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腹主动脉瘤护理常规及健康教育腹主动脉瘤是一种常见的动脉扩张性疾病，以腹主动脉局限性、永久性扩张为特点，瘤体一旦破裂常危及生命，临床上以位于肾动脉以下者称为腹主动脉瘤。
【护理常规】1.术前（1）体位：绝对卧床，避免腰腹过屈、深蹲等不当的体位，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等，以免引起腹压增高，诱发瘤体破裂。
（2）病情观察：给予心电监护，密切观察患者心率、血压、意识情况，腹部及腰背部是否膨隆;对较大的或疼痛严重的腹主动脉瘤患者要警惕随时有破裂的可能，一旦患者感到疼痛加剧或范围扩大，面色苍白、冷汗、血压下降等症状，应及时报告医师，采取紧急措施。
2.术后（1）腹主动脉瘤人工血管置换术后护理常规①体位：手术24h后取低半卧位，床头抬高15°，防止人工血管扭曲、受压等;术后7d内绝对卧床休息，翻身时采用滚轴式翻身法;7d后根据病情协助下地活动。
②病情观察：观察患者的血压、脉搏变化，监测中心静脉压，指导输液量及速度，防止心力衰竭、肺水肿发生，血压控制在130/90mmHg 左右;术后避免情绪激动，必要时应用镇痛药，避免血压波动过大。
③伤口护理：观察切口敷料情况，给予腹带包扎，减轻翻身和咳嗽时的张力，减轻疼痛。
④呼吸道的护理：全身麻醉术后由于呼吸道分泌物增多，加之腹部切口疼痛及胃管刺激、咳嗽无力等原因，极易引起肺部感染及肺不张，因此应协助患者床上翻身、叩背，给予雾化吸入，鼓励患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症发生。
⑤并发症的观察及护理出血：如患者突然出现剧烈的腹痛、大汗淋漓、呼吸急促、面色苍白、脉搏细速、血压下降等症状时，应立即报告医师处理;嘱患者避免突然坐起、强扭上身、剧烈咳嗽等，以减少引发出血的诱因。
急性肾衰竭：术后应维持有效循环血容量，保持尿管通畅，严密观察并记录尿量，每小时尿量≥25ml，遵医嘱及时复查肾功能。
⑥心理护理：护理人员应多与患者沟通，关心体贴患者，加强心理疏导，避免精神紧张导致血压升高。
第三节腹主动脉瘤腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)是一种常见的动脉扩张性疾病，其发病率占所有动脉瘤的第一位。
本病以腹主动脉壁局限性、永久性扩张为特点，瘤体一旦破裂常危及生命。
临床上，将发生于肾动脉以上的主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤，位于肾动脉以下者称为腹主动脉瘤，本节重点介绍腹主动脉瘤。
病因导致腹主动脉瘤形成的直接原因是动脉壁弹力纤维和胶原纤维的降解、损伤，使得腹主动脉壁的机械强度显著下降，致使动脉壁局限性膨出而成瘤。
引起弹力纤维和胶原纤维损伤的因素很多，传统的观点认为，动脉粥样硬化在其中发挥了重要作用。
动脉粥样硬化引起的动脉壁缺血将导致中层坏死，进而损伤弹力纤维。
目前的研究则表明，导致腹主动脉壁弹力纤维和胶原纤维损伤的因素是多方面的，涉及到生物化学、免疫炎性反应、遗传、解剖、血流动力学以及环境等因素。
腹主动脉壁内降解弹力纤维和胶原纤维的酶类的活性增高是重要的致病因素;腹主动脉壁内浸润的慢性炎性细胞不但分泌这些降解酶类，而且介导了损伤性免疫反应，是导致腹主动脉瘤形成的重要因素;在部分腹主动脉瘤病人中尚发现与弹力蛋白和胶原蛋白代谢有关的基因变异;解剖学上，肾下腹主动脉壁自身结构的缺陷，即弹力蛋白层的相对匾乏、自身修复能力薄弱及局部存在返折扩大的动脉压力波都是促进动脉瘤形成的因素。
此外，吸烟、创伤、高血压、高龄和慢性阻塞性肺疾病等都是腹主动脉瘤的易患因素。
总之，在腹主动脉瘤形成的不同阶段，这些因素中，一个或多个共同作用，引起弹力纤维和胶原纤维的损伤，最终导致了腹主动脉瘤的形成。
临床表现相当一部分病人是无症状的，常于体格检查中发现。
有症状者表现为:1腹部搏动性肿物:多数病人自诉脐周或心窝部有异常搏动感，有人自觉心脏下坠到腹腔或胸、腹腔内有两颗心脏同时在搏动。
体格检查典型所见为脐部或脐上方偏左可触及球形膨胀性搏动性肿物，其搏动与心跳一致，并可们及震颤或听到收缩期杂音。
腹主动脉瘤护理腹主动脉瘤是因为动脉中层结构破坏，动脉壁不能承受血流冲击的压力而形成的局部或者广泛性的永久性扩张或膨出。
腹主动脉瘤是严重威胁生命的最常见的动脉瘤，因累及内脏动脉的不同，可分为肾动脉水平以下的腹主动脉瘤和胸腹主动脉瘤，腹主动脉瘤的致命并发症是破裂，病人因失血性休克而死亡。
【观察要点】1.疼痛性质和程度。
2.血压控制情况。
3.压迫情况。
4.有无栓塞发生，下肢血运情况。
5.破裂出血症状，多数动脉瘤破裂入腹腔或腹膜后间隙，导致失血性休克。
【护理措施】1.术前护理(1)按病情观察要点观察并处理(2)进食高蛋白、高维生素清淡易消化饮食。
(3)绝对卧床休息，禁止按摩、挤压、热敷腹部(4)严密监测血压，避免因血压波动过大造成腹主动脉瘤破裂。
(5)遵医嘱合理使用止痛药物。
(6)心理护理，向病人及其家属耐心介绍腹主动脉瘤腔内隔绝术的有关知识，减轻恐惧心理，避免因精神紧张致血压升高、或动脉瘤破裂2.术后护理（1)双下肢制动12小时，平卧24小时，术后48小时可适当下床活动。
（2）严密监测生命体征，注意观察血压的波动情况。
观察有无发热、腹痛和下肢血运情况。
(3)遵医嘱合理使用抗凝血药，定时复查凝血时间，注意观察有无出血倾向。
(4)术后当日禁食，第2天可进流食，应给予清淡易消化的食物。
(5)并发症的观察及护理：①支架植入术后综合征②内漏③血栓形成与狭窄，如发生血栓根据病情进行溶栓治疗。
④支撑架移位⑤截瘫：截瘫是主动脉腔内隔绝术罕见的严重并发症。
⑥血栓脱落，术后每2小时观察1次双侧足背动脉搏动，双下肢皮温，感觉，色泽的变化。
⑦股动脉切开处血肿：观察伤口渗血情况。
如大量渗血，常规加压包扎，无效者应行外科手术治疗。
【健康教育】1.行为指导避免剧烈活动，劳逸结合，防止腹部受外力撞击。
2.饮食指导多食蔬菜水果、杂粮，少食动物脂肪及胆固醇含量较多的食物，保持排便通畅。
3.用药指导指导病人正确服用抗高血压、降血糖和抗凝血药等。
腹主动脉瘤腹主动脉瘤是腹主动脉壁的扩张膨出。
腹主动脉瘤发生后可逐渐增大，最后破裂出血，导致病人死亡。
腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人，男女之比为10：3。
常伴有高血压病和心脏疾病，但年轻人也偶尔可见。
男性多于女性。
腹主动脉瘤的发生主要与动脉硬化有关，其它少见原因是主动脉先天发育不良、梅毒、创伤、感染、大动脉炎、Marfan综合征等。
一、病因其常见的病因有动脉粥样硬化，动脉中层囊性变性、梅毒性、先天性、创伤性及感染性。
其中以动脉粥样硬化是最常见的病因。
动脉发生动脉粥样硬化后，中层弹性纤维断裂，管壁薄弱，不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大，形成主动脉瘤。
由于动脉瘤承受的血流压力较大，使动脉瘤逐渐扩大，并可压迫临近器官，甚至侵蚀胸骨、肋骨或向体表膨出，成为搏动性肿块。
在膨大的瘤部，血流减慢，形成涡流，可产生附壁血栓。
患者可因动脉瘤严重压迫重要脏器或自行破裂而死亡，囊性的动脉瘤较梭形的更容易破裂。
二、临床症状50岁以前少见，最常见于60—80岁之间的男性。
1、多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现。
典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，约50％患者伴有血管杂音。
2、疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。
动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，往往预示瘤体濒临破裂。
腹部包块：最重要的体征是脐周或上中腹部有膨胀性搏动的包块，除非患者肥胖，一般均可触及，有压痛及细震颤，还可听到收缩期杂音。
股动脉或足背动脉搏动减弱或消失。
3、破裂：可为致命性并发症的初发症状，最常见为瘤破裂，血液从瘤破入腹腔，所幸破入腹膜后腔者更为常见，该部出血较为缓慢。
腹痛及失血休克可持续数小时或数天，患者多可就医，偶尔出血局限，患者可有腹痛，发热、轻至中度失血，往往再次破裂。
还可破入下腔静脉，产生主动脉静脉瘘，出现连续性杂音，高心排出量及心力衰竭。
偶尔可入十二指肠引起胃肠道出血。
文章编号：1005-2208（2012）12-0983-03腹主动脉瘤血流动力学特点和对策舒畅，王暾【摘要】腹主动脉瘤内的血流动力学主要研究瘤体内的动脉压、血流的状况，以及血流作用于主动脉壁的张力和剪切力的分布情况，同时研究主动脉壁随血流动力学改变发生的相应的结构和功能改变。
血流动力学因素导致腹主动脉瘤发生并逐渐增大，呈不规则形态生长，瘤体内形成附壁血栓；而瘤体的形态改变同时也改变其内血流动力学特点。
明确腹主动脉瘤内的血流动力学特点，有助于分析疾病进程，评估腹主动脉瘤破裂的风险，指导临床治疗工作，同时为早期预防腹主动脉瘤的发生和发展提供理论依据。
【关键词】腹主动脉瘤；血流动力学中图分类号：R6文献标志码：ACharacteristics of hemodynamics in abdominal aortic aneurysm and its treatment SHU Chang，WANG Tun. Department of Vascular Surgery,the Second Xiangya Hospital of Central South University，Changsha410011，China Corresponding author:SHU Chang,E-mail：changshu01@ya⁃Abstract The research of hemodynamic characteristics in abdominal aortic aneurysm focuses on blood pressure,blood flow,aortic wall stress,shear stress,as well as the physio-pathologic changes caused by the specific hemodynamic situations.The hemodynamic characteristics lead to aortic aneurysm progressing,asymmetry and mural thrombosis.Meanwhile,the spatial structure of abdominal aortic aneurysm results in the particular hemodynamic characteristics.Researching of the hemodynamic status is an important method of analyzing the development and rupture risk of abdominal aortic aneurysm,and make prevention and treatment strategies.Keywords abdominal aortic aneurysm；hemodynamics腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是常见的腹主动脉末端的慢性扩张性疾病，可导致主动脉破裂。
随着生活水平的改善和人口老龄化程度的提高，其发病率逐年升高。
目前，AAA的形成机制尚不完全清楚，研究认为，其为血流动力学、动脉粥样硬化、遗传、免疫学等因素共同作用的结果。
主动脉瘤可发生于主动脉全程，但在腹主动脉段的发病率要较胸主动脉段和胸腹主动脉段高5倍以上。
可见，局部的血流动力学因素及其相关的生物学机制，在疾病的形成过程中发挥重要作用。
深入研究AAA的血流动力学特点，对评估其风险，制定预防和治疗策略具有深远意义。
1血流动力学研究的基本问题1.1动脉压在主动脉中，动脉管径逐渐变窄，动脉压逐渐升高；主动脉远段，动脉管壁中弹力蛋白与胶原蛋白的比例降低，导致动脉壁弹性和活动能力降低［1］，同时由于髂总动脉与主动脉分叉处血管口径的比例关系，主动脉传向髂动脉的动脉内压脉冲波在腹主动脉末端被反射并放大，其共同导致该腹主动脉内压力迅速增高，主动脉的管壁张力升高。
同时由于弹力蛋白减少，动脉壁抗压能力减弱。
这是导致主动脉瘤好发于肾下段腹主动脉的重要原因。
1.2血流血管中的血流主要为层流、逆流、涡流和湍流。
在AAA中，近端瘤颈内主要为层流；进入瘤体后，由于管腔迅速增大，当雷诺值（Re=Vd/μ，V：平均血流速度，d：血管直径，μ：血液黏度）超过临界标准，即出现湍流；由于血液的黏性阻力和动脉瘤内壁的复杂形态，湍流主要在瘤体周边部位，血管中轴部多为层流；瘤体末端部位，由于管径缩小，血流受阻，出现部分逆流，尤其在舒张早期。
逆向血流、正向血流和血液黏性阻力的共同作用，导致瘤体中部靠近血管壁的区域，局部血流几乎停滞。
磁共振相位对比编辑技术是研究AAA中血流的较理想方法，其无创，具有较高的精确度和分辨率。
1.3动脉壁张力主动脉内血流的压力作用于主动脉壁形成动脉壁张力，其包括周向、轴向和径向张力。
周向张力为血管壁在内、外压力共同作用下，保持平衡状态所承受的横向拉力，其较另外两者大几个数量级，为动脉壁张力的主要部分。
根据Laplace定律，主动脉瘤周向张力值（Tc）与动脉压和血管内径呈正相关。
AAA内的张力值显著升高，同时弹力蛋白分布减少，动脉壁抵抗能力减弱，导致动脉成瘤倾向。
动脉壁平均应力τ（Tc/动脉管壁厚度），其较主动脉张力更能反映血管壁的薄层受力情况。
正常人肾下腹主动专题笔谈腹主动脉瘤诊断与治疗作者单位：中南大学湘雅二医院血管外科，湖南长沙410011通讯作者：舒畅，E-mail：changshu01@脉τ值要大于主动脉的其他部位以及髂动脉；在AAA形成过程中，随着瘤体增大，其所受Tc越大；τ在瘤体内和远端瘤颈处最大，加速了瘤体增长；髂总动脉内τ明显大于AAA以外的其他部位的主动脉，从而导致AAA易向其远端发展，累及髂动脉。
由于AAA复杂的解剖形态与其研究中通常采用的简化的AAA模型的结构有显著差异；同时，血管壁张力还受到瘤腔内附壁血栓、瘤壁结构等因素影响，因而AAA内实际的张力分布比较复杂，仅采用Laplace定律计算难以获得准确的血管壁张力分布情况。
基于高分辨CT扫描和计算流体力学的主动脉瘤的有限元分析，摒弃动脉瘤的理想化模型，将个体化的AAA的解剖学形态通过高分辨CT将其在计算机中重建，经过处理获得有限元分析模型，进行流固耦合分析，得到血管壁在血流作用下的张力分布和相应的形变和运动，以及血管壁形变和运动反作用于血液流场，改变血流状况，从而实现对AAA的张力分布的个体化分析。
有限元分析是目前分析AAA张力分布的主要方法，对分析瘤体发展、评估破裂风险有重要意义。
但在AAA血流动力学的有限元分析中，血管壁和血栓的结构力学，血流的相关参数，以及有限元分析中边界条件的设定对最终的分析结果影响较大［2-3］。
1.4剪切力剪切力是血液与血管壁相对运动产生的摩擦力，其值与血液黏度和紧贴血管壁的血流梯度变化呈正相关。
在AAA中，层流状态下的剪切力可通过Poiseuille定律做近似计算。
研究发现，相比于主动脉的其他部位，肾下腹主动脉内的剪切力小、震荡指数高；AAA中，以层流为主的直径较小的AAA，其壁剪切力小于正常主动脉壁；发生湍流的较大主动脉瘤内，湍流处的血管壁剪切力明显升高；在主动脉瘤近远端，剪切力减小，呈双向曲线，瘤体中段贴近瘤壁的剪切力最小。
受血流方式、AAA内壁局部形态、附壁血栓等因素的影响，个体化的主动脉瘤研究中，剪切力在各部位的方向和大小差异较大。
目前，尚无证据支持剪切力在腹主动脉形成机制中的直接作用，但其对血管内皮细胞的结构和功能有很大影响。
剪切力减小、震荡指数升高能使血管平滑肌细胞表型发生改变，增加炎性细胞因子和氧化因子的表达，降低细胞活性［4］，促进动脉粥样硬化斑块形成。
硬化斑块导致内膜增厚，阻碍血管内皮细胞营养获取，加重动脉壁结构蛋白破坏。
高剪切力能刺激内皮细胞和平滑肌细胞增生，增加血管壁的稳定性，同时刺激血液中抗氧化因子、抗细胞凋亡基因的表达，抑制动脉瘤样扩张［5］。
在高剪切力的湍流区域，血管内皮脱落导致血管壁营养障碍，促进附壁血栓形成。
与剪切力相关的其他基因，如环氧化酶-2、内皮型一氧化氮合酶（eNOS）、TGF-β、血栓调节蛋白、血红素氧化酶等，其表达能缓解炎性反应和蛋白质水解，降低主动脉瘤发生的风险［4］。
AAA内各部位的剪切力不同，造成血管壁结构和功能改变，可能是促使AAA增长、血栓形成、瘤体破裂的重要因素。
2附壁血栓与血流动力学附壁血栓的形成与AAA的形态、血管壁的病理改变以及血流动力学因素密切相关；其存在和发展，对AAA的发展、破裂有重要影响。
附壁血栓对腹主动脉的作用尚存在争议，有研究认为，其能形成新的血流通道，能缓解血流对动脉瘤壁的作用力；但同时其能造成蛋白水解、炎性因子聚集，导致血管壁组织缺氧，管壁变薄弱［6］。
AAA内的血流动力学特点能使进入瘤体的血液内细胞成分具有独特的运行轨迹，为血小板聚集和激活，促进血栓形成提供了有利条件。
在AAA中，血流分离（flow sep-aration）和再循环（recirculation）较正常主动脉显著升高，出现涡流和湍流，使细胞成分在瘤体内的停留时间延长，促进血小板向动脉瘤壁运动，大量血细胞沉积。
进入瘤体内的血流在瘤体远端运行受阻，在特定的区域，血流停滞时间较长，血管壁剪切力低，活化的细胞成分与血管壁或局部的血栓接触，形成新的血栓。
因而，AAA的附壁形态不规则，且多存在于瘤体远端的前壁［7］。
AAA内，附壁血栓局部血小板的凝血活性升高，血栓表面的凝血时间缩短，更加剧的其内血栓的形成［8］。
3腹主动脉的偏心性与应力分布AAA的多为不对称生长，主要向前突出，其后壁由于脊柱的作用，膨大受到限制，从而导致后壁的血管壁应力升高。
尸体解剖证实，80%以上的AAA破裂发生在其后壁，此与后壁血管壁应力高，血管壁较薄密切相关。
分析AAA的偏心性与血管壁应力的分布，血管壁应力最高部位一般位于动脉瘤壁从外凸转为内凹的弯曲部位，而后壁的应力强度与瘤体向前突出的程度密切相关。
有对比研究发现，不对称性生长使瘤体的血管壁最高应力强度升高48%，同时血管后壁应力升高38%［9］。
统计学研究显示，AAA的不对称形态与血管壁的最高应力值的相关程度，几乎等同于AAA最大直径。
因而，在评估AAA疾病发展和破裂风险时具有重要临床意义，可以作为AAA手术治疗时机选择的重要参考。
4AAA破裂风险评估评估AAA破裂的风险，对手术时机的选择至关重要。
早期根据统计研究结果，设定了多种评估AAA破裂风险的标准，其中，AAA的最大直径（＞5.5cm）的标准使用广泛。
然而，直径较小的AAA同样有破裂风险，直径较大者也可以相对稳定。
