沟槽回填全套表格
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CB18 E0+953～E1+000段土方回填Ⅲ区 工序/单元工程施工质量报验单
（支线一标[ 2018 ]质报 号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程支线管道土建施工一标段
合同编号：ZZNKY-ZXSG-01
致：郑州市水利工程监理中心郑州市牛口峪引黄工程项目监理部
E0+953～E1+000段土方回填Ⅲ区 (NKY XI-1-63)
□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□ 工序施工质量评定表。
□ 工序施工质量检查、检测记录。
□ E0+953～E1+000段土方回填Ⅲ区 单元工程施工质量评定表。
□ E0+953～E1+000段土方回填Ⅲ区 单元工程施工质量检查、检测记录。
承 包 人：河南省广宇建设集团有限公司
郑州市牛口峪引黄工程支线管道土建施工
一标段项目部
质检负责人：
日 期： 年 月 日
监理机构
意 见
复核结果：
□同意进入下一工序 □不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程
附件：监理复核支持材料
监理机构：郑州市水利工程监理中心
郑州市牛口峪引黄工程项目监理部
监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，随同审批意见，发包人 份、设代机构 份、监理机构
份、承包人 份。 表14-6 沟槽土方回填单元工程质量评定表
单位工程名称 输水管道工程 (E0+000.0～E1+917.1，E2+435.7～E4+200) 单元工程量 m³
分部工程名称 输水管道工程 （E0+000.0～E1+101.9) 施工单位 河南省广宇建设集团有限公司
单元工程名称、部位 E0+953～E1+000段土方回填Ⅲ区 评定日期
项次 检查项目 质量标准 检验记录
1 △回填料 符合设计要求，回填料级配均匀，颗粒不大于50mm，无草皮、树根、垃圾、乱石等杂物
2 卸料 按设计和规范要求卸料，不得损伤管道，及时平料，均衡上升，施工面平整，层次清晰
3 铺填 铺料厚度符合设计要求，不得损伤管道，结合部位施工处理符合设计及施工规范要求
4 压实作业 管道两侧回填压实应逐层对称进行，且不得损伤管道；分段回填阶差不得超过1个填筑层，接茬处碾压应相互重叠，机械作业不少于1m，人工作业不少于0.5m，且不得漏压（夯）
项次 检查项目 质量标准
实测值（mm） 合格数
（点） 合格率（%） 设计值 允许偏差（mm）
1 铺料厚度 250mm -20mm，20mm
2 △压实
指标 ≥90％ 不小于设计值
检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 ％。
评定意见 单元工程质量等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准，检测项目实测点合格率 %。
施工
单位
年 月 日 监理
（建设）
单位
年 月 日 CB18 E0+953～E1+000段土方回填Ⅲ区（第一层） 工序/单元工程施工质量报验单
（支线一标[ 2018 ]质报 号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程支线管道土建施工一标段
合同编号：ZZNKY-ZXSG-01
致：郑州市水利工程监理中心郑州市牛口峪引黄工程项目监理部
E0+953～E1+000段土方回填Ⅲ区 （第一层）
□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□E0+953～E1+000段土方回填Ⅲ区（第一层） 工序施工质量评定表。
□E0+953～E1+000段土方回填Ⅲ区（第一层） 工序施工质量检查、检测记录。
□ 单元工程施工质量评定表。
□ 单元工程施工质量检查、检测记录。
承 包 人：河南省广宇建设集团有限公司
郑州市牛口峪引黄工程支线管道土建施工
一标段项目部
质检负责人：
日 期： 年 月 日
监理机构
意 见
复核结果：
□同意进入下一工序 □不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程
附件：监理复核支持材料
监理机构：郑州市水利工程监理中心
郑州市牛口峪引黄工程项目监理部
监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，随同审批意见，发包人 份、设代机构 份、监理机构
份、承包人 份。 表14-6 沟槽土方回填（第一层）质量评定表
单位工程名称 输水管道工程 (E0+000.0～E1+917.1，E2+435.7～E4+200) 单元
工程量 m³
分部工程名称 输水管道工程 （E0+000.0～E1+101.9) 施工单位 河南省广宇建设集团有限公司
单元工程名称、部位 E0+953～E1+000段土方回填Ⅲ区（第一层） 评定日期
项次 检查项目 质量标准 检验记录
1 △回填料 符合设计要求，回填料级配均匀，颗粒不大于50mm，无草皮、树根、垃圾、乱石等杂物
2 卸料 按设计和规范要求卸料，不得损伤管道，及时平料，均衡上升，施工面平整，层次清晰
3 铺填 铺料厚度符合设计要求，不得损伤管道，结合部位施工处理符合设计及施工规范要求
4 压实作业 管道两侧回填压实应逐层对称进行，且不得损伤管道；分段回填阶差不得超过1个填筑层，接茬处碾压应相互重叠，机械作业不少于1m，人工作业不少于0.5m，且不得漏压（夯）
项次 检查项目 质量标准
实测值（mm） 合格数
（点） 合格率（%） 设计值 允许偏差（mm）
1 铺料厚度 250mm -20mm，20mm
2 △压实
指标 ≥90％ 不小于设计值
检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 ％。
评定意见 单元工程质量等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准，检测项目实测点合格率 %。
施工
单位
年 月 日 监理
（建设）
单位
年 月 日 表14-6 沟槽土方回填（第一层）三检表
单位工程名称 输水管道工程 (E0+000.0～E1+917.1，E2+435.7～E4+200) 单元工程量
分部工程名称 输水管道工程 （E0+000.0～E1+101.9) 施工单位 河南省广宇建设集团有限公司
单元工程名称、部位 E0+953～E1+000段土方回填Ⅲ区（第一层） 检验日期
项次 检查项目 质量标准 检 验 记 录
班组自检 施工队复检 质检处（科）终检
1 △回填料 符合设计要求，回填料级配均匀，颗粒不大于50mm，无草皮、树根、垃圾、乱石等杂物
2 卸料 按设计和规范要求卸料，不得损伤管道，及时平料，均衡上升，施工面平整，层次清晰
3 铺填 铺料厚度符合设计要求，不得损伤管道，结合部位施工处理符合设计及施工规范要求
4 压实作业 管道两侧回填压实应逐层对称进行，且不得损伤管道；分段回填阶差不得超过1个填筑层，接茬处碾压应相互重叠，机械作业不少于1m，人工作业不少于0.5m，且不得漏压（夯）
项次 检验项目 质量标准 实测值（mm）
设计值 允许偏差（mm） 班组自检 施工队复检 质检处（科）终检
1 铺料厚度 250mm -20mm,
20mm
2 △ 压实
指标 ≥90％ 不小于
设计值
检 验 意 见
检 验 人 员 签 字
检 验 日 期 CB18 E0+953～E1+000段土方回填Ⅲ区（第二层） 工序/单元工程施工质量报验单
（支线一标[ 2018 ]质报 号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程支线管道土建施工一标段
合同编号：ZZNKY-ZXSG-01
致：郑州市水利工程监理中心郑州市牛口峪引黄工程项目监理部
E0+953～E1+000段土方回填Ⅲ区 （第二层）
□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□E0+953～E1+000段土方回填Ⅲ区（第二层） 工序施工质量评定表。
□E0+953～E1+000段土方回填Ⅲ区（第二层） 工序施工质量检查、检测记录。
□ 单元工程施工质量评定表。
□ 单元工程施工质量检查、检测记录。
承 包 人：河南省广宇建设集团有限公司
郑州市牛口峪引黄工程支线管道土建施工
