给排水报验申请表
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给排水分部报验申请表
给排水分部报验申请表工程名称：铜工机械公司4#车间工程
给排水分部(子分部)工程验收记录
给水管道及配件安装分项工程报验申请表工程名称：铜工机械公司4#车间工程
给水管道及配件安装分项工程质量验收记录
室内给水系统报验申请表工程名称：铜工机械公司4#车间工程
室内给水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表
GB50242-2002
排水管道及配件安装分项工程报验申请表工程名称：铜工机械公司4#车间工程
排水管道及配件安装分项工程质量验收记录
室内排水系统报验申请表工程名称：铜工机械公司4#车间工程
室内排水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表
GB50242-2002
雨水管道及配件安装分项工程报验申请表
雨水管道及配件安装分项工程质量验收记录
雨水管道安装报验申请表工程名称：铜工机械公司4#车间工程
雨水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表
GB50242-2002
卫生器具排水管道安装分项工程报验申请表工程名称：铜工机械公司4#车间工程
卫生器具排水管道安装分项工程质量验收记录
卫生器具排水管道安装报验申请表工程名称：铜工机械公司4#车间工程
GB50242-2002
卫生器具及给水配件安装分项工程报验申请表工程名称：铜工机械公司4#车间工程
卫生器具及给水配件安装分项工程质量验收记录
卫生器具及给水配件安装报验申请表工程名称：铜工机械公司4#车间工程
GB50242-2002。
卫生间排水报验申请表
排水管安装报验申请表编号：工程名称南昌恒大绿洲酒店室内装修工程致：江西省赣建工程建设监理有限公司我单位已经完成了工作，现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
附件：1、室内排水工程隐蔽验收记录2、室内排水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表3、现场照片及隐蔽图纸承包单位（章）苏州金螳螂建筑装饰股份有限公司项目经理日期审查意见：项目监理机构专业监理工程师日期年月日室内排水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称南昌恒大绿洲酒店室内装修工程分部（子分部）工程名称室内排水系统验收部位施工单位苏州金螳螂建筑装饰股份有限公司项目经理周怀朝分包单位/ 分包项目经理/施工执行标准名称及编号《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》（GB50242-2002）施工质量验收规范规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 排水管道、灌水试验第5.2.1条符合要求2 生活污水铸铁管坡度第5.2.2、5.2.3条符合要求3 排水塑料管安装伸缩节第5.2.4条/4 排水立管及水平干管通球试验第5.2.5条/一般项目1 生活污水管道上设检查口和清扫口第5.2.6、5.2.7条/2 金属和塑料管支、吊架安装第5.2.8、5.2.9条符合要求3 排水通汽管安装第5.2.10条/4 医院污水和饮食业工艺排水第5.2.11、5.2.12条/5 室内排水管道安装第5.2.13、5.2.14、5.2.15条符合要求6排水管安装允许偏差坐标15mm 3 11 12 10 14 10 12 7标高±15mm 10 -9 14 -5 -7 9 13 15横管纵横方向弯曲铸铁管每1m ≯1mm 0.2 1.0 0.3 1.2 1.1 1.5 1.1 0.7全长（25m以上）≯25mm / / / / / / / / 钢管每1m管径≤100m m1mm / / / / / / /管径>100m m 1.5mm / / / / / / / /全长（25m以上）管径≤100m m≯25mm / / / / / / / /管径>100m m≯38mm / / / / / / / / 塑料管每1m 1.5mm / / / / / / / /全长（25m以上）≯38mm / / / / / / / / 钢筋混凝土管每1m 3mm / / / / / / / /全长（25m以上）≯75mm / / / / / / / /立管垂直度铸铁管每1m 3mm 1.5 2 1 2 3 4 3 1全长（5m以上）≯15mm / / / / / / / / 钢管每1m 3mm / / / / / / / /全长（5m以上）≯10mm / / / / / / / / 塑料管每1m 3mm / / / / / / / /全长（5m以上）≯15mm / / / / / / / /施工单位检查评定结果专业工长（施工员）陆长龙施工班组长主控项目、一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求。
排水项报验申请表TSS0031-034
雨排水工程报验申请表
工程名称：开发区道路工程一标段编号：TSS-031
隐蔽工程检查验收记录
预检工程检查记录
检验批质量检验记录编号：TSS -031-1/2
检验批质量检验记录编号：TSS -031—2/2
检验批质量检验记录编号：TSS -009-1/2
雨排水工程报验申请表
工程名称：开发区道路工程一标段编号：TSS-032
隐蔽工程检查验收记录
预检工程检查记录
雨排水工程报验申请表
工程名称：开发区道路工程一标段编号：TSS-033
隐蔽工程检查验收记录
预检工程检查记录
雨排水工程报验申请表
工程名称：开发区道路工程一标段编号：TSS-034
隐蔽工程检查验收记录
预检工程检查记录。
排水报验申请表
监B8雨、污水管道放线报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
雨、污水沟槽开挖报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：雨、污水沟槽基槽报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：雨、污水管道放线报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：C8监B8雨、污水沟槽开挖报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：监B8雨、污水沟槽换填报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：雨、污水沟槽基槽报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：雨、污水沟槽开挖报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：雨、污水沟槽基槽报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编监B8雨、污水管道基础报审/报验工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：雨、污水管道铺设报审/报验工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：雨、污水检查井报审/报验工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表Ф1500 雨水圆形检查井Ф1000 污水圆形检查井1、检查井规格、尺寸、井底高程均符合要求。
2、参照青岛市《城市道路检查井》通用图集Ф1500 雨水圆形检查井Ф1000 污水圆形检查井1、检查井规格、尺寸、井底高程均符合要求。
3、参照青岛市《城市道路检查井》通用图集污水管沟回填报审/报验工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：雨水管沟回填报审/报验工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：。
报验申请表--给水隐蔽
室内给水隐蔽工程报验申请表GD2202004工程名称：致：（监理单位）我单位已完成了中学教学综合楼室内给水隐蔽工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：承包单位（章）项目经理日期 2008年月日审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期工程名称：中学教学综合楼安装工程致：（监理单位）我单位已完成了中学教学综合楼二层给水隐蔽工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：承包单位（章）项目经理日期 2008年月日审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期工程名称：中学教学综合楼安装工程致：（监理单位）我单位已完成了中学教学综合楼三层给水隐蔽工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：承包单位（章）项目经理日期 2008年月日审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期工程名称：中学教学综合楼安装工程致：（监理单位）我单位已完成了中学教学综合楼四层给水隐蔽工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：承包单位（章）项目经理日期 2008年月日审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期工程名称：中学教学综合楼安装工程致：（监理单位）我单位已完成了中学教学综合楼五层给水隐蔽工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：承包单位（章）项目经理日期 2008年月日审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期。
建筑资料 报验申请表(给水)
我单位已完成了东方广场城市综合体B地块6#楼给水管道安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、给水管道及配件安装分项工程质量验收记录
2、冲（吹）洗试验记录
3、通水试验记录
4、强度严密性试验记录
项目经理部(章)
项目经理
日期2012-10-8
审查意见：
项目监理机构(章)
总/专业监理工程师
总/专业监理工程师
日期
室内给水管道及配件安装检验批报验申请表
工程名称
东方广场城市综合体B地块6#楼
编号
05-06-C010-7
致：吉林省金科工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了东方广场城市综合体B地块6#楼南侧商铺裙房给水管道安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、室内给水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表
1、室内给水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表
2、隐蔽工程验收记录
项目经理部(章)
项目经理
日期2012-7-20
审查意见：
项目监理机构(章)
总/专业监理工程师
日期
室内给水管道及配件安装检验批报验申请表
工程名称
东方广场城市综合体B地块6#楼
编号
05-06-C010-2
致：吉林省金科工程监理有限公司（监理单位）
日期
室内给水系统子分部报验申请表
工程名称
东方广场城市综合体B地块6#楼
编号
05-06-C010-1
致：吉林省金科工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了东方广场城市综合体B地块6#楼给水系统安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、给水管道及配件安装分项工程质量验收记录
2、冲（吹）洗试验记录
3、通水试验记录
4、强度严密性试验记录
项目经理部(章)
项目经理
日期2012-10-8
审查意见：
项目监理机构(章)
总/专业监理工程师
总/专业监理工程师
日期
室内给水管道及配件安装检验批报验申请表
工程名称
东方广场城市综合体B地块6#楼
编号
05-06-C010-7
致：吉林省金科工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了东方广场城市综合体B地块6#楼南侧商铺裙房给水管道安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、室内给水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表
1、室内给水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表
2、隐蔽工程验收记录
项目经理部(章)
项目经理
日期2012-7-20
审查意见：
项目监理机构(章)
总/专业监理工程师
日期
室内给水管道及配件安装检验批报验申请表
工程名称
东方广场城市综合体B地块6#楼
编号
05-06-C010-2
致：吉林省金科工程监理有限公司（监理单位）
日期
室内给水系统子分部报验申请表
工程名称
东方广场城市综合体B地块6#楼
编号
05-06-C010-1
致：吉林省金科工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了东方广场城市综合体B地块6#楼给水系统安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
排水工程报验申请表
浙建监A5－3
排水管安装隐蔽工程报验申请表
工程名称：杭洲万科白鹭郡南柳映坊三期北区12-22#楼编号：A5－3
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5－3
排水管安装隐蔽工程报验申请表
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5－3
排水管安装隐蔽工程报验申请表
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5－3
排水管安装隐蔽工程报验申请表
工程名称：杭洲万科白鹭郡南柳映坊三期北区12-22#楼编号：A5－3 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5－3
排水管安装隐蔽工程报验申请表
工程名称：杭洲万科白鹭郡南柳映坊三期北区12-22#楼编号：A5－3
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5－3
排水管安装隐蔽工程报验申请表
工程名称：杭洲万科白鹭郡南柳映坊三期北区12-22#楼编号：A5－3 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
排水设施验收申请表(市政工程)【模板】
三、第一、二、三项由申请单位（个人）填写；第四项由行政许可决定机关填写。
一、项目概况
项目名称
××路排水管网工程
详细地址
××区××路
建设单位
×××工务局
设计单位
××公司
监理单位
××公司
施工单位
××公司
二、排水设施情况
污水管长度（米）
1200
污水系统
××污水处理厂
雨水管长度（米）
671
雨水流域
××河流域
申请单位（人）（签章）：
年月日
四、审批情况
验收意见：
接驳：
（例：A路新建DN400-600污水管，上游连接现状B路DN300污水管的检查井（坐标：X=…，Y=…），下游连接现状C路DN800污水管的检查井（坐标：X=…，Y=…）。）
三、申请人的补充说明和承诺
申请人需要补充说明的事项：
申请人承诺：
本表填报的内容及提交的所有材料内容真实。如因虚假而引致的法律责任，概由申请单位（个人）承担，与行政许可决定机关无关。
排 水 设 施 验 收 申 请 表
（市政工程）
申请单位（个人）：××公司
联系人员：张三
联系电话：********
申请日期：×年×月×日
深圳市水务局印制
填 表 说 明
一、项目名称请按地名命名核准行政许可决定机关批复名称填写。
二、第二项“上下游接驳”具体包括新建管道与原有管道接驳点所在路段、管径、位置坐标等。
一、项目概况
项目名称
××路排水管网工程
详细地址
××区××路
建设单位
×××工务局
设计单位
××公司
监理单位
××公司
施工单位
××公司
二、排水设施情况
污水管长度（米）
1200
污水系统
××污水处理厂
雨水管长度（米）
671
雨水流域
××河流域
申请单位（人）（签章）：
年月日
四、审批情况
验收意见：
接驳：
（例：A路新建DN400-600污水管，上游连接现状B路DN300污水管的检查井（坐标：X=…，Y=…），下游连接现状C路DN800污水管的检查井（坐标：X=…，Y=…）。）
三、申请人的补充说明和承诺
申请人需要补充说明的事项：
申请人承诺：
本表填报的内容及提交的所有材料内容真实。如因虚假而引致的法律责任，概由申请单位（个人）承担，与行政许可决定机关无关。
排 水 设 施 验 收 申 请 表
（市政工程）
申请单位（个人）：××公司
联系人员：张三
联系电话：********
申请日期：×年×月×日
深圳市水务局印制
填 表 说 明
一、项目名称请按地名命名核准行政许可决定机关批复名称填写。
二、第二项“上下游接驳”具体包括新建管道与原有管道接驳点所在路段、管径、位置坐标等。
1124隐蔽工程验收 报验申请表(给排水)1
卫生器具及给水配件安装分项工程报验申请表工程名称：肇庆福澳酒店A型样板房装修工程编号：墙柱给排水-02卫生器具及给水配件分项工程工程质量验收记录表112401GB50303-2002（1）室内卫生器具排水管道安装分项工程报验申请表工程名称：肇庆福澳酒店A型样板房装修工程编号：墙柱给排水-02卫生器具排水管道分项工程工程质量验收记录表112401GB50303-2002（1）室内卫生器具灌（满）水及通水试验分项工程报验申请表工程名称：肇庆福澳酒店A型样板房装修工程编号：墙柱给排水-02卫生器具排水管道分项工程工程质量验收记录表GB50303-2002（1）室内112401建筑电气分部（子分部）工程质量验收报验申请表工程名称：肇庆福澳酒店A型样板房装修工程编号：墙柱给排水-02建筑电气分部（子分部）工程质量验收记录表电线导管、电缆导管和线槽敷设分项工程报验申请表工程名称：肇庆福澳酒店A型样板房装修工程编号：电线导管、电缆导管和线槽敷设分项工程工程质量验收记录表112401电线穿管和线槽敷设分项工程报验申请表工程名称：肇庆福澳酒店A型样板房装修工程编号：电线穿管和线槽敷设分项工程工程质量验收记录表112401电缆头制作、接线和线路绝缘测试分项工程报验申请表工程名称：肇庆福澳酒店A型样板房装修工程编号：电缆头制作、接线和线路绝缘测试分项工程工程质量验收记录表112401建筑等电位联结分项工程报验申请表工程名称：肇庆福澳酒店A型样板房装修工程编号：建筑等电位联结分项工程工程质量验收记录表112401普通灯具安装分项工程报验申请表工程名称：肇庆福澳酒店A型样板房装修工程编号：普通灯具安装分项工程工程质量验收记录表112401开关、插座安装分项工程报验申请表工程名称：肇庆福澳酒店A型样板房装修工程编号：开关、插座安装分项工程工程质量验收记录表112401建筑物照明通电试运行分项工程报验申请表工程名称：肇庆福澳酒店A型样板房装修工程编号：建筑物照明通电试运行分项工程工程质量验收记录表112401接地电阻、绝缘电阻和装置试电运行分项工程报验申请表工程名称：肇庆福澳酒店A型样板房装修工程编号：接地电阻、绝缘电阻和装置试电分项工程工程质量验收记录表112401用心、精心、决心、匠心呕心沥血整理word31。
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沟槽开挖报验申请表
工程名称：营口开发区新兴装备制造产业园基础设施配套工程一期工程横一路工程编号：
致：营口经济技术开发区建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了横一路Y5—Y25沟槽开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：测量复核结果表
分项工程质量验收记录表
隐蔽工程检查验收记录
承包单位（章）.
附件：测量复核结果表
分项工程质量验收记录表
隐蔽工程检查验收记录
承包单位（章）.
项目经理.
日期年月日
审查意见
项目监理机构.
总/专业监理工程师.
日期.
管道铺设报验申请表
工程名称：营口开发区新兴装备制造产业园基础设施配套工程一期工程
我单位已完成了横一路Y5—Y25管道铺设工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
项目经理.
日期年月日
审查意见
项目监理机构.
总/专业监理工程师.
日期.
管道基础报验申请表
工程名称：营口开发区新兴装备制造产业园基础设施配套工程一期工程横一路工程编号：
致：营口经济技术开发区建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了横一路Y5—Y25管道基础工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：测量复核结果表
分项工程质量验收记录表
隐蔽工程检查验收记录
承包单位（章）.
项目经理.
日期年月日
审查意见
项目监理机构.
总/专业监理工程师.
日期.
管道接口连接报验申请表
工程名称：营口开发区新兴装备制造产业园基础设施配套工程一期工程横一路工程编号：
致：营口经济技术开发区建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了横一路Y5—Y25管道铺设工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
分项工程质量验收记录表
隐蔽工程检查验收记录
承包单位（章）.
项目经理.
日期年月日
审查意见
项目监理机构.
总/专业监理工程师.
日期.
井室（现浇混凝土结构）报验申请表
工程名称：营口开发区新兴装备制造产业园基础设施配套工程一期工程横一路工程编号：
致：营口经济技术开发区建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了横一路Y5—Y25井室工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
分项工程质量验收记录表
隐蔽工程检查验收记录
承包单位（章）.
项目经理.
日期年月日
审查意见
项目监理机构.
总/专业监理工程师.
日期.
雨水口、支管报验申请表
工程名称：营口开发区新兴装备制造产业园基础设施配套工程一期工程横一路工程编号：
致：营口经济技术开发区建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了横一路Y5—Y25雨水口、支管工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：分项工程质量验收记录表
隐蔽工程检查验收记录
承包单位（章）.
项目经理.
日期年月日
审查意见
项目监理机构.
总/专业监理工程师.
日期.
沟槽回填报验申请表
工程名称：营口开发区新兴装备制造产业园基础设施配套工程一期工程横一路工程编号：
致：营口经济技术开发区建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了横一路Y5—Y25沟槽回填工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：分项工程质量验收记录表
隐蔽工程检查验收记录
承包单位（章）.
项目经理.
日期年月日
审查意见
项目监理机构.
总/专业监理工程师.
日期.
工程名称：营口开发区新兴装备制造产业园基础设施配套工程一期工程横一路工程编号：
致：营口经济技术开发区建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了横一路Y5—Y25沟槽开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：测量复核结果表
分项工程质量验收记录表
隐蔽工程检查验收记录
承包单位（章）.
附件：测量复核结果表
分项工程质量验收记录表
隐蔽工程检查验收记录
承包单位（章）.
项目经理.
日期年月日
审查意见
项目监理机构.
总/专业监理工程师.
日期.
管道铺设报验申请表
工程名称：营口开发区新兴装备制造产业园基础设施配套工程一期工程
我单位已完成了横一路Y5—Y25管道铺设工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
项目经理.
日期年月日
审查意见
项目监理机构.
总/专业监理工程师.
日期.
管道基础报验申请表
工程名称：营口开发区新兴装备制造产业园基础设施配套工程一期工程横一路工程编号：
致：营口经济技术开发区建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了横一路Y5—Y25管道基础工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：测量复核结果表
分项工程质量验收记录表
隐蔽工程检查验收记录
承包单位（章）.
项目经理.
日期年月日
审查意见
项目监理机构.
总/专业监理工程师.
日期.
管道接口连接报验申请表
工程名称：营口开发区新兴装备制造产业园基础设施配套工程一期工程横一路工程编号：
致：营口经济技术开发区建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了横一路Y5—Y25管道铺设工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
分项工程质量验收记录表
隐蔽工程检查验收记录
承包单位（章）.
项目经理.
日期年月日
审查意见
项目监理机构.
总/专业监理工程师.
日期.
井室（现浇混凝土结构）报验申请表
工程名称：营口开发区新兴装备制造产业园基础设施配套工程一期工程横一路工程编号：
致：营口经济技术开发区建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了横一路Y5—Y25井室工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
分项工程质量验收记录表
隐蔽工程检查验收记录
承包单位（章）.
项目经理.
日期年月日
审查意见
项目监理机构.
总/专业监理工程师.
日期.
雨水口、支管报验申请表
工程名称：营口开发区新兴装备制造产业园基础设施配套工程一期工程横一路工程编号：
致：营口经济技术开发区建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了横一路Y5—Y25雨水口、支管工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：分项工程质量验收记录表
隐蔽工程检查验收记录
承包单位（章）.
项目经理.
日期年月日
审查意见
项目监理机构.
总/专业监理工程师.
日期.
沟槽回填报验申请表
工程名称：营口开发区新兴装备制造产业园基础设施配套工程一期工程横一路工程编号：
致：营口经济技术开发区建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了横一路Y5—Y25沟槽回填工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：分项工程质量验收记录表
隐蔽工程检查验收记录
承包单位（章）.
项目经理.
日期年月日
审查意见
项目监理机构.
总/专业监理工程师.
日期.