枢椎齿突骨折的基础研究进展 - 医学期刊频道--首席医学网

第16卷　第10期 医学研究生学报 Vol.16　No.10　2003年10月 Journal of Medical Postgraduates Oct.2003・综 述・枢椎齿突骨折的基础研究进展方永超综述,　王与荣,赵建宁,吴苏稼审校(南京军区南京总医院南京大学医学院临床学院骨科中心,江苏南京210002)摘要:　枢椎齿突骨折是一种累及寰枢椎区稳定性的严重损伤,人们对它的认识是不断变化和深入的。

作者对近年来枢椎齿突骨折在解剖、损伤机制、分类、临床表现和诊断方面的最新研究进展进行综述。

关键词:　齿突;　骨折;　损伤中图分类号:　R683.2 文献标识码:　A 文章编号:　100828199(2003)1020790202ΞResearch progress of odontoid process fractureFAN G Y ong2chao review ing,WAN G Yu2rong,ZHAO Jian2ning,WU Su2jia checking(Depart ment of Orthopaedics,N anjing General Hospital of N anjing Com m and/Clinical School of Medical College of N anjing U niversity,N anjing210002,Jiangsu,China)Abstract:　Odontoid process fracture is a severe lesion influencing the atlanto2axial stability.This review summarizes the new progress in anatomy,etiological factor,classification,clinical manifestation and diagnostic methods of the disease.K ey w ords:　Odontoid process;　Fracture;　Injury0　引 言齿突是枢椎椎体上一个向上的齿突起,与寰椎构成寰齿关节,是寰枢椎稳定和运动功能最重要的骨性中轴结构。

一旦齿突骨折,将累及寰枢椎的稳定性,常引起继发性损伤。

例如,在致伤瞬间发生脊髓损伤者,可导致呼吸功能障碍,甚至死亡,其手术治疗难度大,风险高,具有一定的特殊性。

因此,有人将其称为“上颈椎危象”1。

齿突骨折占整个颈椎骨折的10%～15%,对其进行基础研究以指导临床有重要意义。

近20年来对其解剖特点、损伤机制、分类、临床表现和早期诊断方面研究均有新的进展。

1　解剖特点研究证明,齿突和枢椎椎体来自不同的骨化中心,齿突来自寰椎椎体,枢椎椎体来自枢椎生骨节,即在齿突与枢椎椎体之间有软骨联合,正常情况下6～7岁发生骨性融合。

但有1/4骨化不全的软骨板残留于齿突与枢椎椎体之间,受到水平剪切力与轴向压缩力的作用时,易发生骨折。

残留软骨板是否影响齿突骨折的愈合,尚有待进一步研究2。

齿突的动脉供应文献报道不一。

Schatzker提出来自中央动脉和周围动脉2。

Sheff和Parke把齿突供血动脉分为前升动脉、后升动脉和裂孔动脉三组2。

张正兴等3认为,来自椎动脉的前、后升动脉以及咽升动脉的前、后水平动脉,并将齿突内的滋养动脉分为二组,即基底滋养动脉和尖部滋养动脉,前者1～2支从基底部前外侧和背侧中央进入;后者2支,多从尖部进入。

动脉在齿突内分支吻合成网,上部吻合稀疏,基底部吻合致密。

基底部骨折时,其血管网断裂,骨折上端血供不足,愈合困难。

靠近椎体骨折(Ⅲ型)因血管网相对完整,愈合较好。

寰枢区韧带的附着及其作用,对齿突骨折愈合过程有着重要影响。

当齿突基底部骨折(Ⅱ型)时,这些韧带都附着于或绕过近侧骨段,使寰椎和齿突与其他相邻结构分离,二者因韧带连接形成一体,在枢椎椎体与寰椎分离时,仅受寰枢关节囊和颈部肌肉限制。

翼状韧带主要是传导扭曲外力时,并引起Ⅰ、Ⅲ型骨折的头段旋转移位。

Ⅲ型骨折虽也有韧带牵拉作用,但骨折面积较大,特别是具有屈曲外力,骨折段有互相嵌压作用,故认为是稳定性骨折。

因此,这些韧带的附着和牵拉作用,说明了Ⅰ、Ⅲ型骨折是具有内在稳定作用,而Ⅱ型骨折是具有移位倾向的不稳定性骨折4。

2　损伤机制Althoff在生物力学实验中用尸体颈椎标本进行研究,分别对寰枢关节过屈、过伸及水平剪切等加载,结果均未能造成齿突的骨折。

因此,他认为前、后水平方向的外力主要引起韧带结构的破坏或Jefferson骨折,而不引起齿突骨折,而水平剪切与轴向压缩力的共同作用,是造成齿突骨折的主要机制。

而Mouradin在实验中加载寰枢椎侧弯造成齿突骨折,并认为寰枢侧块撞击所产生的剪切力可能起重要作用5。

他用屈曲损伤制作了Ⅲ型齿突骨折模型,而Ⅱ型齿突骨折是因侧方负重造成同侧寰椎侧块将齿突剪切下来所致6。

Puttlitz等7研究认为,使头部伸展的力量负荷加上侧方的剪切或加压而导致Ⅰ型齿突骨折,而轴向的旋转和侧・97・Ξ收稿日期:　2002210210;　修订日期:　2003202221作者简介:　方永超(19792),男,安徽宁国人,医学硕士研究生,从事骨科专业。

方剪切负荷,则导致Ⅱ型齿突骨折,对于Ⅲ型齿突骨折的发生机制尚未阐明,而屈曲似乎是一种对抗导致齿突骨折负荷的保护机制。

由于头部及上颈段时刻处于运动状态,寰枢椎不稳时,存在脊髓受损的危险,但寰椎前、后内径约30mm,颈脊髓和齿突直径各约为10mm。

因此,该部位脊髓具有相当大的活动缓冲间隙,齿突骨折后不会立即出现脊髓受压症状。

脊髓是否受压与骨折片移位的方向和程度有密切关系。

脊髓早期受压的机会后脱位较前脱位更大,因为齿突骨折合并寰椎前脱位时,齿突仍依附于寰椎前弓之后,齿突后缘与寰椎后弓前缘的距离并未改变,加之寰枢椎与脊髓间有较大的活动余地而免于受压,这与寰椎横韧带撕裂后寰椎单独向前脱位时的情况显然不同8。

但陈旧性齿突骨折可由头颅前倾倾向和不断的运动,使寰椎与齿突一并缓慢前移,在可因为轻微外伤造成头颅突然伸或屈的情况下而引起突然出现脊髓受压症状。

3　骨折类型尽管对于齿突骨折已有多种分类,但目前在临床上广泛采用的仍是1974年Anderson2和D’Alonzo依据齿突解剖和骨折情况所做的分型。

Ⅰ型:齿突尖端翼状韧带附着部的斜形骨折,约占4%。

当头部过度伸展时,可发生齿突尖端撕脱骨折,伤后一般无严重症状,骨折稳定性好,行石膏固定2～3个月后骨折就可愈合,即使不愈合也不致于引起寰枢椎严重不稳。

Ⅱ型:齿突与枢椎椎体连结处的骨折,占65%。

Hadley等发现有5%的Ⅱ型骨折在齿突基底前、后伴有小骨折片,并常伴有与齿突相关的韧带损伤,比典型的Ⅱ型骨折更不稳定,故将此类骨折命名为ⅡB型骨折9。

Ⅱ型骨折不愈合率可高达41.7%～72%,常出现明显的寰枢椎不稳,易引起神经系统症状,需要内固定治疗。

不少研究证明,其不愈合的主要因素是局部血供差、延误诊断、骨折未复位及固定不确实或时间不够长等。

因此,对此型骨折应采取以手术为主的治疗措施。

Ⅲ型:枢椎体部骨折,这一部分相当于胚胎时期前寰椎与尾侧C2椎体节融合处,占31%。

骨折容易愈合,复位后行石膏固定应不少于3个月。

若骨折不愈合可引起寰枢椎不稳,导致脊髓受压,应尽早行寰枢椎融合术。

多数作者认为,以这种分类方法为基础,结合患者的年龄、骨折移位的方向等因素,能够判断骨折的预后,并选择有效的治疗方法,而其他的分类方法尚未被广泛承认和应用5。

但Seelig等10则认为,传统的Anderson和D’Alonzo分型对骨折稳定性的认识常常出现错误,并可导致继发性骨折移位。

因此,根据创伤机制决定手术治疗与否是很重要的,他们建议推出更好的分型方法。

不同年龄的齿突骨折亦有不同的特点。

<7岁的儿童齿突骨折特点为:①骨折线多在骨骺线上,甚至低至椎体内;②绝大多数系屈曲型损伤,前脱位最多见,而后脱位甚少;③骨折愈合好,很少出现再移位,日后颈部活动多不受影响,晚期脊髓受压情况甚少。

成人齿突骨折与儿童相反,骨折平面较高,多在骨骺线平面之上,如枢椎内遗留有软骨岛,则更证明此点。

仅少数患者骨折线位于枢椎椎体部。

成人骨折线部位的骨密质较薄,其骨松质也较疏松,故容易发生骨折,骨折愈合亦较差8。

4　临床表现4.1　局部症状　齿突骨折的临床表现有时不甚明显,除伴有神经系统受累外,常被忽略。

有的患者来院时可自行步入诊室。

枕部和颈后部疼痛是最常见的临床症状,并常有枕大神经分布区域的放射痛。

颈部僵硬呈强迫位置,典型的体征为患者以手扶头部,以缓解疼痛,但在临床上并不常见。

Mazur等11报道1例齿突骨折并发Jefferson骨折的患儿,当发生头部跌落伤时,产生的力向量引起经典的Jefferson骨折,当张力传导至翼状韧带时,就容易引起齿突的撕脱性骨折。

这种病例虽很少见,但对于头部跌落伤的儿童,有颈痛和斜颈症状者,都应首先考虑这种可能。

4.2　神经系统症状　大约有15%～33%的患者有神经系统症状和异常体征。

早期多较轻微,可有四肢无力、腱反射活跃、枕部感觉差或疼痛,严重者四肢瘫痪和呼吸困难,可在短期内死亡。

如Inamasu等12报道1例齿突Ⅱ型骨折合并寰枢椎后脱位的患者,瘫痪仅局限于上肢,类似于脊髓中央管综合征,但机制尚不明了。

迟发性脊髓病损较多见,即伤后无症状、未发现、未获治疗或治疗不当等,寰枢椎间逐渐移位,超出了脊髓的适应极限就会出现相应的脊髓受压症状。

由于逐渐移位,缓慢减少脊髓与椎管间的缓冲间隙,受累程度表现不一,包括痉挛性不全瘫、大小便障碍、Brown2Sequard综合征、单肢或四肢瘫痪、吞咽困难、呼吸困难及枕后感觉异常等。

这些表现多呈渐进性加重,有些病例可因轻微外伤而出现严重脊髓压迫症状。

也可在伤后数年、十几年后发病。

5　诊 断齿突骨折常因暴力所致,在损伤瞬间颈脊髓可遭到严重损伤,有相当多的患者因呼吸衰竭而死亡。

而存活者多为齿突骨折合并轻度寰椎移位或无移位,临床症状轻微,不易引起患者注意,又因该部骨性结构重叠,影像学图像显示不清,这是导致早期误诊的重要原因13。

详尽准确的损伤史和局部检查,常能发现这种损伤的存在。

在诊断时,必须与齿突发育不良及其他畸形相鉴别,有助于治疗方法的选择和预后的评定。

X线检查是诊断齿突骨折的主要手段和依据。

上颈椎的常规检查包括正、侧位片和开口位片。

如疑有齿突骨折,可多次摄开口位X线片;对临床上可疑骨折者,必须密切观察、随时复查,并进一步断层X线片或CT断层扫描。

清晰的开口位X线片可以显示齿突骨折及其类型,而侧位片能够显示寰枢椎是否脱位。

必须注意齿突骨折可能合并寰椎骨折。

CT扫描可以进行冠状位、矢状位及三维重建,诊断急性齿突骨折耗费时间少,准确率高,完全可以替代传统的断层摄片14。