胸外科食管穿孔及破裂临床诊疗指南

胸外科纵隔感染临床诊疗指南【概述】纵隔炎是纵隔内急慢性炎症，绝大多数纵隔炎是感染性的，按照病程分为“急性”和“慢性”纵隔炎。

急性纵隔炎是一种严重感染性疾病，危害极大，处理不及时、不适当将导致患者死亡。

慢性纵隔炎包括从活动性肉芽肿性炎症到弥漫性纵隔纤维化等一系列病变。

也有将纵隔炎按疾病起源分为原发性纵隔炎和继发性纵隔炎，原发性纵隔炎包括特异性纵隔炎和非特异性纵隔炎。

继发性纵隔炎可因食管穿孔和破裂、气管支气管断裂以及喉部手术后引起的纵隔炎。

急性纵隔炎的病因见表【临床表现】1．症状典型急性纵隔炎发病突然且病情危重。

患者出现寒战、高热、烦躁不安，常取俯卧位，有濒死感。

患者主诉胸骨后剧烈疼痛，深呼吸或咳嗽使疼痛加重，甚至麻醉性镇痛药亦不能缓解。

疼痛可放射到颈部和耳后。

整个胸部和两侧肩胛之间，有的可出现神经根疼痛。

慢性纵隔炎主要表现在纤维化过程中纵隔结构受侵或受压，以及钙化的包块腐蚀邻近组织，如上腔静脉、食管、气管、主支气管、大的肺血管和纵隔内神经。

约半数患者无症状，有症状表现为咳嗽、咯血、反复发热，有的出现吞咽困难、上腔静脉梗阻症状。

2．体征体格检查患者呼吸急促，心跳加快，有明显全身中毒症状。

锁骨上区饱满，胸骨、胸锁关节处压痛，并可有皮下捻发音，有时可发现气管移位、颈静脉怒张等纵隔结构受压的征象。

局限他的纵隔脓肿常出现肿物对周围脏器的压迫征象，包括声音嘶哑（喉返神经受累）、膈肌收缩无力或麻痹（膈神经受累）、霍纳综合征（交感神经星状神经节受累）、迷走神经受累可出现心跳加快等。

【诊断要点】急性纵隔炎X线检查可显示：①颈后间隙增宽，可有液气平面；②气管向前移位；③纵隔气肿，上纵隔增宽；④正常颈椎前凸消失；⑤胸膜腔或心包腔受累可有胸腔或心包积液。

CT检查可以更清晰地显示以上这些异常，并可显示纵隔脓肿形成，脂肪层消失和纵隔内积气，以及胸腔或心包积液积气。

上消化道造影发现造影剂逸人食管周围间隙，或进入胸膜腔可确定诊断。

胸段食管穿孔的分级及手术治疗魏华兵;曹子昂;顾旭东;富皓白;梁而慷;叶清;钱晓哲【摘要】目的探讨胸段食管穿孔的分级和相应的手术治疗方式.方法回顾性分析30例胸段食管穿孔病例,按食管穿孔时间、穿孔大小、食管壁炎症水肿程度、纵隔和胸腔感染程度,以及是否伴有原发疾病,共分为4级,分别为Ⅰ级6例,Ⅱ级8例,Ⅲ级7例,Ⅳ级9例.分别对Ⅰ级患者行保守治疗;Ⅱ级行一期直接缝合修补;Ⅲ级行改良一期缝合修补、纵隔引流;Ⅳ级行纵隔引流、脓胸处理、胸段食管切除、胸骨后径路消化道一期重建,或大致缝合裂口.结果 29例患者治愈,1例死亡.结论对胸段食管穿孔病变程度进行分级并采取相应的手术方式有利于疾病痊愈,改良一期缝合疗效确切,对于Ⅱ级患者胸腔镜手术显示出一定的优势.【期刊名称】《上海交通大学学报（医学版）》【年(卷),期】2009(029)011【总页数】3页(P1395-1397)【关键词】食管穿孔;分级;手术【作者】魏华兵;曹子昂;顾旭东;富皓白;梁而慷;叶清;钱晓哲【作者单位】上海交通大学,医学院仁济医院胸心外科,上海,200127;上海交通大学,医学院仁济医院胸心外科,上海,200127;上海交通大学,医学院仁济医院胸心外科,上海,200127;上海交通大学,医学院仁济医院胸心外科,上海,200127;上海交通大学,医学院仁济医院胸心外科,上海,200127;上海交通大学,医学院仁济医院胸心外科,上海,200127;上海交通大学,医学院仁济医院胸心外科,上海,200127【正文语种】中文【中图分类】R655.4胸段食管穿孔是临床处理的难题，其治疗的延误与并发症发生率和病死率有关。

食管穿孔的治疗首先考虑手术，穿孔时间的长短决定了治疗的效果，穿孔时间越短，治疗效果越好。

纵隔、胸腔感染和食管壁炎症性水肿程度以及是否合并原发疾病则是重要的预后因素[1]。

依据上述因素对本组30例患者进行探讨性分级并采取相应的治疗措施，取得良好的治疗效果，现报道如下。

食管裂孔疝临床路径一、食管裂孔疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902）行食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术（ICD-9-CM- 3:53.72/53.84+44.6601）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。

1.临床表现：（1）胃食管返流症状，如胸骨下后方及上腹部灼热性疼痛，可有程度不等的吞咽困难；（2）胃内容物误吸，可伴有呼吸道症状；（3）上消化道出血、贫血。

2.辅助检查：（1）上消化道钡剂造影：膈上方见含钡剂胃影；（2）胃镜：可见食管及胃腔有异常表现，如胃食管交界上移；（3）胸部CT。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《国家基本药物临床应用指南（2012版）》、《国家基本药物处方集（2012年版）》。

手术治疗：食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术。

（四）标准住院日为12-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：Q40.1,K44.902食管裂孔疝疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备2-6天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、电解质、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）心电图、肺功能；（4）胸部CT；（5）上消化道钡餐。

2. 根据患者病情，可选择的检查项目：X线胸片、腹部超声检查、食管测压、食管pH值监测、血气分析、超声心动图、胃镜等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。

2.建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。

胸外科食管穿孔及破裂围手术期康复指导（一）食管穿孔及破裂的基础知识什么是食管破裂？食管破裂是胸外科少见的急症，食管穿孔或破裂后由于消化液自破裂孔处迅速外溢，引起纵隔或胸腔急性化脓性炎症，病情严重，预后较差。

什么是自发性食管破裂？自发性食管破裂是一种少见而致命性强的急危重症，是指非外力作用下，患者由于呕吐等原因而引起的食管压力增高所致的食管破裂。

食管穿孔及破裂通常在什么情况下发生？（1）自发性食管破裂：发病以中年男性多见，在暴饮暴食引起的呕吐后容易发生。

（2）外伤：①开放性食管穿孔：刀枪伤和火器伤及食管，使食管发生穿孔，是严重的胸部创伤之一，具有潜在的致命性。

②闭合性食管穿孔：由于胸部突然受挤压而引起的食管广泛破裂。

（3）食管镜检查时可误伤食管。

食管穿孔及破裂后病情会如何发展？食管穿孔及破裂后身体病理改变的轻重取决于发病时间的长短和外漏胃内容物的多少。

食管发生穿孔及破裂后，有强烈刺激的胃内容物及带有各种口腔内细菌的唾液和食物等，迅速经破裂孔进入纵隔，引起严重的感染，继而发生严重的并发症，如不及时救治，患者可迅速死亡。

食管穿孔及破裂后会出现哪些临床症状？主要症状有胸痛、呕吐、吞咽困难和呼吸困难等，并伴有发热、皮下气肿等，叩诊胸部呈清音或浊音，听诊发现呼吸音减弱或消失。

临床上食管损伤后症状与损伤部位有关。

（1）颈段食管破裂时，主要表现为颈部疼痛、吞咽困难及声音嘶哑。

穿透性损伤时可见食管内容物流出，颈部有触痛和捻发感，屈颈受限。

（2）胸段食管破裂时，主要表现为胸骨后或上胸部剧烈疼痛和高热，食管穿孔可引起液气胸，因而可有患侧胸痛、呼吸困难及发绀等症状。

（二）术前健康指导食管穿孔及破裂如何诊断？（1）有外伤、剧烈呕吐或食管镜检查等可致食管破裂的因素。

（2）早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发热、气促及呼吸困难，颈部可扪及皮下气肿等。

（3）X线检查可见纵隔影增宽或积气及一侧或双侧胸腔积气积液。

胸外科食管穿孔及破裂临床诊疗指南【概述】食管穿孔或破裂较少见，常因不能早期诊断或误诊导致处理不及时而危及生命，故死亡率较高。

颈段食管穿孔较胸段食管破人纵隔造成的威胁为小，后者由于唾液和消化液外溢至食管周围纵隔间隙或胸膜腔内，可造成严重的纵隔炎或穿破胸膜腔引起广泛严重的化脓性感染，若处理不及时，短期内可造成死亡。

食管穿孔的原因有：1.自发性食管破裂是临床上最常见旳食管穿孔原因, 发病前多有饮酒后呕吐史。

2.医源性食管穿孔任何由于医务人员的检查或治疗导致的食管穿孔均为医源性食管穿孔。

主要发生于内镜检查、食管扩张术或食管置管术中。

邻近食管的手术误伤亦可发生，如颈段食管穿孔偶可在喉切除或甲状腺切除时发生；全肺切除术中可损伤胸段食管，尤其是肺化脓性病例。

3.外伤性食管穿孔较为少见。

偶见于刀伤或枪弹伤直接造成食管穿孔。

4.异物性食管穿孔常见的是吞入鱼骨或鸡骨，吞人异物后食管穿孔可立刻发生或延迟发生。

5.腐蚀性食管穿孔由于吞服液体腐蚀所致，酸性腐蚀剂有硫酸、盐酸等，碱性腐蚀剂以氢氧化钠为主。

6.食管疾病引起的食管穿孔如癌肿、放疗后溃疡等。

【临床表现】1.颈段食管穿孔临床上表现为颈部疼痫及压痛，有皮下气肿，并气促、呼吸困难、声嘶，口腔或鼻胃管中有血，可有咳嗽及喘鸣。

下胸段或腹段食管穿孔时表现为腹部压痛或板状腹。

2.食管穿孔后，可表现吞咽疼痛，进食困难。

有食管周围炎或发生纵隔炎者可出现发热、白细胞增高。

3.若为腐蚀性或异物导致的食管穿孔，可引起邻近大血管的损伤及发生大出血，如不及时救治，患者可迅速死亡。

【诊断要点】1.病史如有饮酒或暴食后呕吐史，曾行内镜检查、食管扩张术或食管置管术史，邻近食管的手术史或外伤史，以及腐蚀剂误服史等。

2.症状及体征依穿孔部位可岀现相应的症状和体征。

3.X线检查多在食管破裂数小时后拍胸片才能显示异常。

颈部食管穿孔可发现颈部筋膜层有游离气体。

胸部食管穿孔，如食管破裂局限于纵隔内，胸部平片显示纵隔气肿及增宽。