目录
YG-001 医院感染管理制度 (3)
YG-002 医院感染培训制度 (6)
YG-003 消毒灭菌管理制度 (8)
YG-004 医院感染病例监测制度 (11)
YG-005 医院感染病例报告制度 (13)
YG-006 医院感染暴发报告制度 (14)
YG-007 多重耐药菌医院感染管理制度 (16)
YG-008 医院消毒灭菌效果监测制度 (18)
YG-009 消毒产品管理制度 (20)
YG-010 一次性使用医疗器械、器具管理制度 (22)
YG-011 医务人员手卫生管理制度及实施细则 (24)
YG-012 医务人员职业安全防护制度 (26)
YG-013 医院感染分级防护管理制度 (28)
YG-014 医疗废物管理制度 (30)
YG-015 医院消毒隔离制度 (35)
YG-016 门诊、急诊医院感染管理制度 (38)
YG-017 病区医院感染管理制度 (40)
YG-018 重症监护病房医院感染管理制度 (42)
YG-019 手术室医院感染管理制度 (45)
YG-020 消毒供应中心医院感染管理制度 (47)
YG-021 内镜室医院感染管理制度 (50)
YG-022 血液透析室医院感染管理制度 (53)
YG-023 口腔门诊医院感染管理制度 (55)
YG-024 口腔器械消毒灭菌工作管理制度 (57)
YG-025 介入室医院感染管理制度 (60)
YG-026 产房医院感染管理制度 (62)
YG-027 感染病科医院感染管理制度 (64)
YG-028 检验科及实验室医院感染管理制度 (66)
YG-029 新生儿监护室医院感染管理制度 (68)
YG-030 输血科医院感染管理制度 (70)
YG-031 母婴同室医院感染管理制度 (72)
YG-032 手术部位医院感染预防与控制制度 (74)
YG-033 导管相关血流感染预防与控制制度 (76)
YG-034 导尿管相关尿路感染预防与控制制度 (78)
YG-035 呼吸系统医院感染预防与控制制度 (80)
YG-036 皮肤软组织医院感染的预防与控制制度 (82)
YG-037 胃肠道医院感染预防与控制制度 (84)
YG-038 产褥感染的预防与控制制度 (86)
YG-039 新生儿医院感染预防与控制制度 (87)
YG-040 被服管理制度 (89)
YG-041 空气消毒机使用管理制度 (91)
YG-042 医院空气净化管理制度 (93)
YG-043 洁净病房医院感染管理制度 (96)
YG-044 病房床单元清洁消毒制度 (98)
YG-045 环境清洁工作管理制度 (100)
YG-001 医院感染管理制度
1 范围
1.1 本制度规定了医院感染管理工作的基本要求。
1.2 本制度适用于全院。
2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》
2.2 中华人民共和国国务院令第380号《医疗废物管理条例》
2.3 中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》
2.4 中华人民共和国卫生部令第36号《医疗卫生机构医疗废物管理办法》
2.5 中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》
2.6 中华人民共和国卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》
2.7 卫医发〔2001〕2号《医院感染诊断标准(试行)》
2.8 国卫办医发〔2015〕43号《抗菌药物临床应用指导原则》
2.9 卫医发〔2003〕287号《医疗废物分类目录》
2.10 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》
2.11 WS/T 311-2009 《医院隔离技术规范》
2.12 WS/T 312-2009 《医院感染监测规范》
2.13 中华人民共和国卫生和计生委员会令第10号《医疗质量管理办法》
3 术语
3.1 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
3.2 消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。
3.3 灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。
3.4 隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。
3.5 抗菌药物：指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
4 内容
4.1 为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。
4.2 各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。
4.3 建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理部和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理人员要认真履行职责。各主要职能部门须按照《医院感染管理办法》的规定，履行各自在医院感染管理中的职责。
4.4 医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。
4.5 医院感染管理部负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。
4.6 医院要制定和实施医院感染管理制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理部具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。
4.7 医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
4.8 建立医院感染控制的教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。
4.9 医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具和用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
4.10 医院要加强消毒隔离工作，做好感染病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、介入室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。
4.11 按照《医院感染诊断标准》，及时诊断医院感染病例，做好医院感染发病情况的监测，特别要加强对重点环节、重点人群及高危险因素的监测，及时对监测资料进行总结和分析，针对医院感染的危险因素制定下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制措施，并认真实施，降低医院感染发生率。
4.12 严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，认真落实《胜利油田中心医院抗菌药物临床应用和管理实施细则》，坚持抗菌药物分级使用，加强抗菌药物临床应用和耐药菌监测管理。
4.13 按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》以及《医疗废物分类目录》等要求，做好医疗废物的分类收集、运送、贮存、处置等各项工作。
YG-002 医院感染培训制度
1 范围
1.1 本制度规定了医院感染管理培训工作的基本要求。
1.2 本制度适用于全院。
2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》
2.2 中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》
2.3 中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》
2.4 中华人民共和国卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》
2.5 WS/T 525-2016 《医院感染管理专业人员培训指南》
3 术语
3.1 医院感染管理：各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
4 内容
4.1 将医院感染管理培训作为继续医学教育工作的内容，有组织、分层次地做好各级、各类人员的培训。
4.2 全体人员必须接受有关医院感染的法律法规、技术规范、标准等知识的培训，有培训记录及考核结果。医院感染专职人员每年培训不少于15学时，其他医务人员年培训时间不少于6学时。
4.3 医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染管理法律法规、技术规范和标准，及抗菌药物合理应用、手卫生、医院感染监测与报告、多重耐药菌管理、医疗废物管理、职业安全防护等医院感染预防与控制知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
4.4 工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离、医疗废物管理、职业安全防护等相关知识，并在工作中正确运用。
4.5 医院感染管理专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，能够承担医院
感染管理工作和业务技术工作。
4.6 新上岗人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。
4.7 医院感染管理部每年进行全院性医院感染知识培训1～2次；各科室组织医务人员每月进行医院感染知识培训一次、每季度进行医院感染知识考核一次；每位医务人员建立培训记录本，做好培训记录。
YG-003 消毒灭菌管理制度
1 范围
1.1 本制度规定了消毒灭菌原则、实施要求。
1.2 本制度适用于全院。
2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》
2.2 中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》
2.3 WS 310.1-2016 《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》
2.4 WS 310.2-2016 《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》2.5 WS 310.3-2016 《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》
2.6 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》
3 术语
3.1 消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。
3.2 灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。
3.3 高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。
3.4 中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。
3.5 低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。
3.6 高水平消毒：杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。达到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制剂、二氧化氯、邻苯二甲醛、过氧乙酸、
过氧化氢、臭氧、碘酊等以及能达到灭菌效果的化学消毒剂在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。
3.7 中水平消毒：杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。达到中水平消毒常用的方法包括采用碘类消毒剂（碘伏、氯已定碘等）、醇类和氯已定的复方、醇类和季铵盐类化合物的复方、酚类等消毒剂，在规定条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。
3.8 低水平消毒：能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒方法以及通风换气、冲洗等机械除菌法如采用季铵盐类消毒剂（苯扎溴铵等）、双胍类消毒剂（氯已定）等，在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。
4 内容
4.1 进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。
4.2 接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
4.3 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。
4.4 消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
4.5 可重复使用的诊疗器械、器具和物品，通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。使用者应在使用后及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显污物，根据需要做保湿处理，置于器械回收箱；精密器械应采用保护措施，由消毒供应中心集中回收处理；被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。
4.6 根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌方法：
4.6.1 高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；
4.6.2 中度危险性物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法；
4.6.3 低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。
4.7 根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：
4.7.1 对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 应采用高水平消毒或灭菌。
4.7.2 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。
4.7.3 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，应采用达到中水平或低水平的消毒方法。
4.7.4 杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。
4.7.5 消毒物品上微生物污染特别严重时, 应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。
4.8 根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：
4.8.1 耐高热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。
4.8.2 不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。
4.8.3 物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。
4.9 消毒灭菌物品储存：
4.9.1 灭菌后物品应分类存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。
4.9.2 物品存放架或柜应距地面高度≥20cm，距离墙≥5cm，距天花板≥50cm。
4.9.3 物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
4.9.4 消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
4.9.5 无菌物品存放要求如下：
4.9.
5.1 无菌物品存放区环境的温度≤24℃、湿度≤70%时，使用普通棉布材料包装的无菌物品有效期宜为14d。
4.9.
5.2 未达到上述环境标准时，使用普通棉布材料包装的无菌物品有效期不应超过7d。
4.9.
5.3 医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为30d；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为180d；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为180d。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为180d。
YG-004 医院感染病例监测制度
1 范围
1.1 本制度规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
1.2 本制度适用于全院。
2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》
2.2 WS/T 312-2009 《医院感染监测规范》
2.3 WS/T 510-2016 《病区医院感染管理规范》
3 术语
3.1 医院感染监测：长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
3.2 全院综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
3.3 目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
4 内容
4.1 医院根据《医院感染监测规范》对住院病人进行医院感染病例监测，掌握医院感染发病率、高发部位、高发科室、危险因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学的依据。
4.2 医院感染管理部每月对医院感染监测资料进行汇总、分析，每季度向主管院长汇报、向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报与反馈。
4.3 医院在全院综合性监测的基础上，根据本院的特点、医院感染的高危人群、高发感染部位开展医院感染目标性监测，目标性监测持续时间应连续6个月以上。
4.4 在进行全院综合性监测的基础上，每年开展一次医院感染现患率调查，医院感染现患率≤10%，医院感染现患率调查实查率≥96%。
4.5 医院感染管理部应及时收集、整理、保管医院感染监测资料。
4.6 应用医院感染实时监控系统，对全院住院病人开展实时监控，提高监测效率和监测质量。
YG-005 医院感染病例报告制度
1 范围
1.1 本制度规定了医院感染病例的报告要求。
1.2 本制度适用于全院临床科室。
2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》
2.2 中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》
2.3 卫医发〔2001〕2号《医院感染诊断标准(试行)》
2.4 卫办医政发〔2011〕5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》
2.5 WS/T 312-2009 《医院感染监测规范》
2.6 WS/T 510-2016 《病区医院感染管理规范》
3 术语
3.1 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
4 内容
4.1 科室发生医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内通过医院感染实时监控系统上报医院感染管理部。
4.2 科室监控小组负责人应在医院感染管理部的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施，防止医院感染的扩散。
4.3 确诊为传染病的医院感染病例，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告和控制。
4.4 入院时有多重耐药菌感染病史的患者，经治医师应立即报告科主任并电话报告医院感染管理部。积极配合医院感染管理部采取有效控制措施，防止医院感染。
YG-006 医院感染暴发报告制度
1 范围
1.1 本制度规定了医院感染暴发的报告要求。
1.2 本制度适用于全院临床科室。
2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》
2.2 中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》
2.3 卫医发〔2001〕2号《医院感染诊断标准(试行)》
2.4 卫医政发〔2009〕73号《医院感染暴发报告及处置管理规范》
2.5 卫办应急发〔2005〕288号《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》
2.6 WS/T 312-2009 《医院感染监测规范》
2.7 WS/T 524-2016 《医院感染暴发控制指南》
3 术语
3.1 医院感染：住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
3.2 医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
3.3 疑似医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
3.4 特殊病原体的医院感染：发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。
3.5 医院感染聚集：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并
超过历年散发发病率水平的现象。
3.6 医院感染假暴发：疑似医院感染暴发，但通过调查排除暴发，而是由于标本污染、实验室错误、监测方法改变等因素导致的同类感染或非感染病例短时间内增多的现象。
4 内容
4.1 建立医院感染暴发报告责任制，我院法定代表人为第一责任人。
4.2 严格落实我院《医院感染病例监测制度》，及时发现医院感染散发病例、医院感染聚集性病例和医院感染暴发。
4.3 发现疑似医院感染暴发时，应遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则，分析感染源、感染途径，及时采取有效的控制措施，积极实施医疗救治，控制传染源，切断传播途径，并及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检测等工作。
4.4 临床科室短时间内（视疾病潜伏期而定）出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例，经治医师应立即报告科主任，科主任调查后立即报告医院感染管理部、医务部。
4.5 临床科室短时间内发生3例以上同种同源感染病例，应立即报告医院感染管理部、医务部。
4.6 微生物实验室短时间内发现某科室，3名以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，实验室人员应立即电话报告医院感染管理部和临床送检科室。
4.7 医院感染管理部核实医院感染暴发病例后，应立即报告分管院长和医院感染管理委员会，分管院长报告院长。
4.8 经调查证实出现以下情形时，医院应当于12小时内报告东营区卫生局，并同时向东营区疾病预防控制中心报告，同时登录国家卫生计生委医院感染暴发上报工作平台填报资料。
4.8.1 5例以上疑似医院感染暴发；
4.8.2 3例以上医院感染暴发。
4.9 医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向东营区卫生局报告，并同时向东营区疾病预防控制中心报告。
4.9.1 10例以上医院感染暴发事件；
4.9.2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
4.9.3 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
4.10 发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的有关规定报告和处理。
4.11 报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。
YG-007 多重耐药菌医院感染管理制度
1 范围
1.1 本制度规定了多重耐药菌感染的监测、报告及防控要求。
1.2 本制度适用于全院临床科室。
2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》
2.2 卫医发〔2001〕2号《医院感染诊断标准(试行)》
2.3 卫医政发〔2009〕73号《医院感染暴发报告及处置管理规范》
2.4 卫办医政发〔2011〕5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》
2.5 国卫办医函〔2015〕252号《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》
3 术语
3.1 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
3.2 多重耐药菌：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
4 内容
4.1 多重耐药菌监测制度
4.1.1 监测范围：主要包括耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。
4.1.2 临床科室在感染病人的诊治过程中，当怀疑多重耐药菌感染时，应尽早留取标本送微生物实验室，进行病原学检查及药物敏感性试验，以便明确诊断，及时治疗。
4.1.3 确诊为多重耐药菌感染的病人，应定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床症状好转或治愈（连续2次培养阴性），方可解除隔离。
4.1.4 微生物实验室接到临床科室送检标本后，应及时进行微生物学培养和细菌耐药性监
测，并向临床反馈检测结果。
4.2 多重耐药菌报告制度
4.2.1 微生物实验室发现碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）等，应立即电话通知相关临床科室，同时报告医院感染管理部，及时发送标注“多重耐药菌”的微生物检验报告单至相关临床科室。
4.2.2 若发现短时间内某科室3例以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，应立即电话报告医院感染管理部和临床送检科室。
4.2.3 临床科室接到通知后要立即报告科主任、护士长，由科主任、护士长告知全科医务人员，并采取相应的控制措施。
4.2.4 科室短时间内发生3例以上相同耐药菌感染病例，应立即向医院感染管理部报告。
4.2.5 当发生多重耐药菌医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，按《医院感染暴发报告制度》执行。
4.3 多重耐药菌感染保洁与环境消毒制度
4.3.1 各科室应加强多重耐药菌感染与定植患者诊疗环境的清洁与消毒工作。
4.3.2 多重耐药菌感染或定植患者直接接触的医疗器械、器具和物品能够专用的应专人专用(听诊器、血压计、体温表等)，用后及时消毒处理。不能专人专用的物品（轮椅、担架等）应在每次使用后用含有效氯1000mg/l的消毒剂擦拭消毒。
4.3.3 收治多重耐药菌感染或定植患者的病区，对医务人员和患者频繁接触的物体表面（心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）每日用含有效氯1000mg/l的消毒剂擦拭消毒。被患者血液体液污染时应立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或疑似暴发时，应增加清洁、消毒频次。
4.3.4 清洁用品如拖布、抹布应固定专用，标识清楚，用后清洗、消毒，晾干备用。
4.3.5 加强医疗废物管理：锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中，规范运送至医院医疗废物暂存地。
YG-008 医院消毒灭菌效果监测制度
1 范围
1.1 本制度规定了医院消毒灭菌效果的监测要求。
1.2 本制度适用于全院。
2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》
2.2 GB 15982-2012 《医院消毒卫生标准》
2.3 WS 310.1-2016 《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》
2.4 WS 310.2-2016 《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》2.5 WS 310.3-2016 《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》2.6 WS 507-2016 《软式内镜清洗消毒技术规范》
2.7 WS/T 367-2012 《医疗机构消毒技术规范》
2.8 YY 0572-2015 《血液透析及相关治疗用水》
3 术语
3.1 消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。
3.2 灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。
4 内容
4.1 医院必须对消毒、灭菌效果进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。监测方法按《医疗机构消毒技术规范》执行。
4.2 消毒液的监测
4.2.1 消毒液有效浓度监测：连续使用的消毒液每天使用前应进行有效浓度的监测，有效浓度应符合使用要求。
4.2.2 使用中消毒液染菌量测定：
a. 监测频率：使用中消毒液每季度一次；使用中灭菌用消毒液每月一次。
b. 结果判断：使用中灭菌用消毒液应无菌生长；皮肤黏膜消毒液的菌落总数应≤10cfu/ml，其他使用中消毒液的菌落总数应≤100cfu/ml，不得检出致病微生物。
4.3 对消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
4.4 压力蒸汽灭菌必须进行物理监测、化学监测和生物监测。
4.4.1 物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。4.4.2 化学监测：每包应进行包外、包内化学指示物监测。
4.4.3 生物监测：每周监测一次。灭菌植入物时应每次进行生物监测。新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后方可使用。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测，合格后才能采用。
4.4.4 B-D试验：预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前空载进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。
4.4.5 灭菌器新安装、移位和大修后的监测：应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。对小型压力蒸汽灭菌器，生物监测满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。4.5 环氧乙烷灭菌，必须每次进行物理监测，每包进行化学监测，每灭菌批次进行生物监测。新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应进行物理监测、化学监测和生物监测（重复三次），监测合格后，灭菌器方可使用。
4.6 过氧化氢等离子灭菌应每次进行物理监测，每包进行化学监测，每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应进行物理监测、化学监测和生物监测（重复三次），监测合格后，灭菌器方可使用。
4.7 紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测应每日进行，包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管照射强度不得低于90μW/cm2，使用中灯管不得低于70μW/cm2,照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行。
4.8 消毒内镜应每季度进行生物学监测，合格标准为：菌落总数≤20cfu/件，不能检出致病菌。灭菌内镜应每月进行生物监测，合格标准为：无菌检测合格。
4.9 血液净化系统监测：透析用水和透析液生物监测每月一次，细菌总数应不超过100cfu/ml；内毒素检测至少每3个月一次，应不超过0.25EU/ml；消毒剂残余量检测，根
据消毒剂厂商的说明，采用敏感的方法检测。每年进行水质化学污染物测定。
YG-009 消毒产品管理制度
1 范围
1.1 本制度规定了消毒产品的管理要求。
1.2 本制度适用于全院。
2 规范性引用文件
2.1 中华人民共和国主席令第17号《中华人民共和国传染病防治法》
2.2 中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》
2.3 中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》
2.4 国卫监督发〔2014〕36号《消毒产品卫生安全评价规定》
3 术语
3.1 消毒产品：包括消毒剂、消毒器械(含生物指示物、化学指示物和灭菌物品包装物)、卫生用品和一次性使用医疗用品。
4 内容
4.1 消毒产品按照用途、使用对象的风险程度实行分类管理。
4.1.1 第一类是具有较高风险，需要严格管理以保证安全、有效的消毒产品，包括用于医疗器械的高水平消毒剂和消毒器械、灭菌剂和灭菌器械，皮肤黏膜消毒剂，生物指示物、灭菌效果化学指示物。
4.1.2 第二类是具有中度风险，需要加强管理以保证安全、有效的消毒产品，包括除第一类产品外的消毒剂、消毒器械、化学指示物，以及带有灭菌标识的灭菌物品包装物、抗（抑）菌制剂。
4.1.3 第三类是风险程度较低，实行常规管理可以保证安全、有效的除抗（抑）菌制剂外的卫生用品。
4.2 使用第一类、第二类消毒产品前，器械材料中心负责索取并保存卫生安全评价报告和备案凭证复印件。
4.2.1 《消毒产品卫生安全评价报告》包括基本情况和评价资料两部分。其中卫生安全评
（一）医院感染管理小组工作制度 1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管理制度。 2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。 3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指标 4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。 5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染质控中心监控平台的信息 6、逐步完善医院感染管理信息化。 （二）医院感染教育与培训制度 1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际，做好签到记录。 2、医院职工每次参加培训记学分1分，医院对每位职工建立学分登记表，每年每人不少于10分。 3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班，参加上级主管部门举办的学习班，每年学分不少于3分。 4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不合格进行再培训，补考合格。 5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。 （三）医院感染病例监测与报告制度 1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专（兼）职人员，由专（兼）职人员每月统计后上报区县院感质控中心。 2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改 3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。 （四）医院清洁卫生管理制度 1、医院指定地点建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。 2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具。 3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，保证清洁卫生质量。 4、地面清洁：过道每日拖3次（& 00；11 : 00 ；15 : 00），室内每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更换垃圾袋。 5、物体表面清洁：每天上、下午各1次。 6、病区内床头柜、床单兀清洁与消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250 —500mg/L
1 含山县中医院 康 复 二 科 感 染 管 理 核 心 制 度
核心制度目录 一、医院感染管理组织建设及管理责任度…………………………… 二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度…………………… 三、医院感染病例监测、报告与控制制度…………………………… 四、医院感染培训制度………………………………………………… 五、医院感染质量控制与考评制度…………………………………… 六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度………………………… 七、医疗废物、医院污水管理制度…………………………………… 八、医院感染管理责任追究及奖惩制度……………………………… 九、消毒隔离制度……………………………………………………… 十、消毒管理制度…………………………………………………… 十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度……………十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度………………十三、手卫生管理制度……………………………………………………十四、无菌技术操作规范…………………………………………………十五、安全注射……………………………………………………………十六、普通病区感染预防与控制制度………………………………… 一医院感染管理组织建设及管理责任制度
(一)组织建设 1、临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。 2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下： 兼职监控医师、监控护士 ↓ 住院医生、临床护士 ↓ 住院病人、陪护探视人员 (二)各级各类组织和人员管理责任制度： 1、临床科室医院感染管理小组职责： (1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本科室医院感染管理工作， 落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。 (2)凡住院患者由床位医师负责填写《住院病人医院感染病例调查表》，实施前瞻性医院感染监控， 掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 (3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24 小时内填写《医院感染病例报卡》上报感染管理科；出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。 (4)负责监督本科室合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级分线使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 (5)负责监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。 (6)按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，切实做好病人、陪客、探视人员的卫生学管理。 (7)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。 (8)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。 2、科室主任在医院感染管理工作中职责： (1)全面负责本科室医院感染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。 (2)开展本科室医院感染质量自查和培训活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。 (3)督促临床医师合理使用抗菌药物，从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。 (4)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。 3、科室护士长在医院感染管理工作中职责： (1)督促、检查消毒灭菌和隔离措施的落实，消毒灭菌合格率达100％。 (2)督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。 (3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处置及职工卫生防护等工作。(4)发现医院感染暴发趋势，立即向感染管理办公室报告；配合科主任采取有效
口腔门诊部 院内管理制度汇编 （试行） 2018年1月
前言 为贯彻落实国家医疗质量管理体系各项规章制度，减少医患冲突，消除安全隐患，有力提升综合竞争力，促进本单位长足发展。现根据国家法律法规、规章规范和国家标准、行业标准，结合本门诊部实际情况制定本管理制度汇编。 本制度汇编需要所有员工加强学习并遵照执行，不断提高专业技能和职业道德。在今后的工作中将不断加以完善和补充，使之更加适应本门诊部的管理工作。
目录 一、岗位职责 负责人岗位职责……………………………………………………… 医师岗位职责………………………………………………………… 护士岗位职责………………………………………………………… 药剂人员岗位职责…………………………………………………… 医技人员岗位职责…………………………………………………… 二、人员管理 医疗机构从业人员行为规范………………………………………… 医疗机构校验管理制度……………………………………………… 医师定期考核管理制度……………………………………………… 护理人力资源管理制度……………………………………………… 护理人员技能定期评估制度………………………………………… 护理新技术准入制度………………………………………………… 护理人员继续教育制度……………………………………………… 学习培训制度………………………………………………………… 三、医疗质量 口腔四手操作技术规范……………………………………………… 医疗技术准入制度…………………………………………………… 门诊工作制度………………………………………………………… 门诊病历书写要求…………………………………………………… 门诊日志登记制度…………………………………………………… 处方书写制度………………………………………………………… 护理工作制度………………………………………………………… 消毒隔离制度………………………………………………………… 传染病管理工作制度………………………………………………… 治疗室工作制度……………………………………………………… 查对制度……………………………………………………………… 消毒隔离工作制度…………………………………………………… 处置室工作制度……………………………………………………… 值班与交接班制度…………………………………………………… 抢救制度……………………………………………………………… 抢救车管理制度……………………………………………………… 四、医疗废物、污水管理 医疗废物处置工作制度……………………………………………… 医疗废物管理制度…………………………………………………… 医疗废物暂存间消杀制度……………………………………………
华康医院医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、 隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果 评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好治疗室、采血室临床检验部门和 消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用 指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、 《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工 和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
华康医院医院感染管理委员会会议制度 1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医 疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2.医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关 医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。 3.医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4.每次会议均有记录，保存3年。
检验科医院感染管理制度 1.目的 规范检验科医院感染管理工作，防止患者及医务人员医院感染。 2.适用范围 适用于医院感染管理科、医务科、护理部、检验科。 3.定义（无） 4.职责 4.1检验科感控小组负责对检验科医院感染管理制度进行指导、落实及督查。 4.2 医院感染管理科、医务科、护理部等对检验科医院感染管理工作进行指导及督查。 5.标准 5.1人员管理 5.1.1严格执行职业防护制度。工作人员须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套和防护眼（面）罩。 5.1.2 严格执行实验室操作规程。 5.1.3 严格执行《医务人员手卫生规范》。 5.1.4建立工作人员健康档案，每年对工作人员进行一次经血传播病原体感染情况的检测 (包括HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒)，患有经血传播疾病的人员不得从事输血相关工作。 5.2环境管理 5.2.1布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间，标识醒目。 5.2.2 病原微生物实验室设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与试验无关人员进入。 5.2.3.保持室内清洁，每日通风或紫外线照射空气消毒1-2次。物体表面及地面500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭。无菌间和超净台必须保持清洁，每天清洁消毒2次。无菌间配备空气消毒设备，定期维护。紫外线强度监测每半年1次。 5.2.4 进行各种检验时应避免污染环境，特殊传染病后，应及时进行消毒，遇有场地，工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。 5.3消毒隔离制度 5.3.1一次性检验用品，不得重复使用。 5.3.2 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应一人一针一管一片。采血前后洗手或手消毒。 5.3.3无菌物品如棉签、棉球、纱布等在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。 5.3.4落实手卫生制度，采血型标本接触患者前后、取血前洗手或手消毒；接触血液标本后、被血液污染后洗手。接触血液应戴手套，脱手套后应洗手。 5.3.5 采血型标本严格执行无菌技术原则。
目录 一次性使用医疗器械、器具的管理 消毒药械的管理 医务人员手卫生制度 标准预防原则 医务人员发生职业暴露后的处理措施 口腔科的医院感染管理制度 口腔器械处理操作流程 口腔诊所牙科手机清洗、保养方法（后附） 口腔诊所牙科手机手工清洗清洗、保养流程（后附）医疗废物的分类收集、交接制度
一次性使用医疗器械、器具的管理 1、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购。 2、购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》（生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托授权书原件）。验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件，并加盖持有商的印章。 3、进行质量验收，并记录购买时间。 4、用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品，不得使用。 5、一次性使用无菌医疗用品，应存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面≥20cm,距墙壁≥5cm。 6、应有植入物、高值耗材管理制度，购入时索取相关证件，有购入、使用记录，粘贴条形码，并可追溯。 7、使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。 消毒药械的管理 1、医疗机构统一采购消毒剂。 2、购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒
产品卫生安全评价报告》等证明文件。 3、进行质量验收，并记录购买时间。 4、严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、配制方法、 注意事项正确使用。 医务人员手卫生制度 1、医务人员应认真执行《医务人员手卫生规范》。 2、定期培训，使医务人员熟悉掌握手卫生知识及正确洗手方法。 3、配有方便医务人员洗手的手卫生设施、干手设施，使用皂液或肥皂，皂盒应有良好的滤水功能。 4、医务人员当手部有污染时，应洗手。当不便洗手或没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 5、直接接触每个顾客前后；接触患者粘膜、伤口、血液、体液前后；摘手套后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；处理药物或配餐前。 6、医务人员应掌握正确洗手方法： 1）在流动水下，使双手充分淋湿。 2）取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。 3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：内（见图A.1）、外（图A.2）、夹（图A.3）、弓（图A.4）、大（图A.5）、立（图A.6）、腕。
一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组),认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定, 并认真履行各项职责,制定与完善医院感染突发事件的应急程 序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办
法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度,定期对医院在职 职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1.医院感染管理委员会会议召开的目的,是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性,针对各部门反馈的信息，协调工作,保障医疗质量和医疗安全。 2.医院感染管理委员会召开两次会议,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院)感染委员会主任主持，全体委员至少2／３人员参加。 3.医院感染管理委员主要议定的事项: （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入,并对其购入、使用、
医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
医院感染管理制度及职责 一、门诊的医院感染管理 1、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。 3、健立健全日常清洁、消毒制度;各诊室要有流动水洗手设施。 4、各诊室应定时开窗通风，诊桌、诊椅等应每日清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。 5、血压计袖带保持清洁，被血液、体液污染应在清洁的基础上用500mg/L 含氯消毒剂浸泡30min 后再清洗干净，晾干备用; 血压计外壳、听诊器保持清洁，有污染时可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。 6、所有工作人员在接诊过程中必须格执行无菌技术操作规程并做好自我防护;每次诊疗操作前后必须认真洗手。 7、产生的医疗废物按《医疗废物管理条例》中的规定分类收集、转运和处置，禁止与生活垃圾混放。 二、发热门诊的医院感染管理 1、布局合理，有流动水洗手设施。 2、每日定时开窗通风，每次20 —30 分钟。 3、上班时衣帽整洁，操作时戴口罩;必要时穿隔离衣、戴手套、穿高筒套鞋或鞋套。 4、各种物体表面、地面每日用含有效氯500mg/L 消毒剂擦拭消毒。 5、使用后的体温表、血压计、听诊器用含500mg/L 含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒作用30min 。
6、病人的粪便加2 倍量10%-20%漂白粉乳液;呕吐物加1/5 量干漂白粉，搅匀后加盖作用2h，再倒入厕所。 7、每次诊疗操作后应用肥皂或皂液和流动水洗手。 8、所产生的医疗废弃物格按《医疗废物管理条例》进行管理。 三、治疗室的医院感染管理 1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品过期重新灭菌。设有流动水洗手设施。 2、一次性使用无菌用品应去除外包装，存放在防尘良好的容器。 3、医、护人员工作时衣帽整洁，格执行无菌技术操作规程; 接触病人前后、每项操作前后应洗手。 4、抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2h 不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24h 不得使用，提倡采用小包装。 5、碘伏、酒精应密闭存放，每星期更换2 次，容器每高压灭菌2 次。 6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。 7、每日开窗通风，保持室清洁卫生;每日用清洁抹布湿擦治疗室台面、柜子，地面湿式擦拭。 四、病房的医院感染管理 1、遵守医院感染管理的规章制度。 2、在医院感染兼职人员的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
口腔门诊部各项规章制度 1、医院感染管理规章制度 2、科室医院感染规章制度 3、口腔科门诊消毒隔离制度 4、各类口腔诊疗器械、敷料的消毒灭菌制度 各类口腔修复、正畸模型等物品的消毒制度 5、口腔科诊疗环境、牙科综合治疗台及其配套设施的 消毒制度 6、各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌效果的监测 制度 7、口腔器械消毒、个人防护等知识培训制度
医院感染管理规章制度 1、科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼积监控医师、护士组成，并在科主任领导下开展工作。 2、遵守医院感染管理制度：在医院感染管理科的领导下进行预防医院感染的各项监测，对监测发现的各种感染因素及时采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。 3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科并积极协助调查。 4、定期检查本科室抗感染药物使用情况，做到合理使用抗感染药。
5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 6、认真执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、医务人员掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 8、做好卫生员、陪人、探视者、配膳员的卫生管理。 科室医院感染规章制度 1、在院领导及院内感染管理部门的领导下，积极配合开展医院感染监测、消毒隔离等工作，定期分析与考评，层层负责，及时寻找原因，采取有力措施加强控制。 2、无菌操作时，严格遵守无菌技术操作规则。
3、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。 4、在进行口腔诊疗操作时，医务人员应当戴口罩、帽子、手套，必要时戴防目镜，每处理完一个病人更换一付手套并洗手或者手消毒。 5、传染病患预诊离开后，一切用物立即更换并严格进行终末消毒。 6、各诊室内应有流动水洗手及消毒液泡手设备，开诊前后用消毒液擦拭诊室内物品表面及拖洗地面。 7、诊室、治疗室、消毒室每日照射消毒二次，“84”消毒液按规定更换，监测并登记。 8、口腔诊疗过程中产生的医疗废物及使用后的一次性医疗器械，应当按照医疗废物管理的法规、规章的规定进行处理。
医院感染管理职责和工作制度 一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施; 负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感
染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医
医院感染管理制度 1.医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。 2.医院职工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。 30 6 并严 7.凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械在购进前必须经院感办对其生产厂家进行“三证”审核，对其产品质量进行监测，合格后方可由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，院感办将继续进行监督。 手术室院内感染管理制度
1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则。 2、严格划分无菌区和有菌区。 3、感染手术与非感染手术，严格分别安排在相应的手术间，手术后及时进行清洁消毒，遇有特殊菌种性病、大三阳、绿脓杆菌、破伤风、气性坏疸等)需经严格消毒后，方可再次使用，一次用品、敷料送焚烧炉焚烧。 理。 9、做好各类物品的终末消毒处理。 放射科院内感染管理制度 1、凡做CT、胃肠造影患者，如需口服造影剂，一律使用一次性口杯。
2、静注造影的注射器和针头，用含氯消毒液浸泡冲洗后送供应室交换。 3、传染病人备专用大单，用后清洁消毒，工作人员操作后进行手的消毒。 4、肛管一人一管一用，用后清洁消毒，送焚烧炉焚烧。 5、室内每日紫外线空气消毒一次并登记。 分工包干，争取做到消灭苍蝇、老鼠、蟑螂和其他害虫及滋生条件。 6、餐具实行“四过关”原则，一洗、二刷、三冲、消毒四过关。 7、注意个人卫生，做到“四勤”：勤洗手、勤剪指甲、勤洗澡、勤理发。
医院感染管理制度及工作职责
医院感染管理委员会工作制度 1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制 医院感染的规章制度、并监督实施。 2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施， 根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。 3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 4、建立会议制度。每年度召开会议二次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根源， 及时制定控制措施，组织落实。 5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。 6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和 新建，提出建设性意见。 7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。 医院感染管理办公室工作制度 在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。 1.制定医院感染管理计划，并组织实施。 2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。 3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染管理委员会。 4.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感 染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。 5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标 项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。 6.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上 报医院感染管理委员会。 7.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规
一次性使用医疗器械、器具的管理 消毒药械的管理 医务人员手卫生制度 标准预防原则 医务人员发生职业暴露后的处理措施 口腔科的医院感染管理制度 口腔器械处理操作流程 口腔诊所牙科手机清洗、保养方法（后附） 口腔诊所牙科手机手工清洗清洗、保养流程（后附）医疗废物的分类收集、交接制度
一次性使用医疗器械、器具的管理 1、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购。 2、购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》（生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托授权书原件）。验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件，并加盖持有商的印章。 3、进行质量验收，并记录购买时间。 4、用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品，不得使用。 5、一次性使用无菌医疗用品，应存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面》20cm,距墙壁》5cm 6、应有植入物、高值耗材管理制度，购入时索取相关证件，有购入、使用记录，粘贴条形码，并可追溯。 7 、使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。 消毒药械的管理 1、医疗机构统一采购消毒剂。 2、购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件。 3、进行质量验收，并记录购买时间。 4、严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、配制方法、注意事项正确使用。
医务人员手卫生制度 1、医务人员应认真执行《医务人员手卫生规范》。 2、定期培训，使医务人员熟悉掌握手卫生知识及正确洗手方法。 3、配有方便医务人员洗手的手卫生设施、干手设施，使用皂液或肥皂，皂盒应有良好的滤水功能。 4、医务人员当手部有污染时，应洗手。当不便洗手或没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 5、直接接触每个顾客前后；接触患者粘膜、伤口、血液、体液前后； 摘手套后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；处理药物或配餐前。 6 、医务人员应掌握正确洗手方法： 1）在流动水下，使双手充分淋湿。 2）取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。 3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：内（见图A.1 ）、外（图A.2 ）、夹（图A.3）、弓（图 A.4）、大（图A.5 ）、立（图A.6 ）、腕。 图丄1学心相对拯搓g V 2手指交匹岸心对手背極搓图儿3手指交叉，當心相对揉搓 图几A弯曲手焉关节在激心揉搓5稱指在章中揉搓图九&扭尖在家心中拯援
感染科医院感染管理制度 感染科医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员： 院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：张雪雷主治医师，监控护士：黄丽护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。 感染科医院感染管理培训制度 全体医护人员应接受医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训： 1、科主任、护士长接受医院感染相关知识培训不少于9学时，每年至少接受一次省级以上专业知识培训。 2、监控人员每人每年接受1次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。 3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时。 4、工勤人员每年不少于3学时。 5、新上岗人员、进修生、实习生必须进行岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。
口腔医院规章制度 医院感染管理规章制度 1、科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼积监控医师、护士组成，并在科主任领导下开展工作。 2、遵守医院感染管理制度：在医院感染管理科的领导下进行预防医院感染的各项监测，对监测发现的各种感染因素及时采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。 3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科并积极协助调查。 4、定期检查本科室抗感染药物使用情况，做到合理使用抗感染药。 5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 6、认真执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、医务人员掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 8、做好卫生员、陪人、探视者、配膳员的卫生管理。 科室医院感染规章制度 1、在院领导及院内感染管理部门的领导下，积极配合开展医院感染监测、消毒隔离等工作，定期分析与考评，层层负责，及时寻找原因，采取有力措施加强控制。 2、无菌操作时，严格遵守无菌技术操作规则。 3、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。
4、在进行口腔诊疗操作时，医务人员应当戴口罩、帽子、手套，必要时戴防目镜，每处理完一个病人更换一付手套并洗手或者手消毒。 5、传染病患预诊离开后，一切用物立即更换并严格进行终末消毒。 6、各诊室内应有流动水洗手及消毒液泡手设备，开诊前后用消 毒液擦拭诊室内物品表面及拖洗地面。 7、诊室、治疗室、消毒室每日照射消毒二次，“84”消毒液按 规定更换，监测并登记。 8、口腔诊疗过程中产生的医疗废物及使用后的一次性医疗器械，应当按照医疗废物管理的法规、规章的规定进行处理。 口腔科门诊消毒隔离制度 1、科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职 监控医师、护士组成，并在科室主任领导下工展工作。 2、遵守医院感染管理制度，在医院感染管理科的指导下进行预 防医院感染的各项监测，对监测发现的各种感染因素及时采取措施，降低本科室医院感染发生率，发现有医院感染流行趋势时，及进报 告医院感染管理科，并积极协助调查。有医院感染反馈，改进及处 理登记本。 3、门诊布局合理，分区无逆流与交叉，各牙椅之间用适宜的隔 帘分隔(高1.6米左右)，并有配套的流动水洗手设施、快速干手设 备及手消毒液。有独立的器械消洗、消毒、灭菌室。各诊室加强自 然通风，治疗前后用消毒液擦拭工作台面、座椅及地面。每日工作 前后用紫外线或臭氧进行空气消毒30min-60min分钟;每周对工作环 境进行一次彻底的清洁、消毒处理。 4、口腔科医务人员必须掌握疾病标准预防和医院感染预防与控 制方面的知识，加强工作人员及清洁器械工人的岗位培训，提高自 身防护意识。严格执行无菌操作技术规程，医务人员进行口腔诊疗 操作时必须戴口罩、帽子及手术隔离衣(小围兜)、防护屏、护目镜，
口腔科门诊各项规章制度 1、医院感染管理规章制度 2、科室医院感染规章制度 3、口腔科门诊消毒隔离制度 4、各类口腔诊疗器械、敷料的消毒灭菌制度 各类口腔修复、正畸模型等物品的消毒制度 5、口腔科诊疗环境、牙科综合治疗台及其配套设施的 消毒制度 6、各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌效果的监测 制度 7、口腔器械消毒、个人防护等知识培训制度
医院感染管理规章制度 1、科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼积监控医师、护士组成，并在科主任领导下开展工作。 2、遵守医院感染管理制度：在医院感染管理科的领导下进行预防医院感染的各项监测，对监测发现的各种感染因素及时采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。 3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科并积极协助调查。 4、定期检查本科室抗感染药物使用情况，做到合理使用抗感染药。 5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 6、认真执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、医务人员掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 8、做好卫生员、陪人、探视者、配膳员的卫生管
理。 科室医院感染规章制度 1、在院领导及院内感染管理部门的领导下，积极配合开展医院感染监测、消毒隔离等工作，定期分析与考评，层层负责，及时寻找原因，采取有力措施加强控制。 2、无菌操作时，严格遵守无菌技术操作规则。 3、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。 4、在进行口腔诊疗操作时，医务人员应当戴口罩、帽子、手套，必要时戴防目镜，每处理完一个病人更换一付手套并洗手或者手消毒。 5、传染病患预诊离开后，一切用物立即更换并严格进行终末消毒。 6、各诊室内应有流动水洗手及消毒液泡手设备，开诊前后用消毒液擦拭诊室内物品表面及拖洗地面。 7、诊室、治疗室、消毒室每日照射消毒二次，“84”消毒液按规定更换，监测并登记。 8、口腔诊疗过程中产生的医疗废物及使用后的一
医院感染管理制度 1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施办法》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。 2.定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3.住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。 4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 5.将对医务人员的消毒、隔离技术操作与医院感染管理指标的完成情况定期考核，纳入科室定期医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
医院感染管理应知应会 一、医院感染管理制度 标准预防原则 （一）概念：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜和防护面罩，以及安全注射。也包括 穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包含汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染因子的原则。 （二）基本特点： 1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。 2、强调双向保护。 3、根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施。如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。 （三）不同传播途径疾病的隔离与预防 1、接触隔离：接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防 的基础上，还应采取接触传播的隔离与预防。 2、空气隔离：接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采取空气传 播的隔离与预防。 3、飞沫隔离：接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊 髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采取飞沫传播的隔离与预防。 医院消毒隔离制度 1、医护人员工作期间应穿戴整洁的工作服，离开岗位时应脱掉，每周更换清洗一次，污染严重或接 触传染病后应及时更换。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、卫生间、会议室等。 2、工作人员在技术操作中要严格执行各项无菌操作规程。 3、医护人员应执行“医务人员手卫生管理制度”。 4、卫生员使用的清洁工具与其他场所的工具，应严格分开。 5、各科室工作人员每天工作结束后，对室内环境及桌椅、门把手、诊查桌、工作台等用清 洁抹布擦拭或消毒剂擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要随时消毒。 6、病房内要保持卫生整洁，空气新鲜，医院各科不得有蟑螂、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动物。 7、严格执行医院污水排放标准的规定，化验室污水、传染病患者排泄物，必须经消毒处理后方可排放，医院要有污水净化措施，进行污水无害化处理。 8、非洁净区域（如治疗室、抢救室、换药室等）每天2次空气消毒，时间为30-60分钟，有记录，根据环境卫生学监测制度要求做细菌培养。 9、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整的皮肤和黏膜的器械和用品必须消毒。 10、传染病患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、呕吐物、引流物必须经消毒处理后倒入下水道。 11、严格区分生活垃圾和医疗废物，生活垃圾装黑色袋，医疗废物装黄色袋，分类存放，按规定进行无害化处理。 12、凡手术、分娩、内镜等诊疗前应进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等筛查，结果阳性者严格执行消毒隔离。 医院感染病例监测报告制度