对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措施

第1页共14页 医嘱制度检查总结

⑴下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

⑵医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

⑶医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

⑷护士每班要查对医嘱，每周由护士长____查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

⑸手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

（6）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

⑺无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

医嘱制度检查总结（二） 第2页共14页 一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。凡用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到分钟）。

二、医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱的草率作风，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。

三、医嘱种类

（一）长期医嘱。有效时间在____小时以上，医师注明停止时间后即失效。

（二）临时医嘱。有效时间在____小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。

（三）备用医嘱。根据病情需要分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）二种。

1.长期备用医嘱有效时间在____小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。

医嘱查对制度整改措施

随着医疗技术的不断进步和医疗水平的提高，患者对医疗服务的需求也日益增长。而在医疗治疗过程中，医嘱作为医生所下达的行动指示，在患者的康复过程中起着至关重要的作用。但是由于医疗系统的不完善以及医疗工作中医生的忙碌等原因，医嘱查对制度出现了问题，这让医疗治疗过程中患者的生命安全受到了威胁。因此，从临床实践出发，医嘱查对制度整改措施显得尤为紧迫。

一、医嘱查对制度存在的问题

现有的医院中，医嘱查对不严密已成为一种常见现象。主要表现在以下几方面：

1、医生繁重的工作压力使得医生无法花太多时间和精力进行医嘱的查对工作，从而导致医嘱的准确性无法得到保证。

2、医疗制度中存在着患者告知中断、医护人员交接班、手术室开始手术、麻醉、洗手等重要环节中生命安全风险增加的问题。

3、医生对患者病情评估不准确，加之与患者无法充分沟通，医嘱中的不合理性越来越突出。

二、医嘱查对制度整改措施

针对医嘱查对制度存在的问题，需要采取以下整改措施： 1、制定医嘱查对的规范及标准流程，保证医嘱的准确性。同时，医院可以设置专门的医嘱管理系统，对医嘱进行查对、审核，减轻医生的工作压力，提高医疗服务的质量。

2、建立患者告知环环相扣的工作机制，对患者的病情进行全面评估，保证医生的医疗决策准确无误。

3、完善患者交接班机制，保证医生在交接班时对患者的诊疗情况进行了详细说明，让后续的医生能够对患者进行更好的治疗。

4、加强相关医护人员的培训，提高专业水平，促进医生与患者之间的互动。理论知识与技能实践并重，丰富医生学科知识，提高了诊疗水平。

5、建立医疗工作内部的“三甲”制度，强调医生责任明确、人员制度流程化等方面的规范与建设。用行之有效的制度保障大家的权利。

三、医嘱查对制度整改措施优势

1、加强患者安全保障，降低医疗纠纷发生的风险。医嘱查对制度的实施能够保障患者在诊疗过程中的生命安全和健康，确保患者得到正确的医疗治疗。

科室病历及处方整改措施

第1篇：二医院病历处方质量评比活动总结及整改措施

2013年老河口市第二医院病历处方质量评比活动总结及整改措施

为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗工作中存在的不足，改进我院的临床工作质量，2013年8月15日至8月31日，在院领导的支持下，医务科开展了全院病历处方质量评比活动，对我院2013年的病历处方质量作了较为全面的检查，在肯定了我院在当年度取得很大进步的同时，也发现了不少问题，并为我院今后的工作提出了宝贵的建议。针对评比活动中发现的问题和检查组的建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，把工作作得更好，取得更大的进步。

一、住院病历 存在问题 ：

1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。

2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。

3、存在缺漏鉴别诊断现象。如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。

4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。

5、医生病程录与护理记录不一致。如病人大便情况，新生儿情况。

6、诊断主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带

7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。如贫血无处理及记录。

8、三级查房制度不健全。

9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。一些小手术无手术同意书及签名。

10、医务人员签名存在代签、冒签现象。 二、门诊病历 存在问题：

1、前记缺项。

2、现病史描写不够详细。

3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。

4、诊断名称不标准，治疗不合理。

病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有些诊断依据不足。主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。

住院处方医嘱检查评价分析

为提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据《二级综合医院评审细则（2012版）》相关要求，医务科在第一季度中每月分别对住院患者的处方和医嘱进行检查，现在将检查结果总结如下：

月份 当月抽查病例总数 出现问题病例数 合格率%

1月 80 0

100

2月 86 0 100

3月 90 8 98.22

一、好的方面

1、试用期人员或未取得职业医师资格证人员开具的处方，均由有资质的医师审核、签字或盖章后方才有效。

2、麻醉药品和第一类精神类的药品的处方权均由执业医师考核合格后取得。

二、存在问题： 10010098.229797.59898.59999.5100100.51月2月3月坐标轴标题坐标轴标题1、部分医师对模糊不清、有疑问的医嘱的澄清流程不熟悉。

2、极个别医师在开具处方时不核对患者的床号，性别等信息。

3、检查发现极个别医务人员开具的处方不合格。

4、医务人员对处方、医嘱的规范开具的制度的熟悉度还不够。

三、整改措施：

1、药剂科应规范调剂工作模式，对药师未按规定审核的处方、调剂药品、进行用药交代或对不合格处方进行有效干预，应当采取教育培训、批评等措施，并针对问题组织科内学习。

2、临床科主任要采取教育培训、批评等措施，并针对存在的问题组织科内学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师用药行为。

3.对于手写开具的处方，医师要字迹工整，特别是医师签名处，要能正确识别。

4、 医师在开具处方后要认真检查，特别是患者的重要信息由无齐全，无误后，才能发出。