意见：·基线严重程度评分应作为脑出血患者初始评估的一部分，但不应将评分作为对脑出血预后的唯一判断指标（I类推荐，B级证据）。
1.3 脑出血的影像学评价推荐意见：·推荐应用神经影像（CT或MRI）进行快速影像学检查来鉴别缺血性卒中与脑出血（I类推荐，A级证据）。
·可考虑行CTA和对比增强CT扫描来帮助识别具有血肿增大风险的患者（IIb类推荐，B级证据）。
·当临床特征和初始影像学检查怀疑血管病变或肿瘤时，可选择行增强CT扫描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA确定诊断（IIa类推荐，B级证据）。
1.4 脑出血病因筛查脑出血患者对症处理的同时，需尽快明确脑出血原因，针对病因进行治疗。
2 急性期管理应将脑出血急性期患者送入卒中单元，给予持续生命体征监测、对症治疗（图2）。
2.1 血压管理推荐意见：·对于收缩压超过150mmHg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，将收缩压降至140mmHg是安全的（IIa类推荐，A级证据）；并且可能改善患者的功能预后（IIa类推荐，B级证据）。
·当患者收缩压>220mmHg时，在持续血压监测下积极降压是合理的（IIa类推荐，C级证据）。
·在降压治疗期间应监测血压，避免血压变异性过大（I类推荐，C级证据）。
2.2 血糖管理推荐意见：·应当密切监测血糖水平并相应处理，以避免发生高血糖和低血糖，目标是达到正常血糖水平（I类推荐，B级证据）。
2.3 体温管理推荐意见：·对脑出血后发热予以治疗可能是合理的（IIa类推荐，C级证据）。
2.4 一般止血治疗推荐意见：·脑出血急性期对凝血功能正常的患者常规应用止血药物可能抑制血肿扩大，但对预后的影响尚不明确（IIb类推荐，B级证据）。
·CT点征阳性的患者使用rFVIIa治疗不能阻止血肿扩展并改善其结局（IIb类推荐，A级证据）。
2.5 抗栓药物相关脑出血的止血治疗推荐意见：·使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I类推荐，C级证据）。
·对抗血小板药物相关脑出血患者不推荐输注血小板治疗（III类推荐，B级证据）。
·对维生素K拮抗剂（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（I类推荐，A级证据），由于PCC相对于FFP并发症较少，能够较快纠正INR，可优先考虑使用PCC（IIa类推荐，B级证据）。
rFVIIa也能降低INR，但不能取代所有凝血因子，并可能无法在体内恢复凝血过程，且并未改善非凝血异常脑出血患者临床结局，因此不推荐使用rFVIIa（III类推荐，B 级证据）。
·对于服用新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班或阿哌沙班）的患者，可个体化选用FEIBA，也可以考虑其他如PCC或rFVIIa（IIb类推荐，C 级证据）。
若2h前服用过以上药物并发生出血时可使用活性炭；服用达比加群的患者可考虑Idarucizumab特异性逆转治疗（I类推荐，A级证据），及血液透析治疗（IIb类推荐，C级证据）。
·对普通肝素相关脑出血，推荐使用鱼精蛋白治疗（IIb类推荐，C级证据）。
·对溶栓药物相关脑出血，可选择凝血因子VII的冷沉淀物和氨甲环酸治疗（IIb类推荐，C级证据）。
·对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，恢复抗栓治疗可能是有益的，但何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（IIa类推荐，B级证据）。
2.6 血肿扩大的识别和治疗推荐意见：·推荐多指标联合评估脑出血患者血肿扩大风险，平扫CT上注意观察血肿扩大征象，如果条件允许可完成CTA检查（IIa类推荐，C级证据）。
·脑出血急性期强化降压治疗可以减少血肿扩大或有减少血肿扩大的趋势（IIa类推荐，B级证据）。
2.7 脑血管结构异常相关脑出血的急诊处理推荐意见：·对于危及生命的继发性脑出血，可考虑手术治疗。
手术清除血肿的同时，应根据挽救患者生命和祛除原发病因的相对风险和获益对治疗策略进行权衡（IIa类推荐，C级证据）。
3 清除血肿的外科治疗脑出血外科治疗流程见图3。
3.1 微创手术治疗推荐意见：·影像引导下血肿抽吸联合注入rt-PA可能是安全和有效的（IIa类推荐，B级证据）。
·影像引导的内镜血肿清除术可能是安全和有效的（IIa类推荐，B级证据）。
不同等级的医疗单位可根据本单位具备的医疗设施和经验选择手术方式（IIa类推荐，C级证据）。
·在一些没有影像引导血肿清除技术或条件的单位，对符合适应证的脑出血患者，经过专业技术培训的医师可考虑采用规范的微创穿刺血肿清除术治疗（IIa类推荐，B级证据）。
·对单纯性基底神经节出血（血肿量25-40mL），使用微侵袭抽吸引流术可能是有效的（IIa类推荐，C级证据）。
3.2 脑室血肿治疗推荐意见：·对于脑室内出血需要脑室穿刺外引流治疗的患者，脑室注入rt-PA可以降低死亡率，但并不改善功能预后；按照指导方案使用rt-PA是安全的（IIb类推荐，B级证据）。
·内镜治疗脑室内出血的效果尚不明确（IIｂ类推荐，B级证据）。
3.3 开颅手术推荐意见：·对昏迷、大血肿致中线移位或颅内压增高的幕上脑出血患者，去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除可能降低患者死亡率（IIb类推荐，C级证据）。
早期血肿清除术没有明确的优势（IIb类推荐，A级证据）。
对于病情恶化的患者可考虑幕上血肿清除术以挽救生命（IIa类推荐，C级证据）。
·对于幕下（小脑或脑干）的脑出血患者，如伴有神经功能进行性恶化或脑干受压和（或）脑积水的患者应尽快进行血肿清除术（I类推荐，B 级证据）。
不推荐单纯使用脑室外引流作为这些患者的初始治疗（III类推荐，C级证据）。
4 脑出血并发症的管理4.1 颅高压的监测和处理推荐意见：·当患者GCS≤8分时可考虑给予颅内压监测，通过使用渗透性药物、抬高头位、过度通气等方式，使颅内压<20mmHg，脑灌注压在50-70mmHg可能是合理的（IIa类推荐，C级证据）。
·脑出血患者颅内压增高，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（I类推荐，C级证据）。
·给予甘露醇静脉滴注脱水降颅内压，个体化制订用量及疗程（I类推荐，C级证据）。
·严密监测心、肾及电解质情况。
必要时，也可联合使用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白脱水降颅内压（IIa类推荐，B级证据）。
4.2 脑积水推荐意见：·脑室外引流治疗脑积水是合理的，尤其是当患者意识水平下降时（II ａ类推荐，Ｂ级证据）。
4.3 继发性癫痫推荐意见：·有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗（I类推荐，A级证据）。
·不推荐预防性应用抗癫痫药物（III类推荐，B级证据）。
·精神状态发生改变，且监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（I 类推荐，C级证据）。
·意识障碍加深与脑出血影像学表现不一致的患者应使用持续脑电图监测以确定是否有癫痫（IIa类推荐，C级证据）。
4.4 心脏并发症推荐意见：·脑出血后进行心电图及心肌酶谱检查以筛查心脏并发症（IIa类推荐，C级证据）。
4.5 肺部感染及预防推荐意见：·经口进食前对患者进行吞咽筛查，以降低肺炎风险（I类推荐，B级证据）。
4.6 深静脉血栓形成的筛查及预防推荐意见：·卧床患者应注意预防DVT形成（I类推荐，C级证据）。
如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查（I类推荐，C级证据）。
·鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（I类推荐，C级证据）。
·脑出血患者自住院开始即应给予间歇充气加压治疗以预防DVT（IIa 类推荐，B级证据）。
单独使用弹力袜并不能降低DVT、PE的发生率或改善临床结局（III类推荐，A级证据）。
·对易发生DVT的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），在确定出血停止后，可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT形成，但应注意出血的风险（IIb类推荐，B级证据）。
·对已发生症状性DVT或PE的患者可考虑进行全身性抗凝或放置下肢静脉过滤器，在决策具体选择何种治疗方式时，应当考虑距离首次出血的时间、血肿是否稳定、出血的原因及患者的全身状况（IIa类推荐，C级证据）。
5 脑出血复发和预防5.1 早期再出血的预防脑出血后需要及时发现与治疗早期再出血/血肿扩大。
5.2 晚期再出血的预防推荐意见：·如有必要，非脑叶性脑出血患者可考虑抗凝治疗。
在华法林相关性自发性脑叶出血后，对于非瓣膜性心房颤动，推荐避免使用华法林进行长期抗凝治疗（IIa类推荐，B级证据）。
·在伴有心房颤动的既往脑出血患者中，使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班减少复发风险的有效性尚不确定（IIb类推荐，C级证据）。
·抗凝药相关性脑出血患者恢复口服抗凝治疗的最佳时机尚不确定（IIb类推荐，B级证据）。
·如有必要，脑出血患者可考虑抗血小板单药治疗（IIa类推荐，B级证据）。
·可在脑出血发病后数天内重新开始阿司匹林单药治疗，其最佳时机尚不确定（IIa类推荐，B级证据）。
·脑出血患者中是否限制他汀类药物的使用尚无定论（IIb类推荐，C 级证据）。
·所有脑出血患者均应控制血压（I类推荐，A级证据）。
·控制血压的措施应该在脑出血发病后立即开始（I类推荐，A级证据）。
·长期血压控制目标值为<130/80mmHg（IIa类推荐，B级证据）。
·避免饮酒过量、戒烟及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停有助于降低脑出血风险（IIb类推荐，B级证据）。
