表1 河北省脊髓灰质炎疫苗强化免疫摸底及接种登记表
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表1 河北省脊髓灰质炎疫苗强化免疫摸底及接种登记表(接种点用)
_____市:_______县(市、区):______乡(街道):_______村(居委会):_______
登记员: 接种员: 登记时间: 年 月 日
编号 家长 姓名 儿童 姓名 性别 出 生 年月日 现住址 户籍 以往免疫次数 服苗日期
第一轮 第二轮
备注
注:1.接种当日应将漏登记的应种儿童和近期新出生儿童,补充于此表,并予以接种疫苗;“家
长姓名”及“儿童姓名”采取自愿原则,如儿童监护人不愿提供,可不填。
2.以往免疫次数:以免疫记录或儿童家长口述为主,填写确切免疫次数,无任何OPV服苗
史填“0”,免疫史不清者填写“不详”;
3.户籍:填写“本地”或“外地”。以县(区)为界,凡应接种儿童户籍所在地属于接种单位所
在县(区)的辖区范围以内均为本地人口;凡应接种儿童户籍所在地不属于接种单位所在县(区)辖
区范围以内均为外地人口。