医疗保险总复习试题讲解PPT课件( 36页)

• 福利国家模式、个人责任模式
四、医疗保障费用的筹集
• 筹资原则：以收定支，略有结余 • 筹资来源：三方负担 • 筹资方式：工薪税形式具多 • 筹集模式：以现收现付为主，基金制为辐
五、医疗保险的给付项目
• 医疗保险给付是指被保险人生病后，医 疗保险机构按规定的标准向被保险人提 供医疗服务或为其报销医疗费用
3.1.2原则：
• 基本医疗保险的水平要与社会生产力发 展水平相适应
• 城镇所有用人单位及其职工都要参加基 本医疗保险，实行属地管理
• 基本医疗保险费用由用人单位和职工双 方共同负担
• 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人 帐户相结合
3.2保障对象
城镇所有用人单位，包括企业（国 有企业、集体企业、外商投资企业、 私营企业等）机关、事业单位、社 会团体、民办非企业单位及其职工， 都要参加基本医疗保险。乡镇企业 及其职工、城镇个体经济组织业主 及其从业人员是否参加基本医疗保
视费、电话费、婴儿保温箱费、陪护 费、洗理费、门诊煎药费、膳食等
3.7有关人员的医疗待遇
• 离、退休人员 • 国企下岗职工 • 伤残军人
四、医药体系的改革
• 定点医院管理 • 定点药店管理 • 医药分家 • 医疗服务机构改革 • 处方药与非处方药管理
五、农村合作医疗
• 农村合作医疗的建立
• 农村合作医疗的重建和改革
思考题
• 1、医疗保险有哪些主要特点？ • 2、在医疗保险制度的设计和分析中应注
意哪些问题 • 3、如何确定合理的医疗保障覆盖面 • 4、你是如何看待医疗保险中的个人帐户
制度
第六章 社会医疗保险
本章学习要点
• 医疗保险的定义、特征及其制度类型 • 医疗保险基金的筹集、给付项目、支付方式及费用负

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唐山市基本医疗保险待遇明细表
序 号
项目
1 在职职工
2 退休人员
3
有偿解除劳 动合同人员
门诊费用
个人 帐户内
特殊 疾病
住院费用 1-45000元 45000元以上
100% 100% 100%
统筹基 金支付 80%
85% 88% 85%
先由个人现金 支付,治疗终 结后由参保人 或其亲属到太 平洋保险办理 大额补充医疗 保险理赔.
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医疗保险培训 1
公司医疗保险政策
医疗保险基本知识
医疗保险实施范围和对象
医疗保险金的筹集和使用
目
医疗保险待遇
医疗保险的就医程序
医疗保险报销规定
录
家属（子女）医疗费用报销
医疗保险费结算 公司医疗保险总论
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3
医疗保险的概念
5
与基本医疗保险不同，补充医疗保险 不是通过国家立法强制实施的，而是由用 人单位和个人自愿参加的。补充医疗保险 一般有两种方式，一种是由某一行业组织 按照保险的原则筹集补充医疗保险基金， 自行管理的自保形式；另一种是由商业保 险公司来操作管理的商保形式。
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名词解释
门诊特殊疾病
是指经相当一段时间治疗、久治不愈，需长期门诊治 疗的一些慢性疾病。
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基本医疗保险－－门诊待遇
参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的，个 人自付 960元后，在此基础上发生的符合基本医 疗保险规定的医疗费用，统筹基金支付 80%， 参保人自付20%。在一个参保年度内，特殊疾病 门诊费用和住院医疗费用合并计算后基本医疗保 险统筹基金支付的最高限额为45000元。

参保人在定点医院住 院未持基本医疗保险IC 卡、身份证住院，发生 的医疗费或在非基本医 疗保险定点医院一般情 况下住院发生的医疗费 用，医疗保险基金不予 报销。
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基本医疗保险就医程序
急诊住院
⑴参保人因急诊未持 卡住院的，可在2日内向所 住医院申请办理住院补录 手续，所发生的费用按规 定报销； ⑵在非定点医院急诊 住院发生的住院医疗费用 ，按基本医疗保险有关规 定办理申报手续后,其住院 费用按唐山市有关规定报 销。
100% 统筹基 金支付 80%
85%
88%
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100%
85%
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基本医疗就医程序
基本医疗保险就医程序
1、参保人凭本人基 本医疗保险IC卡、身份 证办理住院手续。 2、办理住院手续后 ，预交的押金包括起付 标准额和根据病情预计 需支付的医保范围内的 自付部分的费用。 3、出院结算时，参 保人与医院结清应由本 人自付的费用，统筹金 支付部分费用由医保中 心与定点医院结算。
基本医疗保险待遇
个人账户支付范围
1.定点医聊机构发生的符合规定的门诊医疗费。 2.持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购买符合规定的药 品费用； 3.符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。
统筹基金支付范围
主要用来支付统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的住院 费用和唐山市特殊疾病门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机 构发生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付；起付 标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保人个人按 比例支付。
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医 疗 保 险 培 训
目
录
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医疗保险险种和人员范围 基本医疗保险缴费情况 基本医疗保险待遇 基本医疗保险就医程序

基本医疗保险统筹基金和个人帐户
个人帐户构成：
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；
用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比 例一般为用人单位缴费的30％左右；
个人帐户中的利息。
工资总额
个人
2%
30％
3.8%
个人
帐户
单位
6%
70％
4.2%
社会
统筹
个人帐户支付下列医疗费用：
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向 受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金； 当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医 疗保险机构给予一定的经济补偿。
---狭义的医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定的，由劳动者本人、 所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起 的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费等直接费用进行经济补偿的 制度。
答案： （1）参加社会保险，社会保险付； （2）如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就
需缴纳社会保险费。 我国《劳动合同法》规定：劳动者在试用期间应当享有
全部的劳动权利
三、医疗保险的参保
1.医疗基金基本来源：
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人 单位和职工个人按——定比例共同缴纳。
第5章 医疗保险
第二节 医疗保险基本知识
• “人类的历史就是其疾病的历史。” ——瑞典病理学家 福尔克·汉森
• “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他 们。” ——南非医生 巴纳德
一、医疗保险的含义
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保 险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。