胰腺疾病CT诊断

胰腺癌可局部直接侵犯或通过血行、淋 巴转移。胰头癌常直接侵犯胆总管、十 二指肠；胰体癌常直接侵犯腹腔动脉、 肠系膜上动脉起始部；胰尾癌常侵犯脾 门。胰腺癌易经门静脉转移到肝脏。胰 腺癌通过淋巴转移表现为胰周及后腹膜 淋巴结肿大
CT表现
胰腺局部增大、肿块形成 是胰腺癌主要和直接的表现。 间接征象： 1、胰管扩张，胰头癌致胰管扩张占50－60％。 2、胰腺周围脏器、血管的侵犯：包块血管包埋、管壁不
慢性胰腺炎所致胰腺增大多为弥漫性。局 限性增大发生于胰头部时，影像学表现可 类似胰头癌，难以肯定时应作CT导向细针 穿刺活检
2．腹腔淋巴结结核 可表现为胰周淋巴 结广泛肿大并与胰腺粘连而类似胰腺癌。 但本病在增强CT扫描时肿大淋巴结包膜 可呈环状增强、其中央因干酪坏死呈低 密度。多个淋巴结堆积成团，增强后则 表现为蜂窝状肿块影。这一表现有特征 性。据此可与胰腺癌鉴别。
规则、管腔狭窄或栓塞，其特异性接近100% 3、继发储溜囊性肿：破坏胰管导致胰液外溢，可形成储
溜囊肿，位于远侧胰腺组织内，少数位于胰周间隙 4、淋巴结转移 5、脏器转移 6、腹膜种植转移
肿块的密度在平扫时与正常胰腺等密度， 如肿瘤较大、其内发生液化坏死时则在 肿瘤内可见部分不规则的低密度区。
2．胰腺囊腺瘤 病理上又分为浆液性囊腺瘤和粘液 性囊性肿瘤。前者又称小囊性腺瘤，系良性肿瘤。 后者为大囊性腺瘤，有明显恶性变倾向，所以将粘 液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌通称为粘液性囊性肿瘤。
3．胰腺囊肿 分为真性囊肿和假性囊肿。真性囊肿 的囊壁衬有上皮细胞层，十分少见。假性囊肿继发 于胰腺炎，常见，囊壁无上皮细胞衬覆
胰脾疾病的CT/MRI诊断
湖南省人民医院放射科 毛志群
胰腺解剖
腹部CTA血管成像

建设中的门诊保健楼 13万m2
胰腺疾病的CT诊断
山东大学齐鲁医院 王青
CT检查技术
检查前准备：
检 查 前 30 分 钟 及 临 检 查 前 各 口 服
2%~3%浓度的泛影葡胺溶液250ml。
扫描方法：
CT平扫及增强扫描。 层厚5mm。怀疑功能性胰岛细胞瘤时应 采用层厚3mm左右的薄层扫描。
正常解剖和CT表现
胰腺癌、急性及慢性胰腺炎的CT表现
肿瘤包括胰腺癌、胰岛细胞瘤、囊 腺瘤、囊腺癌、胰腺导管内乳头状粘液 瘤、实性假乳头状瘤、转移瘤、淋巴瘤 等。
(一) 胰腺癌
起源于胰腺导管上皮细胞，形成肿块，
发生在胰头部位时，常累及胆总管下端 及十二指肠乳头。 临床表现：上腹部疼痛，体重减轻， 消化不良，阻塞性黄疸等。
CT表现 1.胰腺肿块
局限性肿块或弥漫性肿大。 以局限性肿块多见，表现为胰腺局部突 出隆起。肿块可呈等、低或等低混合密度。 全胰腺癌时，表现为全胰腺不规则肿大。
胰体呈向前突的弓形位于腹腔动脉和肠 系膜上动脉起始部前方。 胰尾在胃体、胃底的后方延伸到脾门区， 胰体尾交界部的后方是左肾上腺。
正常胰腺实质密度均匀或不均匀呈颗
粒状，CT值低于肝脏。
增强后均匀强化。
边缘光滑整齐，或颗粒状。
胰头、体、尾部的最大前后径分别是
3.0cm, 2.5cm, 2.0cm。胰腺随年龄增 长而逐渐萎缩。 局限性凸起改变更有诊断意义。
增强后肿块轻度强化，与明显强化的
正常胰腺分界更加清晰。
好发于胰头，胰头呈球形扩大。钩突 肿瘤时钩突变圆或呈分叶状增大。
2.胰管和肝内外胆管扩张
胰管扩张，均匀或不均匀。
胆总管变形、截断。
同时扩张即“双管征”。

胰腺CT诊断
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正常CT表现 胰腺位于上腹部的腹膜后肾前间隙，横跨第1～2腰椎之间。分头、颈、体和尾。头颈部在腹中线右 侧，头部最宽，横断面呈圆形，下方的钩突呈三角形或楔形，边缘平直，楔形的尖端指向左。体部 背侧有肠系膜上动、静脉。胰腺由头到尾逐渐变细，末端指向脾门。
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一、胰腺各部的外形和标记 1、胰尾指向脾门，后有脾动脉，位置最高，CT（由上往下）扫描胰尾最先出现，多数及左肾上腺同层。 2、胰体呈弓形，向前突，后有脾静脉。 3、胰头位置最低，位于十二指肠内侧，下腔静脉前方。十二指肠环充盈良好是显示好胰头的关键。 4、钩突呈三角形或楔形，尖端指向左。在肠系膜上动、静脉的右后方。及肾静脉同一层面。
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胰腺炎
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二、慢性胰腺炎 慢性胰腺炎是复发性或持续性炎症病变，主要病理改变为胰腺的纤维化改变，使胰腺增大、变硬、 萎缩，导致胰管扩张，胰腺钙化、胰管内结石及假性囊肿形成等。并及占位器官发生粘连。
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•慢性胰腺炎的CT改变 •胰腺体积可增大或缩小，后期多萎缩变小；常合并假囊肿 •胰腺钙化：占25%，常沿胰导管分布。假囊肿壁常有钙化 — 有特异性 •胰导管扩张：胰导管不规则扩张有特异性 •胰周筋膜增厚：占72%，表现为左肾前筋膜增厚及 左侧腹膜粘连。 梗阻性胆管扩张：一般较轻，胆总管呈移形性变窄 远端不变形或突变。
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扩胰 张头 胆癌 总梗 管阻 突， 然双 消管 失征 等、
胰 头 大 、
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胰头癌梗阻，肝内 胆管扩张明显。
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胆肝 总内 管胆 炎管 ，扩 壁张 增轻 厚 、 移 行 性 变 细
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二、结构：胰腺实质可光滑均匀或分叶不均匀，小叶之间有低密度的小叶间隔，随年龄增大而明显。 老年人因胰腺萎缩而分叶明显，胰管可显示。 胰管：正常一般不显示。

移行异常（环状胰腺、异位胰腺）及重复异 常（数目或形态异常）。胰腺融合或移行异 常可引起一些使某些胰腺或胰周疾病的发生 率增加的解剖变异。
胰腺分裂

胰腺分裂是因为背侧与腹侧芽孢融合失败所致。腹侧导管（Wirsung导 管）只引流腹胰，而大部分的胰液通过背侧导管（Santorini导管）引流 至小乳头。这是最常见的胰腺先天变异，尸检人群中占4-14%；ERCP 中约占3-8%；MRCP中约9%。大多数情况下，背侧及腹侧胰管并不交 通，但在部分个体，它们之间有细小管道交通，而在另外一些人群，腹 侧胰管完全缺如。尽管仍存在争议，还是认为胰腺分裂与急性及复发性 胰腺炎有关。据报道，在胰腺完全分裂的人群中，发生急性胰腺炎者占 25%-38%。 胰腺分裂的主要解剖特点，即背胰导管与Santorini导管相连续并引流进 小乳头，这已在ERCP和MRCP上证实。腹胰导管引流入大乳头且与背 胰导管不相交通。

图４：环状胰腺图。腹胰（箭头）包绕十二指肠降部，腹胰导管（箭） 绕过十二直肠后与背侧导管相融合，形成Wirsung导管并引流入大乳头

图５：年轻女性环状胰腺患者的上消化道Ｘ片，可见裂隙状、光滑狭窄的十二指 肠降部（箭）。无胃扩张或机械性梗阻存在。对比剂顺利进入十二指肠及近段空 肠。

图７:５１岁男性环状胰腺患者的增强ＣＴ，可见包绕着塌陷的十 二指肠的正常强化的胰腺组织（箭）。患者喝水作为口服阴性造 影剂。腹胰导管（箭头）引流入十二指肠。


图３:４６岁男性胰腺分裂患者的ＭＲＣＰ图
像，示主胰管（直箭）单独引流入小乳头 （虚箭），而胆总管（箭头）与小的腹侧导 管（弯箭）汇合后在下方层面通过大乳头引 流入十二指肠。
环状胰腺


环状胰腺是一种少见先天变异，因腹胰不完全旋转导致部分胰腺环绕十 二指肠降部而形成 环状胰腺分两型：壁外型及壁内型。在壁外型，腹胰导管包绕十二指肠 后汇合到主胰管。而壁内型，胰腺组织与十二指肠壁的肌纤维混合，其 小胰管直接引流入十二指肠。 壁外型环状胰腺患者，其临床表现为高位胃肠道梗阻。而壁内型患者表 现为十二指肠溃疡。 壁外型需手术治疗，一般行旁路搭桥手术；合并十二指肠溃疡的壁内型 患者，一般选择胃大部切除术，合并或不合并迷走神经离断术。 环状胰腺的儿童患者可在传统腹部平片表现为经典的双泡征，较大的近 侧的气泡为扩张的胃，而较小的远侧的气泡则是扩张的十二指肠球。钡 餐检查表现为壶腹周围局限性梗阻，十二指肠降部可见外压性偏心性充 盈缺损

胰腺炎CT诊断
• 病理上分为：
• 急性单纯型胰腺炎：较多见，病灶多局限
于胰尾，无出血，预后一般较好。
• 急性重症胰腺炎：少见。发病急剧，病变
以广泛胰腺坏死、出血为特征。
影像征象
• 1．急性单纯性胰腺炎：USG：胰腺体积
弥漫性增大，内部回声减低，周围界限不 清等。CT：弥漫性胰腺体积增大或仅限于 病变部位的增大，胰腺密度尚均匀，边缘 模糊，周边可见积液等，增强扫描可见胰 腺实质不均匀轻度强化，病变部位密度较 正常胰腺组织减低。MRI早期即可出现信号 异常，呈长T1长T2信号改变。脂肪抑制图 像能较好的显示胰腺的水肿。
出现组织坏死溶解。其中弹力硬蛋白酶被胰蛋白 酶激活后溶解胰腺及周围的弹力组织。磷脂酸酶 A被胰蛋白酶激活作用于细胞膜和线粒体膜，破
坏胰腺细胞膜，导致细胞坏死。
病理所见
1.早期胰腺轻度水肿，间质充血水肿。 2.随病情进展，出现胰腺局灶性或弥漫性出血、坏死。
胰腺内、肠系膜、网膜及后腹膜脂肪不同程度坏死及 液体积聚。
值28 HU）、胰周脂肪肿胀明显（白箭）；B：示小肠系 膜根部、横结肠系膜、左侧肾旁前间隙也有 蜂窝织炎积液（白箭）。
影像学改变
平片表现： 胰腺炎可引起临近肠攀反射性郁张。 胸腔少量积液
CT 表现
急性单纯性胰腺炎，该型约占80%左右，
1.多数病例有不同程度的胰腺体积局限或弥漫性增大。 2.胰腺密度正常或轻度下降，密度均匀或不均匀，后者
• 胰腺肿大是急性胰腺炎常见的形态学改变，
可以是弥漫性胰腺肿大，也可以胰头体尾 部局限肿大，CT上表现胰腺外形增大，胰 腺实质由于大量炎性细胞浸润，腺体水肿 而表现得丰满、密实或因细胞水肿腺体小 叶间隔增宽而出现疏散的羽毛状改变，增 强扫描时肿大的胰腺可以均匀密度强化， 但强化程度较正常有所下降

成人胰母细胞瘤， 与胰腺癌难鉴别
胰腺良性或恶性乳头状肿瘤
胰腺外伤 腹部钝性及锐器外伤均可导致 胰腺挫伤、胰腺撕裂和胰管断裂， 引发严重的创伤性急性胰腺炎。 位于脊柱正前方的胰颈及胰体是 胰腺损伤的好发部位，胰腺断裂 均易发生于此处。出现上腹疼痛、 上腹深压痛、白细胞计数升高以 及血、尿淀粉酶改变等。
CT表现： 1.胰腺挫伤：
早期CT表现常不明显，数 小时后表现为胰腺实质内灶性的
低密度区、混杂斑片样高或稍高 密度出血灶，胰腺完整性存在。
2.胰腺撕裂伤： 表现为胰腺完整性中断，常在
胰颈、体部出现与胰腺长轴相垂直 的低密度线或带，导致胰腺分隔为 两部分或以上。胰管的中断不易直 接显示，但胰腺实质的断裂、断裂 区及附近出现的局限性积液以及腹 膜后间隙内胰腺炎的存在均提示有 胰管断裂的可能。
3.无功能性胰岛细胞瘤需要 与胰腺癌：
①无功能性胰岛细胞瘤较大， 直径常超过10cm，而胰腺癌肿 块相对较小。
②前者属多血管性病变，增强
扫描后肿块密度一般高于正常胰 腺，后者则相反。
③前者瘤体钙化率较高（20%－ 25%）；后者较少（2%）。 ④前者一般不出现胰腺后方动脉 周围的侵犯，如腹腔动脉干及肠 系膜上动脉等，而后者常见。
其它肿瘤及鉴别诊断
1.胰腺囊腺瘤或囊腺癌：CT 表现为边界清楚或不清楚的囊、 实混合性肿块，大小不等，囊壁 可见局部不规则壁结节，增强扫 描可见囊壁和纤维分隔的强化现 象。
2.功能性胰岛细胞瘤：其显 著的病理特点在于肿瘤血供十分 丰富，因此CT增强扫描可显示 病灶呈高密度强化特征。
（3）增强扫描肿瘤多呈低增 强，密度低于邻近胰腺密度，因 此有助于发现较小的肿瘤。
（4）胰头肿瘤多合并肝内、外 胆管扩张，胰管扩张及胆囊增大， 扩张的总胆管、胰管同时显示， 称“双管征”。

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对于分辨正常与 坏死区域以及坏死与 蜂窝组织炎，以增强 为好，无增强的低密 度区代表坏死组织或 血流灌注障碍区域。
3、胰腺包膜改变：正常 胰腺的体尾部有一层纤薄的纤 维包膜覆盖，胰头无明显包膜， 正常时CT不易显示，当胰腺炎 时，包膜往往水肿，增厚；当 胰腺发生坏死或包膜下积液， 包膜被掀起，厚1mm左右，多 见于胰腺体尾部之前面。
胰腺炎症CT诊断
川北医学院影像系
杜勇 MD
• 胰腺正常CT表现 • 平扫 • 增强
分类
急性胰腺炎 慢性胰腺炎
急性胰腺炎
病理
胰液溢出， 自身消化， 水肿、出血、坏死
急性水肿型胰腺炎
急性出血坏死型胰腺炎
CT 表现
(一）急性水肿型胰腺炎
胰腺增大，可以局限性增 大，常见于胰头和胰尾，多为 弥漫性增大。由于胰腺水肿导 致胰腺密度减低，轮廓不规则， 界 限 模 糊，肾 周筋 膜增厚。 70％胰腺可显示胃壁局限性增 厚。
肾周间隙一般较少受累， 水肿型胰腺炎偶有胰内或胰 周积液。 很轻微的水肿型胰腺炎， CT上表现也很轻，有时仅见 轻度胰腺增大，结合临床血、 尿淀粉酶改变诊断。
急性出血坏死性 胰腺炎
1、胰腺体积改变： 胰腺体积常有明显增大 且 为弥漫性，胰 腺体积增大 与临床严重程度一致。 2、胰腺密度（CT值） 改变：胰腺水肿的CT值更 低，出血的CT值则高于正 常胰腺，达50－70Hu。
3、胰管扩张 典型者呈串珠样改变，整 个胰腺管及其分支呈不规则扩 张，与胰腺癌所致的胰管扩张 相比，慢性胰腺炎的胰管扩张 程度常轻于胰腺癌，而管腔更 不规则。
Bye--bye!
慢性胰腺炎
为复发性或持 续性炎症病变, 纤维化。
CT
表 现
1、胰腺大小改变：增大、 缩小或正常大小。 增大，可为弥漫性增大， 也可为局限性增大，轮廓可 以不规则，与肿瘤区别较困 难。晚期慢性胰腺炎可致胰 腺萎缩、变小。