健康体检表(范本)
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—12 健康体检表
姓名： 编号：□□-□□□□□□
体检日期 责任医生
内容 检 查 项 目
症
状 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它 □/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况 体 温 ℃ 脉 搏 次/分
呼 吸 次/分 血 压 左 侧 / mmHg
右 侧 / mmHg
身 高 cm 体 重 Kg
腰 围 cm B M I Kg/m2
认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □
简易智力状态检查量表，总分
情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常： □/□
抑郁评分检查，总分
生活质量* SF36评分
查体
头颈部 眼 科 视力： 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
色觉*：1正常 2异常 □
眼底*：1正常 2异常 □其它异常*： □
耳鼻喉科 （1）耳
听力：1听见 2听不清或无法听见 □
外耳：1正常 2异常 □
（2）鼻
结构*：1正常 2异常 □
鼻窦*：1正常 2异常 □
嗅觉*：1正常 2异常 □
（3）咽*：1正常 2异常 □
（4）其它*：1正常 2异常 □
口腔科* 唇： 1正常 2异常 □粘膜： 1正常 2异常 □牙齿： 1正常 2异常 □牙龈： 1正常 2异常 □
其它： 1正常 2异常 □
胸 部 胸廓： 1正常 2异常 □
呼吸音：1正常 2异常 □
啰 音：1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它 □
心 脏 心率 次/分
心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 □
杂音：1无 2有 □ —13
查
体
胸腹部 腹 部 视诊：
听诊：肠鸣音： 其它：
触诊：压痛：1无 2有 □
包块：1无 2有 □
肝脏：1未触及 2触及 □
脾脏：1未触及 2触及 □
叩诊：双肾叩击痛：1无 2有 □
移动性浊音：1无 2有 □
其它 皮肤、巩膜 1正常 2异常 □
淋巴结 1未触及 2触及异常 □
甲状腺* 1正常 2异常 □
乳 房* 1正常 2异常 □
运动系统 运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □
四肢关节：1正常 2异常 □
脊柱：1正常 2异常 □
下肢水肿 1无 2单侧（左 /右 ） 3双侧不对称 4双侧对称 □
肛门指诊 1正常 2 触痛 3包块 4其它 □
前列腺：1 正常 2异常 □
妇 科* 外阴1正常 2异常 □
阴道1正常 2异常 □
宫颈1正常 2异常 □
子宫1正常 2异常 □
附件1正常 2异常 □
其 它
辅助检查 血 糖 mmol/L（空腹□ / 随机□）
血常规*△ RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：
尿常规*△ 外观 pH 比重
尿蛋白 尿糖 酮体 尿胆红素 尿胆原
细胞: RBC WBC 上皮细胞 管型 结晶体
其它：
粪常规*△
+隐血*△ 粪常规： 虫卵*：
隐血实验：1阴性 2阳性 □
肝功能* ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，
TBIL umol/L， DBIL umol/L
肾功能* Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,
血 脂*
mmol/L CHO , TG , LDL-C ，HDL-C
凝血功能* BT PC APTT PT
HBsAg* 1阴性 2阳性 □ HBsAb* 1阴性 2阳性 □
心电图*△ 1正常 2异常(诊断 ) □
胸部
X线检查*△ 1正常 2异常 □
