《医疗保险制度》PPT课件 (2)

第八章 医疗保险制度
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第一节 医疗社会保险概述 第二节 我国城镇医疗保险制度 第三节 我国农村合作医疗制度及改革
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2第Βιβλιοθήκη 节 医疗社会保险概述一、医疗社会保险的定义与特点 （一）定义：
指通过国家立法，按照强制性社会保险 原则和方法筹集、运用医疗资金，保证 人们公平地获得适当的医疗服务的一种 制度。
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（二）给付项目：医疗服务给付
a、治疗性服务
b、辅助性服务
c、基本药物（处方药和非处方药）
（三）发展趋势：
a、医疗给付项目：
由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包
括预防与康复在内）
b、发展中国家：
以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核
心项目
c、对药物的范围加医学强PPT限制。
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（二）自身特点：
1、普通性：面向全体公民
2、涉及面广，具有复杂性.
3、短期的经常性的保险。
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二、医疗社会保险的产生与发展
（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲
1883年 德国 《疾病和社会保险法》——1944 国际劳工 组织
（二）发展:
1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务（National Health Service）又称贝弗里奇模式。
b、 为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）
c、 基金出现赤字时给予补助
d、 专项税划入基金
e、 税前列支保险费
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（三）筹资方式： 1、 固定保险费金额 2、 与工资挂钩——工薪税 3、 与个人收入挂钩 4、 按地理区域缴纳
四、医疗社会保险的给付项目
（一）给付原则：
（条件：资格+手续+规章）——同等待遇，病 情需要。
5、代缴：国企下岗职工（由企业再就业服务
中心代缴）
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主要问题：
一、层次单一：多层次的医疗保障体系尚未 确立。
二、医疗费用 机制不健全
三、配套的医疗改革严重滞后
1、医疗单位不规范，不合理的医疗行为导致医疗 资源严重浪费。
2、药政管理混乱
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第三节 我国农村合作医疗制度及改革
3、 总额预付制（年度预算）→质量下降
定额付费（住院日，门诊次数）→过渡医疗， 分解门诊，质量下降。
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4、定额付费（住院日，门诊次数）→过渡医 疗，分解门诊，质量下降。
5、按病种分类付费：疾病→分组→每组分级 →分级定价。或导致过渡医疗，诊断升级。
6、工资制：（直接提供医疗服务）→服务下 降，积极性下降。
2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。
3、二战后，在亚非拉的发展。
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三、医疗社会保险筹资机制
（一）筹资原则：以支定收，收支平衡，略有 结余（有部分流动储备基金）。
（二）筹资来源：（社会共同责任原则）
1、被保险人：缴纳保险费
2、单位（雇主）缴纳保险费；
3、政府资助：
a、 为政府雇员缴纳保险费
一、农村合作医疗制度的兴起与发展：
合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统的 三大医疗保障制度。
（一）合作医疗的萌芽：是20世纪40年代在陕 甘宁边区出现的医药合作社（卫生合作社）
（二）建立（农业合作化发展）
1955年，山西省高平县米山乡组最早实行“山医合作”
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（三）发展：（人民公社化后：1958）
（四）大发展：1966 毛泽东批示湖北省长阳县乐
园公社合作办医疗保险的经验。
（五）解体：80年代以后，政社合一的人民公社
被取消，实行家庭联产承包责任制。
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二、农村合作医疗的重建与改革
（一） 重建： 1994：“中国农村合作医疗制的改革”试点：
开封市，林州市
1997《关于发展和完善农村合作医疗若干意 见》，掀起了合作医疗的高潮
2、优惠服务提供者组织（PPOS）
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（三）储蓄性医疗保险制度（应对老龄化） 1、代表国家：新加坡
2、优点： a、提高个人责任感 b、应对老龄化 c、减轻政府负担
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第二节 我国城镇医疗保险制度
1998年《关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的规定》基本框架：
一、坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医 疗需求
四、合理确定基本医疗保险统筹的范围， 加强基金管理。
五、加快医疗机构改革，提高医疗服务
的质量与水平。
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六、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保 险制度衔接。
1、待遇不变，原渠道解决：特殊人员（离休 人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人）
2、适当照顾：退休人员
3、补贴政策
4、补充医保：特定行业企业
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七、医疗保险制度改革的趋势
（一）从后付制（病人抵制）转向预付制
（二）集服务提供和筹资于一体的“有管理的 保健组织”的兴起——费用节省机制
1、健康维护组织（HMOS）四种形式
由医疗服务提供者发起并组织管理；由私人医疗
保险公司组织发起；由大中企业或企业联合体组织发 起；由社区团体组织发起
1、低水平：基本医疗保障 筹资水平：单位6%+个人2% 2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工（公
费医疗与劳保医疗统一）
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二、基本医疗保险费由单位与个人共担， 形成新的筹资机制。
三、统帐结合：
1、统：住院、大病医疗费（在起付标准与最高支 付限额之间由统筹账户支付）
2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。
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五、支付方式
（一）支付的地位与作用
1、三角关系：被保险人→社会保险机构→ 医院（医疗行为）
2、是医疗费用控制的阀门。
（二）支付方式：预付制，后付制。
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几种付费方式的比较：
1、按服务项目付费，会导致过度医疗服务， 提高对介入管理成本
2、按人头付费：（人数*定额）服务人数上升； 服务成本下降→预防上升，质量下降。
7、“以资源为基础的相对价值标准” （RBSVS）支付制：以资源投入为基础的相对
价值标准，可以降低费用。
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六、医疗保险费用分担（个人）方式
（一）定额支付
（二）扣除保险：（部分自付：起付线或起保 线）
（三）共付保险：（比例共担——当自付比例 达到25%时，总费用明显降低）
（四）限额保险：（最高支付限额，即封顶线） 实行三段通道式