特种设备安装改造维修许可申请书()
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TSZS004－2003特种设备安装改造维修许可申请书编号：SY申请单位：延安顺亿电梯设备工程有限公司设备种类：电梯施工类别：安装、维修申请日期：2009年9月申请类别：初审国家质量监督检验检疫总局制TSZS004-2003申请单位基本情况单位名称延安顺亿电梯设备工程有限公司所在国中国所在省(市、区) 陕西省所在市(地) 延安市所在区(县) 区单位地址陕西省延安市东关正街轻化市场院内组织机构代码79793316 法定代表人张海云邮政编码电话传真电子邮箱互联网网址经济类型有限责任所属行业批准成立机关营业执照登记机构延安市工商行政管理局营业执照注册号612600100009175 成立日期2007.3.12 开始工作日期固定资产（万元）注册资金（万元）1500 管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总人数认证项目认证机构认证日期认证有效期取得相关认证申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电话电子邮箱传真申请许可类别类别（类型）级别品种（型式）参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备)原有许可新申请许可备注乘客电梯 B 乘客电梯 B自动扶梯 B 自动扶梯 B自动人行道 B 自动人行道 B载货电梯 B 载货电梯 BB立体停车场 B杂物电梯 B 杂物电梯申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。
现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。
在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。
申请单位法定代表人：职务：日期：TSZS004－2003单位主管部门意见无主管部门主管部门负责人：单位（公章）日期：受理机关意见负责人：日期：（专用章）受理编号：近几年施工数量年份设备类别（类型）级别数量合计（台、公里）产值（万元）数量（合计）近几年施工典型设备情况（不含压力管道）工程项目竣工日期级别品种（型式）型号（参数）名称数量（台）使用单位监检单位TSZS004-2003近几年施工典型设备情况（不含压力管道）工程项目竣工日期级别品种（型式）型号（参数）名称数量（台）使用单位监检单位近几年施工典型压力管道情况工程项目竣工日期类别级别参数直径（mm）主要材质数量（公里）使用单位监检单位压力温度介质TSZS004-2003TSZS004-2003申请单位资源占地面积（m2）160m2厂房面积（m2）曝光室面积（m2）设计人员数 4安装改造维修作业人员数30 检查人员数 3 无损检测人员数焊接人员数 2电气工程师人员数 2 机械工程师人员数 2其他专业人员数量年产值（万元）各部门人员组成部门部门负责人部门人员数营业部8工程部25维保部9办公室 4管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号学历所学专业职称持证作业类别（方法）级别（项目）总经理副总经理工程部经理改造项目经理维保部经理办公室主任专业技术人员管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号学历所学专业职称持证作业类别（方法）级别（项目）电梯安装、维修电梯作业人员电气维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员电气维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员电气维修、机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员项目经理、电梯安装维修安全管理电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员电气维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员电气维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员电气维修电梯安装、维修电梯作业人员电气维修电梯安装、维修电梯作业人员电气维修电梯安装、维修电梯作业人员电气维修TSZS004-TSZS004-2003管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号学历所学专业职称持证作业类别（方法）级别（项目）电梯安装、维修电梯作业人员电气安装电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员电气安装电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员电气维修、机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员机械安装维修电梯安装、维修电梯作业人员电气安装电梯安装、维修电梯作业人员电梯安装、维修电梯作业人员电梯安装、维修电梯作业人员管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号学历所学专业职称持证作业类别（方法）级别（项目）电梯安装、维修电梯作业人员电梯安装、维修电梯作业人员电梯安装、维修电梯作业人员TSZS004-2003TSZS004-2003主要生产设备状况序号设备名称设备能力设备数1 电焊机16KW 1台2 电焊机13KW 1台3 电焊机12KW 1台4 电焊机8KW 1台5 切割机Φ300 3台6 手拉葫芦10T 2台7 手拉葫芦8T 2台8 手拉葫芦5T 1台9 手拉葫芦2T 1台10 冲击钻Z38E 4台11 冲击钻1KW, 0.8KW 8台12 电钻Z10,Φ6, Φ83把13 磨光机1台14 角磨机0.35KW 2台15 砂轮机2把16 氧气焊机1套17 液压车2T 1辆18 配电箱100A, 5HZ 5个19 千斤顶5T 1个20 千斤顶3T 1个21 电缆12米22 创刀1把23 钢锯弓4把24 手榔头10把25 活扳手10把26 钢锯8把27 锉刀15把28 套桶扳手5套TSZS004-2003主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数1 万用表UT50 6块2 电流表500兆安3块3 钳型电流表UT-201 3块4 刀口尺500m/m 2把5 钢卷尺5m, 3m (5m)14把(3m)2把6 刀口尺300m/m 1把7 钢板尺300m/m 8把8 水平尺2把9 水平尺1000m/m 2把10 直尺150m/m 10把11 直尺300m/m 6把12 塞尺0.02-1m/m 2把13 线坠5m 4个14 游标卡尺1500 mm 4把15 游标卡尺300mm 2把16 深度游标卡尺200mm 2把17 百分表及表座0-10mm 2块18 千分尺175-200mm 2把19 管型测力计LTI-20 5只20 温度计TM-P02C 1只21 声级计CENTER32P 1只22 接地测试仪2C2PB-2 1台23 光电转速表DT-223413 2块24 塞尺0.02-1.00mm 3把25 手提行灯5把26 电烙铁5把TSZS004-2003主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数1 兆欧表2C25-3 2块2 水平尺300mm 2把3 水平尺500mm 2把4 电梯校道尺2把5 编程器4把6 安全带6把7 对讲机3把自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围1234567891011121314分支施工单位情况单位名称负责人单位地址法人性质分包、外协情况类型分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码申请单位质量保证负责人：日期：提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数1 企业简介6页2 企业法人营业执照1页3 组织机构代码1页4 税务登记证2页5 法人身份证1页6 主要技术人员、学历证及职称证页7 主要作业人员身份证及操作证页89备注。
